Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в настоящее время — наиболее распространенное терапевтическое вмешательство при проведении эндоскопической ретроградной холангиопанкре­атографии (ЭРХПГ). Наиболее частым показанием к выполнению данного вмешательства служат конкременты желчевыводящих путей.

Одним из серьезных осложнений ЭПСТ является ретродуоденальная перфорация, степень тяжести которой может колебаться от легкой, ликвидируемой только консервативными методами, до тяжелой, при которой необходима срочная операция. Факторов риска, ведущих к возникновению перфорации во время ЭПСТ, несколько, но на примере представленного далее клинического случая мы бы хотели рассмотреть электрохирургический фактор, называемый «zipper»-эффектом, или эффектом «молнии».

Больная А., 25 лет, поступила в больницу 06.12.12 с жалобами на ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье с 03.12.12, которые со временем приобрели опоясывающий характер.

В хирургическом отделении стационара больная обследована.

Общий анализ крови: Hb 135,5 г/л, RBC 4,60·10¹²/л, WBC 7,37·10⁹/л, LYM 14,80%, MON 8,80%, NEU 75%, EOS 0,90%, BAS 0,50%, СОЭ 7 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 77 г/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевина 2,8 ммоль/л, общий билирубин 28,9 мкмоль/л, прямой билирубин 20,0 мкмоль/л, АсАТ 242 ед/л, АлАТ 172 ед/л, щелочная фосфатаза 135 ед/л, α-амилаза 66 ед/л, глюкоза 6,7 ммоль/л.

Биохимический анализ мочи: α-амилаза (U-амилаза) 237 ед/л.

УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь увеличен. Деформация за счет перегибов в шейке. Стенки неравномерно умеренно утолщены, максимально до 3,2 мм, уплотнены. В просвете желчного пузыря определяются множественные мелкие подвижные конкременты от 2,0 до 4,0 мм. Пузырный проток расширен, в просвете определяется конкремент 3,0 мм. Гепатикохоледох диаметром до 12,2 мм. Просвет холедоха анэхогенный, в дистальном отделе определяется гиперэхогенное включение в просвете размером до 3,6 мм с мягкой акустической тенью. Размеры поджелудочной железы не увеличены, контуры нечеткие, ровные, эхогенность повышена. Главный панкреатический проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка эхографически не изменена. В проекции сальника свободной жидкости не обнаружено. Эхопризнаков свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве на момент исследования не выявлено.

От 07.12.12: болевой синдром купирован консервативно. Учитывая клинико-инструментальные данные, планируется выполнить ЭРХПГ с ЭПСТ.

От 10.12.12 : биохимический анализ крови: общий белок 67 г/л, общий билирубин 20,0 мкмоль/л, прямой билирубин 9,9 мкмоль/л, АсАТ 52 ед/л, АлАТ 258 ед/л, щелочная фосфатаза 138 ед/л, α-амилаза 55 ед/л, глюкоза 4,3 ммоль/л.

От 10.12.12: при дуоденоскопии большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДПК) небольших размеров, диаметром до 0,45 см, плоскохолмовидной формы, устье не визуализируется.

В устье БСДПК определяются мелкие аденоматозные разрастания. При ЭРПХГ получено изображение дистального отдела неизмененного протока поджелудочной железы. Выполнена канюляция общего желчного протока, при холангиографии последний диаметром до 12 мм с негомогенным контрастированием терминального отдела. В направлении 12 ч условного циферблата в режиме Blend 2 (Cut 35 Вт, Coag 40 Вт; электрохирургический генератор Olympus UES-30) папиллотомом KD-321Q-0730 («носик» 7 мм, монофиламентная режущая струна 30 мм, Olympus) при достаточно сильном натяжении выполнены 2 попытки папиллосфинктеротомии, однако рассечение не начиналось.

При очередной подаче тока после предварительного увеличения мощности резания (Cut) на 10 Вт мы получили неконтролируемый молниеносный разрез, так называемый «zipper»-эффект, с рассечением интрамурального отдела общего желчного протока до 18—20 мм (рис.1).

Заключение: признаки билиарной гипертензии (холедохоэктазия?). Микрохоледохолитиаз (билиарный сладж). Признаки аденомы БСДПК.

Больной назначены инфузионная спазмолитическая, ферментостатическая и профилактическая антибактериальная терапии.

От 12.12.12 общий анализ крови: Hb 147,2 г/л, RBC 4,87·10¹²/л, WBC 5,66·10⁹/л, LYM 18,70%, MON 9,70%, NEU 67,60%, EOS 3,60%, BAS 0,40%.

От 12.12.12 биохимический анализ крови: общий белок 66 г/л, общий билирубин 22,2 мкмоль/л, прямой билирубин 9,3 мкмоль/л, АсАТ 19 ед/л, АлАТ 123 ед/л, α-амилаза 108 ед/л.

Заключение УЗИ органов брюшной полости от 12.12.12: эхографические признаки: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Диффузные изменения поджелудочной железы (отек).

Лапароскопическая холецистэктомия от 17.12.12. Из протокола операции: выпота в брюшной полости нет. Визуализируются пузырьки газа под париетальной брюшиной в области нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Забрюшинной гематомы, зеленоватого окрашивания париетальной брюшины по правому боковому каналу, очагов стеатонекроза, характерных для значимых дефектов задней стенки ДПК, не выяв­лено.

Пузырьки воздуха под париетальной брюшиной в области ДПК подтверждали ретродуоденальную микроперфорацию в результате ЭПСТ. Однако положительная динамика клинических, лабораторных и инструментальных показателей позволила избежать хирургического вмешательства по поводу данного осложнения и ограничиться консервативной терапией.

Больная выписана под амбулаторное наблюдение 24.12.12.

Попытки выполнить ЭПСТ путем простого натяжения папиллотома при малых мощностях тока неэффективны, так как со струной будет соприкасаться слишком большая масса тканей, ток будет рассеиваться и его сила окажется недостаточной для рассечения тканей. Упорная подача тока, увеличение его мощности и дальнейшее натяжение папиллотома приведут к выполнению неконтролируемого, быстрого, неадекватного рассечения («zipper»-эффект), которое ассоциируется с высоким риском кровотечения и перфорации [1].

Молниеносное резание («zipper»-эффект) может также произойти в случае, если протяженность контакта режущей струны с тканью резко уменьшается (например, если ткань сократилась). Высокое давление струны на ткани при малых экспозициях тока ведут к коагуляции ткани без рассечения, а упорная коагуляция обусловливает резкое уменьшение объема ткани, соприкасающейся с режущей струной, и возникновение данного осложнения.

Возникновение «zipper»-эффекта чаще происходит при использовании папиллотома с длинной монофиламентной режущей струной (30 мм и больше), при папиллотомиях аденоматозных сосочков.

Чтобы избежать описанного осложнения при ЭПСТ, рекомендуем в отсутствии эффекта рассечения в течение первых 2 с после начала применения тока уменьшить длину режущей струны, контактирующей с тканью сосочка.