По современным представлениям, генитальный эндометриоз — дисгормональное, иммунозависимое, генетически детерминированное заболевание, характеризующееся эктопией эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием [1, 2]. Поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста, но описано и в постменопаузе. Ряд авторов полагают, что частота эндометриоза в популяции составляет до 10%, в группе пациенток с бесплодием и тазовой болью — 50—60% [2].

Доминирующими жалобами у пациенток с активным клиническим течением эндометриоза являются тазовые боли [1—7]. У ряда женщин выраженность болевого синдрома заставляет отказаться от половой жизни. При этом некоторые авторы полагают, что хирургическое лечение эндометриоза значительно облегчает течение болевого синдрома [5]. Улучшение репродуктивной функции как после операции, так и при сопровождающей операцию антигормональной терапии спорно [1, 3—5]. Точка зрения о необходимости послеоперационной терапии эндометриоза как опухолевидного заболевания прочно укоренилась в литературе, однако объективных подтверждений этому нет, а доказательного улучшения репродуктивной функции не прослеживается. Более того, считается, что любое консервативное лечение эндометриоза недоказательно, а работы, объективно оценивающие антигормональное лечение, отсутствуют [1, 3, 5]. Исчезновение или облегчение тазовой боли, улучшение качества жизни (КЖ) пациенток, предотвращение или отсрочка рецидива традиционно считаются целевыми показателями терапии эндометриоза [1—4, 7].

Агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-фактора (ЛГ-РГ) вызывают медикаментозную псевдоменопаузу путем десенситизации гипоталамо-гипофизарных рецепторов рилизинг-гормонов, вызывая, таким образом, снижение секреции гонадотропина, подавление овуляции и снижение уровня эстрогенов в сыворотке крови [1, 3, 4] и, следовательно, облегчение симптомов эндометриоза, в том числе тазовой боли. По современным представлениям, адъювантная терапия генитального эндометриоза должна длиться как минимум в течение 3 мес [1, 4].

Цель исследования — изучение половой функции пациенток с верифицированным генитальным эндометриозом до и после операции с целью оценки эффективности применения агониста ЛГ-РГ диферилина для лечения тазовых болей.

В исследование включены 42 пациентки, оперированные лапароскопическим доступом с верифицированным диагнозом «наружный генитальный эндометриоз, стойкий болевой синдром». Все женщины жаловались на нарушение половой функции, диспареунию. Пациентки разделены на две группы: в 1-ю включены 23 пациентки, которым лечение после операции не назначалось, во 2-ю — 19 больных эндометриозом, которым был назначен диферелин («Ипсен Фарма Биотек», Франция) в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней курсом 3 мес. Оценку половой функции проводили по специальному опроснику, оценка боли — по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Через 6 мес после операции выполнен опрос для оценки КЖ в исследуемой группе пациенток. Опрос проводили по модифицированной методике SF-36 (табл. 1).

Из исследования были исключены пациентки с бесплодием и поражением кишечника. Кроме того, исключали пациенток с «интерстициальным циститом» и верифицированным воспалением органов малого таза. Пациентки не использовали ранее агонисты ЛГ-РГ, даназол, прогестагены и прогестины. Оценивали только боль при глубоком проникновении. Пациенток с жалобами на поверхностные боли из исследования исключали. Тяжесть эндометриоза оценивали согласно классификации Американского общества фертильности (rAFs). Группы пациенток не различались по стадиям заболевания, возрасту, числу беременностей и длительности заболевания. Средний возраст пациенток составил 34,7±4,3 года. Лечение начинали сразу после операции. Оценку эффективности проводили через 6 мес от момента операции и начала лечения.

Хирургическую лапароскопию выполняли по традиционной методике. Принцип операции заключался в максимально возможном иссечении эндометриоидных очагов и эндометриоидных инфильтратов.

Статистический анализ данных проводили с использованием теста Манна—Уитни.

Гистологическое подтверждение эндометриоза получено у всех пациенток. У 82% имелась rASF стадия III—IV, а у остальных — I—II стадия. Оценка по ВАШ болей при половой жизни до операции у пациенток обеих групп составила 8,6±1,1. Все женщины сразу после операции сообщили о значительном улучшении половой функции. В группе получавших терапию агонистами ЛГ-РГ через 6 мес оценка по ВАШ составила в среднем 2,3±1,2, а в группе пациенток, не получавших лечение, — 4,3±2,1 балла (p>0,05). Субъективно пациентки обеих групп отмечали значительное улучшение КЖ, в том числе качество половой функции. Отметим также, что среди получавших лечение агонистами ЛГ-РГ 4 пациентки указали на полное исчезновение тазовых болей, в том числе при половой жизни. Во второй группе таких было 3. Обследованные пациентки обеих групп сообщили об улучшении таких сложно оцениваемых параметров, как улучшение вариабельности половой жизни, релаксации во время секса, увеличении числа половых актов, лучшего достижения оргазмов, увеличении длительности полового акта. С учетом отсутствия достоверных различий между группами по ВАШ было решено провести комбинированную оценку КЖ по специальному опроснику. Оценку КЖ провели через 6 мес у всех обследованных пациенток. Средние оценки КЖ у пациенток, оперированных по поводу эндометриоза и не получавших лечение агонистами ЛГ-РГ, составили 86,67 балла, в группе пациенток, получавших лечение агонистами ЛГ-РГ, — 88,22 балла (p>0,05). Следовательно, достоверных различий по оценке КЖ и половой активности с помощью ВАШ и специальных таблиц КЖ получить не удалось. Однако при индивидуальном анализе пациентки, получающие терапию диферелином, демонстрируют тенденцию к более высокому КЖ и половой функции, чем не получающие этот препарат (табл. 2).

По мнению ряда ученых, оценка боли, половой функции и КЖ у пациенток с эндометриозом носит всегда крайне субъективный характер [5].

В настоящем исследовании, несмотря на попытку дать объективную и доказательную оценку половой функции пациенток, оперированных по поводу наружного генитального эндометриоза лапароскопическим доступом, в зависимости от назначения терапии диферелином убедительных, статистически достоверных данных, свидетельствующих в пользу дополнительного послеоперационного лечения, получить не удалось. Предварительный анализ полученных данных свидетельствовал в пользу назначения агонистов ЛГ-РГ в качестве послеоперационного антигормонального лечения. Однако достоверные различия между группами отсутствовали. Другими авторами [2, 4, 5] ранее также показаны недостоверные различия в таких группах при оценке репродуктивной функции. Настоящее исследование четко продемонстрировало, что полное иссечение всех эндометриоидных очагов значительно улучшает качество половой функции. Недостоверные различия при оценке КЖ, возможно, обусловлены симптомами выпадения гормональной функции, сопровождающими лечение агонистами ЛГ-РГ. Самые известные на данный момент эксперты по проблеме эндометриоза Ph. Koninckx и A. Ussia [5], обсуждая проблему сложности оценок лекарственного лечения этого заболевания, указывают, что можно получить высокие показатели КЖ, даже назначая плацебо. M. Morelli и соавт. [7] утверждают, что назначение агонистов ЛГ-РГ позволяет получить достоверное уменьшение боли у пациенток с аденомиозом, но не эндометриозом. Это дает возможность считать назначение этих препаратов дифференциально-диагностическим критерием между этими заболеваниями и планировать дальнейшее лечение. Авторы также не получили доказательного снижения боли у пациенток с эндометриозом, хотя абсолютные цифры были весьма обнадеживающими. Можно предположить, что более комфортный режим введения препарата (один раз в 3 мес), оценка отдаленных результатов через более длительные промежутки времени позволят получить более достоверные и четко измеряемые показатели.

Послеоперационное лечение агонистами ЛГ-РГ активно рекламируется как перспективный метод адъювантного лечения пациенток с наружным генитальным эндометриозом, сопровождающимся стойким болевым тазовым синдромом и диспареунией. Однако доказательные данные не свидетельствуют о решающих преимуществах назначения агонистов у пациенток с эндометриозом. Требуется оценка пролонгированных режимов и доз введения препаратов, более комфортных для пациенток. Для объективной оценки эффекта лечения диферелином необходимо проведение исследований уровня КЖ, доли рецидивов и повторных операций через несколько лет после окончания лечения.