Последние 10 лет в мире ознаменовались значительным ростом дорожно-транспортных происшествий (ДТП), природных катаклизмов и насильственных травм. Это привело к увеличению числа пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Частота ЧМТ в России на 1000 населения в год колеблется от 1,8 до 4,7, в среднем составляет 4,0—4,5. В США в год ЧМТ регистрируются у 2 из 1000 человек, в Великобритании — у 4,3, в Австралии — у 3,2 [1]. В настоящее время ЧМТ является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации трудоспособного населения. Отдельно стоит отметить, что в общей структуре ЧМТ 11,4% приходится на краниоорбитальные повреждения [2], неправильное и несвоевременное устранение которых приводит к тяжелым функциональным, косметическим и гнойно-септическим осложнениям. От 5 до 15% всех переломов лицевого скелета приходятся на переломы стенок лобной пазухи, из которых 33% занимают изолированные переломы передней пластинки лобной пазухи [3]. Основным кожным доступом для открытой репозиции и внутренней фиксации данных повреждений является коронарный, который сопряжен с развитием обширных послеоперационных рубцов, алопеции, а также сопровождается риском повреждения лицевого и надглазничного нервов [4].

Вышеперечисленные недостатки традиционных способов хирургического лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи определяют необходимость поиска новых малоинвазивных методов лечения, которые позволят значительно улучшить функциональные и косметические результаты. Решение данных задач стало возможным посредством внедрения в хирургию краниоорбитальных повреждений методики эндовидеоассистирования, которая заслужила признание и уже заняла прочные позиции в других областях нейрохирургии [5, 6].

Впервые эндоскопическое лечение изолированных вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи описано в 1996 г. H. Graham и P. Spring [7].

Подтверждение на секционном материале возможности эффективного эндоскопического хирургического лечения переломов передней пластинки лобной пазухи было получено в исследовании E. Strong в 2003 г. [8]. При изучении современной литературы, посвященной эндоскопическому способу лечения переломов лобной кости, обращают на себя внимание в основном описательный характер этих работ, неопределенность окончательных критериев отбора пациентов, показаний и противопоказаний к таким операциям, отсутствие детального описания хирургической техники выполнения данных вмешательств. В связи с указанными недостатками исследовательских работ проблема реконструкции дефектов и деформаций лобной кости на основе возможностей эндовидеоассистирования требует дальнейших исследований.

Цель исследования — разработать методику хирургических вмешательств с использованием эндовидеоассистирования у пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи.

В основу настоящего исследования легли результаты обследования и хирургического лечения 34 больных, отобранных из 4650 пациентов с ЧМТ различной степени тяжести, госпитализированных в период с 01.05.06 по 30.06.14 в отделение неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.  Склифосовского. В 1-ю группу были включены 17 пациентов (13 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 18 до 45 лет с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи, оперированных с использованием эндоскопии (табл. 1). Дооперационное обследование включало клинико-неврологический осмотр, рентгеновскую компьютерную томографию с последующей 3D-реконструкцией в стандартных проекциях [9]. У 10 пациентов имелся изолированный вдавленный перелом передней стенки лобной пазухи, у 6 — зона вдавления передней стенки лобной пазухи сопровождалась вовлечением надбровной дуги (рис. 1).

Характер ЧМТ у 11 пациентов был установлен как сотрясение головного мозга, у 6 — ушиб головного мозга легкой степени.

2-ю группу, которая служила контролем, составили 17 больных с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи, оперированных через коронарный разрез. У 9 пациентов имелся изолированный вдавленный перелом передней стенки лобной пазухи, у 8 — зона вдавления передней стенки лобной пазухи сопровождалась вовлечением надбровной дуги. Характер ЧМТ у 10 пациентов был установлен как сотрясение головного мозга, у 5 — ушиб головного мозга легкой степени и у 2 — ушиб головного мозга средней степени тяжести (см. табл. 1).

Целью хирургического лечения у пациентов обеих групп служили профилактика заболеваний лобной пазухи (фронтиты, мукоцеле), устранение косметического дефекта. Противопоказаниями к использованию эндоскопической техники являлись многооскольчатый характер перелома, повреждение задней стенки лобной пазухи или лобно-носового канала, а также вовлечение в зону вдавления верхнего края орбиты. В данных случаях оперативное лечение проводилось с использованием коронарного доступа. Все больные были оперированы под общей анестезией в положении на спине. Для эндовидеоассистирования применяли ригидные эндоскопы диаметром 4 мм и углами обзора 0 и 30°, коннектор для интраоперационной смены эндоскопов.

В первой группе пациентов хирургическое лечение начинали с выполнения кожного разреза длиной до 5 см, расположенного на 1 см кзади от линии роста волос. Затем под контролем эндоскопа с углом обзора 30° осуществляли поднадкостничную диссекцию кожно-апоневротическо-надкостничного лоскута по направлению к месту повреждения. После чего выполняли мобилизацию отломков с последующим их удалением вместе с измененной слизистой лобной пазухи. Для восстановления контура передней стенки лобной пазухи использовали смоделированную по форме лобной кости титановую пластину. Фиксацию ее обеспечивали чрескожно проведенными микровинтами диаметром 1,2 мм. Операцию завершали послойным ушиванием мягких тканей головы и наложением внутрикожного шва (рис. 2).

Основным направлением совершенствования методик и техник хирургических вмешательств у пациентов с краниоорбитальными повреждениями является уменьшение травматичности операции. Применение эндовидеоассистирования во многом позволило решить проблемы традиционных открытых вмешательств. Предоставляя необходимое оптическое увеличение и хорошее освещение, обеспечивая миниинвазивность хирургического вмешательства, эндоскопическая техника позволяет достичь хороших косметических и функциональных результатов.

В группе пациентов с изолированными вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи, хирургическое лечение которых выполняли с использованием эндовидеоассистирования, пластику лобной кости удалось выполнить 16 пациентам. У всех больных, по данным клинического осмотра и КТ, были достигнуты хорошие косметические и функциональные результаты (рис. 3). Лишь у одного больного из данной группы потребовалась инверсия с эндоскопического доступа в открытый коронарный. Это было связано с тем, что зона вдавления передней стенки лобной пазухи включала в себя область глабеллы и кости носа, что, ввиду низкого расположения, стало препятствием для адекватной репозиции отломков и пластики лобной кости с использованием эндовидеоассистирования.

Основные характеристики оперативного вмешательства при применении эндоскопических и традиционных способов лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи представлены в табл. 2.

При сравнении с контрольной группой пациентов, где хирургическое лечение изолированных вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи выполняли открытым способом, совершенно очевидно, что в первой группе больных эндовидеоассистирование позволило избежать выполнения кожного коронарного разреза и соответственно развития обширного послеоперационного рубца, порой представляющего для пациента более значимый косметический дефект, нежели сам перелом. Безусловно, с использованием эндоскопической техники устраняется необходимость формирования кожно-апоневротического лоскута на значительном расстоянии от места перелома. Это, в свою очередь, полностью снижает риск повреждения лицевого и надглазничного нервов. Длительность операции с использованием эндовидеоассистирования была в 1,5 раза меньше, чем при применении традиционного способа лечения вдавленных переломов передней пластинки лобной пазухи. Вышеуказанные преимущества применения эндовидеоассистирования привели к уменьшению длительности восстановительного периода и сроков госпитализации (с 9—10 сут после традиционных методов до 4—6 сут после эндоскопических). Осложнений хирургического лечения во всех группах больных зафиксировано не было.

На основании полученных данных хирургического лечения пациентов с вдавленными переломами передней стенки лобной пазухи нами разработан алгоритм выбора хирургического доступа для лечения данной категории больных (рис. 4).

На основании полученных данных можно заключить, что методика эндовидеоассистирования в хирургическом лечении пациентов с дефектами и деформациями лобной кости, предоставляя необходимое оптическое увеличение, хорошее освещение, улучшенный обзор операционного поля и малотравматичность операции, позволяет избежать нежелательных обширных послеоперационных рубцов и достичь хороших косметических и функциональных результатов. Применение данной методики обеспечивает сокращение продолжительности оперативного вмешательства, а также уменьшение сроков пребывания больного в стационаре. В итоге сокращается длительность восстановительного послеоперационного периода.