Критерии оценки качества оперативного доступа, сформулированные в классической монографии А.Ю. Созон-Ярошевича [1], дали возможность объективно оценивать и совершенствовать оперативные доступы во всех разделах оперативной хирургии и во многом определили ее развитие. Широкое внедрение в хирургическую практику миниинвазивных эндоскопических и эндоскопически-ассистированных методов оперирования дало новый импульс развитию науки о доступах, поскольку возникла необходимость в объективной оценке доступов, применяемых в этом новом направлении в хирургии, для чего потребовалось пересмотреть классические и разработать новые критерии.

В настоящей работе мы поставили цель обосновать оптимальные оперативные доступы для миниинвазивных хирургических вмешательств при ограниченных формах туберкулеза легких (ОФТЛ) и спонтанном пневмотораксе (СП), поскольку ограниченные резекции легких являются наиболее распространенным видом операций при данной патологии. Кроме того, именно эти заболевания явились объектом миниинвазивной резекционной хирургии с момента ее появления в клиниках легочной хирургии Уральского НИИ фтизиопульмонологии и Областного пульмонологического центра.

В данной работе мы рассматриваем два варианта миниинвазивных операций: видеоторакоскопические операции, при которых совмещенный с видеокамерой торакоскоп и инструменты вводят в плевральную полость через специальные торакопорты, и видеосопровождаемые операции, которые включают торакоскопию и манипуляции, выполняемые через мини-доступ (ВАТХ). При СП мы выполняли резекцию буллезного участка легкого и создавали условия для ограниченного плевродеза путем «марочного» иссечения париетальной плевры либо диатермокоагуляции ее на протяжении первого — третьего межреберий. При ОФТЛ видеоторакоскопические резекции выполняли при размерах образования не более 3 см, субплевральном расположении, в отсутствие очагов перифокального обсеменения. При размерах процесса более 3 см, наличии очагов обсеменения, локализованных в пределах сегмента, прибегали к видеоассистированной резекции.

Для объективной оценки качества хирургического доступа мы пользовались критериями, изложенными в классической работе А.Ю. Созон-Ярошевича [1] и относящимися к традиционным оперативным доступам (ось операционного действия, глубина раны, угол операционного действия — УОД, угол наклонения оси операционного действия, зона доступности) в той мере, насколько они применимы к миниинвазивным доступам. Кроме того, мы применяли предложенные позднее критерии оценки миниинвазивных доступов: эндохирургический угол операционного действия (ЭХУОД) [2] и рабочая пирамида [3].

С целью выбора наиболее удобных мест установки торакопортов и создания оптимальных условий для манипуляций в грудной полости нами выполнено топографоанатомическое исследование на 30 нефиксированных трупах. Для выбора оптимальных параметров торакопорты формировали в разных точках в промежутке между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины по краям вышеозначенных мышц по передней и задней подмышечным линиям. Каждая расстановка включала 3 точки в четвертом—седьмом межреберьях по задней подмышечной линии и третьем— шестом межреберьях по передней подмышечной линии. Замеряли ЭХУОД для каждого из манипуляторов, УОД для 2 соседних манипуляторов, длину манипулятора в плевральной полости (глубину раны), угол наклонения оси операционного действия, размеры основания рабочей пирамиды. Поскольку объекты хирургического вмешательства при рассматриваемой патологии располагаются, как правило, в верхних отделах плевральной полости (купол, верхняя доля), то и замеры производили применительно к этим отделам. Замеры углов выполняли при помощи транспортира в 2 плоскостях: в плоскости межреберья (крайние отклонения) и в плоскости, перпендикулярной плоскости межреберья. Нормостеническому конституциональному типу соответствовал 21 труп, астеническому — 7, гиперстеническому — 2.

В результате топографоанатомического исследования оптимальной признана следующая расстановка торакопортов: третье и пятое межреберья по передней подмышечной линии и шестое межреберье по задней подмышечной линии. При этом средние размеры треугольника, являющегося основанием рабочей пирамиды, оказались равными 7,96×10 и 16×7,04 см. Углы граней рабочих пирамид, которые соответствуют понятию УОД, были следующими: 21—33° (купол плевральной полости) и 27—40° (мобилизованная верхняя доля легкого. ЭХУОД, которые характеризуют объем движений каждого манипулятора в выбранной точке хирургического вмешательства, были равны соответственно 27—35° и 70—73°. Значения основных параметров рабочей пирамиды, УОД и ЭХУОД для манипуляций на париетальной плевре на уровне первого—третьего межреберий оказались в интервале значений углов для купола плевральной полости и верхней доли. Что касается зоны доступности, то в нее входили все объекты, подлежащие хирургическим манипуляциям. Данные параметры оперативных доступов в обоих вариантах (видеоторакоскопия — ВТС, и видео-ассистированные торакально-хирургические вмешательства — ВАТХ) позволили обеспечить оптимальные условия для требуемых хирургических манипуляций. Рабочие пирамиды при данном расположении торакопортов располагались удобно по отношению к основным объектам операции: купол плевральной полости (пневмолиз, гемостаз), париетальная плевра на уровне первого—третьего межреберий (пневмолиз, коагуляционный плевродез) и верхняя доля легкого (атипичная резекция) (см. рисунок).

Классические критерии оценки качества оперативных доступов по А.Ю. Созон-Ярошевичу лишь в известной степени применимы к миниинвазивной хирургии, основанной на видеоэндоскопии. Нам это представляется следующим образом.

Ось операционного действия. В традиционной (открытой) хирургии — это линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее удаленной точкой операционной раны или наиболее важным объектом вмешательства. С применением видеокамеры и торакоскопа следует говорить об «оси торакоскопа».

Глубина раны — расстояние от поверхности кожной раны до объекта оперативного вмешательства. Оптика позволяет максимально приблизить и увеличить изображение объекта операции, что в традиционной хирургии невозможно. Следовательно, в эндоскопической хирургии отрицательное значение этого фактора практически нивелируется.

Угол операционного действия. Угол, который образуется между двумя манипуляторами в точке хирургического вмешательства.

Угол наклонения оси (осей) операционного действия. Угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной раны. Значение его в том, что им определяется угол зрения, под которым хирург вынужден рассматривать объект операции. Наилучшие условия создаются в случае, если угол равен 90°. При уменьшении этого угла менее 25° оперировать практически невозможно. С применением «торцевой», «боковой», «гибкой» оптики значимость этого критерия для процесса выполнения операции стремится к минимуму.

Зона доступности. Понятие появляется в случае, если кожный разрез и раневая апертура оказываются меньше площади дна раны. При миниинвазивных операциях в плевральной полости зона доступности будет представлять собой колбу с широким основанием (см. рисунок), вне зависимости от того, видеоторакоскопическое или видеоассистированное вмешательство выполняется.

С помощью миниинвазиных технологий, основанных на видеоторакоскопии, уже в течение многих лет выполняются всевозможные вмешательства — от диагностических до обширных резекционных [4—6]. Оперативные доступы при этом хирурги выбирали исходя из задач и опыта клиник, имевшегося в наличии инструментария и пр.

Принципиальная особенность миниинвазивных видеоэндоскопических доступов состоит в возможности введения манипуляторов (инструментов) в нескольких точках, создавая таким образом рабочую пирамиду — условный многогранник, основание которого — треугольник (многоугольник), образован точками введения торакопортов, а остальные грани — треугольники, имеют общую вершину — цель хирургического вмешательства [3]. Кроме того, манипулирование несколькими инструментами, расположенными в «пирамиде», применение оптики с «косым» углом зрения значительно расширило зону доступности и создало принципиально новые возможности миниинвазивной хирургии в целом. Этим объясняется сложность адаптации классических критериев А.Ю. Созон-Ярошевича к данному направлению в хирургии. Отсюда вполне понятно появление новых критериев оценки качества эндоскопических и эндоскопически-ассистированных доступов. Приведем лишь некоторые из них: оптическая ось эндоскопа, ось операционного действия инструмента [7]; эндохирургический угол операционного действия [2]; оси инструментов, угол между осями инструментов, угол наклона оси инструмента к плоскости операции [8]; угол хирургического подхода [5]; инструментальный вектор, инструментальная плоскость [9]; свобода маневра в ране — возможность перемещения инструментов в операционной полости и вне ее [7, 10].

Многие из перечисленных критериев в сущности дублируют друг друга. Между тем назрела необходимость перехода от эмпиризма к объективной оценке оперативных доступов, применяемых в миниинвазивной торакальной хирургии. Тому есть две причины: создать оптимальные условия для оперирования, чтобы полноценно и безопасно выполнить задачи вмешательства, а также способствовать распространению и внедрению в практику хирургических методик, прошедших надлежащую топографо-анатомическую и клиническую проработку.

Применявшиеся в нашей клинике миниинвазивные операции, основанные на видеоторакоскопии, — в большинстве случаев видеоассистированные резекции с использованием сшивающих аппаратов УО-40 и УО-60, вводимых в плевральную полость через минидоступ [6]. Последнее обстоятельство диктовалось наличием соответствующего инструментария, а расстановка торакопортов, формирование минидоступа осуществлялось эмпирическим путем. Последующая хирургическая практика, тем не менее, доказала жизнеспособность этих операций, и с 1998 по 2008 г. выполнено 287 операций при СП и 171 — при ОФТЛ (первая серия наблюдений). По завершении топографоанатомических исследований и оптимизации параметров хирургических доступов при ОФТЛ выполнено 62 операции, из них ВАТХ — 26 (41,9%), ВТС — 36 (58,1%). При СП проведено соответственно 59 операций: 50 (84,7%) и 9 (15,3%) — вторая серия наблюдений. Отсутствие конверсий в стандартную торакотомию во второй серии операций по сравнению с 8,9% конверсий в первой серии свидетельствует об оптимальном выборе хирургических доступов.

Миниинвазивные хирургические вмешательства, безусловно, весьма перспективны в лечении ОФТЛ и СП. Однако для эффективного и безопасного выполнения таких операций требуется точное соблюдение целого ряда правил и принципов, принятых в миниинвазивной хирургии. Данная работа явилась попыткой выбора оптимальных хирургических доступов и оценки их качества с помощью объективных критериев.