Одной из проблем в хирургии артериальных аневризм (АА) головного мозга является неполное их выключение из кровотока, случайное клипирование вместе с шейкой аневризмы перфорирующих ветвей или стенозирование несущей аневризму артерии клипсой [1, 2]. При выявлении осложнений клипирования аневризмы (ОКА) во время операции необходимо перекладывание клипсы на шейке АА во избежание повторного разрыва АА и ишемических осложнений. Проблема ОКА решается с помощью методов, расширяющих возможности интраоперационной визуализации сосудов артериального круга большого мозга и аневризмы, в частности, метода видеоэндоскопической ассистенции (ВЭСА). В хирургии АА головного мозга ВЭСА чаще используют при локализации АА, недоступных для прямой визуализации через операционный микроскоп, при расположении АА на задней стенке внутренней сонной артерии (ВСА) или в области бифуркации базилярной артерии (БА) [2—6].

Цель данной работы — обобщение собственного опыта проведения операций клипирования АА с использованием ВЭСА.

В период с 01.01.06 по 31.12.13 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского хирургическое лечение по поводу АА проведено 1255 больным в возрасте от 15 до 73 лет (средний — 46,7±11,6 года); 25 (44%) мужчин и 32 (66%) женщины, из них у 57 (4,5%) во время операции использовали ВЭСА. Во всех наблюдениях заболевание манифестировало внутричерепным кровоизлиянием в результате разрыва АА. У 42 (74%) больных было субарахноидальное кровоизлияние (САК), у 15 (26%) САК сочеталось с паренхиматозным и/или вентрикулярным кровоизлиянием.

Тяжесть состояния больных соответствовала Iа—III степени по шкале Hunt—Kosnik. Хирургические вмешательства выполнены на 10—56-е сутки от момента САК. Предоперационное обследование больных включало клинико-неврологический осмотр, компьютерную томографию (КТ) головного мозга, церебральную ангиографию (ЦАГ), электроэнцефалографию и транскраниальную допплерографию. По результатам обследования у 51 больного выявлены одиночные АА, у 6 — множественные (у 4 больных — по 2, у 2 больных — по 3 АА). Одиночные А.А. располагались в бассейне ВСА у 38 больных, средней мозговой артерии (СМА) — у 3, передней мозговой — передней соединительной артерий (ПМА-ПСА) — у 6, базилярной артерии (БА) — у 4. У 6 больных имелись множественные АА следующих локализаций: АА обеих СМА — у 1, АА обеих ВСА — у 2, АА одной ВСА — у 3, АА ВСА и бифуркации БА — у 1. У каждого больного хотя бы одна из АА была недоступна прямому осмотру через микроскоп.

Больным выполняли открытые операции из птерионального доступа с использованием на основном этапе операции микроскопа и эндоскопической ассистенции. Все операции проведены одним нейрохирургом. ВЭСА применяли для дополнительной визуализации у больных с аневризмами, частично или полностью недоступными прямому осмотру через микроскоп. При помощи ригидных эндоскопов осуществляли осмотр несущей аневризму артерии, ее ветвей и аневризмы во время арахноидальной диссекции, при подготовке к клипированию аневризмы и после ее выключения из кровотока для контроля точности наложения клипсы, исключения компрессии несущей аневризму и перфорирующих артерий клипсой.

Для проведения ВЭСА использовали видеоэндоскопическую систему Storz, ригидные эндоскопы Storz (длина тубуса 15 см, диаметр 4 мм) и Aesculap (длина тубуса 18 см, диаметр 2,7 мм) 00, 300 и 700. У 7 больных диссекция аневризмы частично проведена под эндоскопическим контролем и для фиксации эндоскопа в заданном положении использован металлический кронштейн.

Эндоскопы вводили через основное трепанационное окно и проводили через оптикокаротидный и ретрокаротидный промежутки — при аневризмах ВСА и БА, через интероптический промежуток — при аневризме контралатеральной ВСА, через фронтобазальный промежуток — при аневризмах ПСА и через контралатеральный транссильвиевый промежуток — при аневризме контралатеральной средней мозговой артерии (кСМА).

Для оценки эффективности ВЭСА анализировали качество визуализации АА, перфорирующих артерий, а также правильность клипирования А.А. После операции анализировали появление и динамику неврологических расстройств, выполняли контрольные КТ головного мозга. Результаты лечения оценивали при выписке в среднем на 15±5,6-е сутки после операции по шкале исходов Глазго.

С использованием ВЭСА выполнено клипирование аневризм ВСА у 40 больных, БА — у 3, ПСА — у 6 и кСМА — у 1. Клипирование не произведено у 5 больных: у 3 больных АА ВСА были фузиформными, у 2 больных с АА БА из-за большого размера АА клипирование было невозможно. У этих больных АА окутаны свободным мышечным лоскутом. Осложнений, связанных с применением ВЭСА, не было.

Результаты на момент выписки больных из стационара были следующими: отличными, без неврологических нарушений — у 21 (37%), с умеренно выраженными неврологическими расстройствами — у 16 (28%), с грубыми неврологическими нарушениями — у 7 (12%), с выходом в вегетативное состояние — у 2 (4%), умерли 11 (19%) пациентов.

ВЭСА оказалась эффективной в той или иной степени в большинстве наблюдений — метод позволял получить дополнительную информацию об аневризме и проходящих рядом сосудах благодаря панорамному осмотру участков, скрытых от прямого осмотра. При использовании ВЭСА полную информацию об аневризме или области предполагаемой аневризмы удалось получить у 35 (62%) из 57 больных: у 30 (70%) из 43 больных с аневризмами ВСА, у 2 (33%) из 6 — с АА ПМА-ПСА, у 2 (50%) из 4 — с одиночными АА СМА и у 1 больного с аневризмой кСМА, и у 4 (80%) из 5 больных с аневризмами БА. В остальных случаях аневризмы были доступны лишь частичному осмотру через эндоскоп. Оценить расположение проходящих рядом и прилежащих к аневризме артериальных ветвей для обеспечения безопасного клипирования аневризмы и контролировать их проходимость после клипирования удалось у 30 (53%) из 57 больных: у 22 (51%) из 43 — с АА ВСА, у 3 (50%) из 6 — с АА ПСА, у 2 (50%) из 4 — с АА СМА, у 1 с АА кСМА и у 2 (40%) из 5 — с АА БА.

Во время операций у 5 (9%) из 57 больных ВЭСА помогла уточнить хирургическую тактику. У 3 больных с фузиформными аневризмами нижней поверхности ВСА после эндоскопического осмотра и уточнения конфигурации аневризматического расширения произведено укрепление стенок аневризм мышечным лоскутом. У 4 больных с подозрением на «зеркальные» аневризмы коммуникантных сегментов внутренних сонных артерий после клипирования разорвавшейся аневризмы с помощью эндоскопов, проведенных через интероптический коридор, осмотрена контралатеральная ВСА и предполагаемая аневризма в области устья задней соединительной артерии исключена. У 1 больной после клипирования аневризмы ПСА с верхним направлением купола при эндоскопической ревизии обнаружена пришеечная часть аневризмы, не выключенная из кровотока. Клипса переложена ближе к стволу ПСА и при повторном осмотре через эндоскоп нам удалось убедиться, что аневризма выключена из кровотока полностью.

В большинстве наблюдений (у 32 из 38 больных) при АА офтальмического, коммуникантного и хориоидального сегментов ВСА ВЭСА на этапе арахноидальной диссекции и выделения аневризмы была эффективна для осмотра нижней поверхности ВСА, определения расположения устьев задней соединительной артерии (зСоА) и передней ворсинчатой артерии (ПВА), уточнения формы АА и возможности ее клипирования. После клипирования аневризмы ВЭСА позволяла исключить компрессию ветвей ВСА и удостовериться в полном перекрытии шейки аневризмы браншами клипсы (рис. 1, 2).

У больной с АА бифуркации БА (рис. 3) ВЭСА позволила уточнить локализацию шейки АА и контралатеральных задней мозговой и верхней мозжечковой артерий, после чего стало возможным клипирование АА без риска нарушения кровотока по указанным сосудам (рис. 4).

Клипирование аневризмы СМА из контралатерального доступа выполнено у одного больного с множественными «зеркальными» аневризмами обеих СМА (рис. 5). После клипирования разорвавшейся аневризмы правой СМА выполнен контралатеральный транссильвиевый доступ к аневризме левой СМА. Выделенная аневризма была милиарного размера и имела широкую шейку, распространяющуюся на крупную височную ветвь СМА. При помощи ВЭСА удалось осмотреть аневризму под большим увеличением, исключить связь ее тела с перфорирующими ветвями и после клипирования убедиться в проходимости височной ветви СМА. В данном наблюдении контралатеральный подход к АА СМА позволил избежать трепанации черепа с противоположной стороны и, фактически, второй операции.

Осложнения клипирования аневризмы возникают в 4,3—31% наблюдений [1, 2]. Для профилактики ОКА — компрессии церебральных сосудов и неполного выключения аневризмы из кровотока — применяют методы контактной допплерографии (КДГ), интраоперационной ЦАГ и ВЭСА [2, 3, 6]. Методы интраоперационной ангио- и допплерографии доказали свою эффективность. Однако каждый метод в отдельности имеет существенный недостаток — возможность получения ложноотрицательного результата. ВЭСА может нивелировать недостатки ЦАГ и КДГ, так как позволяет провести ревизию зоны интереса под большим увеличением, с адекватным освещением, под различными углами и с разных сторон [6, 7].

В работах, основанных на экспериментальных исследованиях, продемонстрировано, что ВЭСА улучшает условия для микрохирургии в узких и глубоких операционных ранах, особенно при использовании мини-доступов [8].

Нам удалось убедиться на практике, что ВЭСА является эффективным методом дополнительной визуализации аневризмы и окружающих ее структур. Метод ВЭСА оказался наиболее применимым при аневризмах, расположенных на задней поверхности ВСА — в устье зСоА и ПВА. Эндоскопический осмотр аневризмы ВСА и перфорирующих артерий имел определенные преимущества перед осмотром через микроскоп, так как давал возможность оценить особенности микроанатомии под большим увеличением и при большей интенсивности освещения. Наши данные согласуются с мнением других авторов [6—8]. ВЭСА была эффективна также при АА ВСА, при контралатеральных АА ВСА и СМА, а также при АА БА небольшого размера. E. Yeremeyeva и соавт. [10] также приходят к выводу о большом потенциале метода ВЭСА в контралатеральной хирургии.

M. Peris-Celda и соавт. [8] показали, что ВЭСА улучшает интраоперационную визуализацию во всех типичных местах локализации АА, кроме СМА (при АА СМА микроскопа достаточно), а наиболее предпочтительным является использование ВЭСА при АА бифуркации БА и супраклиноидного сегмента ВСА.

В 22 (39%) из 57 наблюдений ВЭСА оказалась малоэффективной ввиду узких арахноидальных цистерн и микрохирургических промежутков либо при большом размере А.А. Узкие микрохирургические промежутки и сложное расположение артерий, затрудняющее проведение эндоскопов, были наиболее частыми при АА ПМА-ПСА. При А.А. бифуркации БА наибольшие трудности проведения ВЭСА вызывал большой размер АА ввиду заполнения аневризмой большего объема межножковой цистерны и отсутствием возможности манипулировать в узком пространстве. Тонкий эндоскоп (2,7 мм), по мнению M. Peris-Celda и соавт. [8] и нашим наблюдениям, предпочтителен при узких субарахноидальных щелях, широкий же дает лучшее изображение с большим углом обзора.

В ряде наблюдений нами использован метод интраоперационной ангиографии, который в сочетании с ВЭСА позволял лучше оценить эффективность клипирования аневризмы при сохранности перфорирующих артерий. Y. Nishiyama и соавт. [7] для интраоперационного контроля качества клипирования также использовали методику, основанную на комбинации 2 методов — ВЭСА и ангиографии с индоцианином зеленым. Авторы полагают, что метод позволяет лучше оценить проходимость перфорирующих артерий и исключить их компрессию после клипирования АА.

Ни в одном наблюдении ВЭСА не сопровождалась травмой мозговой ткани или мелких сосудов и не удлиняла время оперативного вмешательства.

Применение ВЭСА наиболее эффективно при аневризмах задней стенки ВСА и БА.

ВЭСА эффективна для визуализации аневризм, недоступных прямому осмотру через микроскоп, в 62%, для визуализации перфорирующих артерий и крупных ветвей несущей аневризму артерии — в 53%.

Факторами, ограничивающими применение ВЭСА, являются большой размер аневризмы и узкие арахноидальные цистерны.