Уменьшение хирургами разрезов передней брюшной стенки при лапаротомии, а в последующем и развитие эндовидеохирургии, позволяющей минимизировать травму живота, в определенной степени продиктовано нежеланием пациенток «обретать» послеоперационные рубцы. Заключительным аккордом в эпопее развития хирургического доступа при оперативном лечении болезней малого таза можно считать NOTES — технологии, позволяющие сохранить целостность передней брюшной стенки, что порой так важно для молодых женщин. Наиболее близкой хирургам по методике выполнения является технология единого трансумбиликального доступа, которая дает возможность провести оперативное лечение через единый прокол, проходящий через пупок. Данная методика позволяет не создавать дополнительных рубцов на передней брюшной стенке, что является актуальным в оперативной гинекологии, в частности у пациенток репродуктивного возраста. В этом возрастном периоде до 40% женщин, являющихся относительно здоровыми и физически активными, имеют те или иные гинекологические заболевания, требующие хирургического лечения матки и ее придатков [1].

Преимущества малоинвазивных вмешательств перед традиционной лапаротомной хирургией, заключающиеся в уменьшении послеоперационной заболеваемости, снижении болевого синдрома, уменьшении сроков пребывания в стационаре, быстром восстановлении после перенесенной операции [2], хорошо известны. Однако сегодня особый интерес среди хирургов вызывает и проблема удовлетворенности пациента, являющейся «важной мерой качества» проведенного хирургического вмешательства [3], в связи с чем нельзя не подчеркнуть наиболее очевидное преимущество однопортовой хирургии — ее косметичность, когда необходимые манипуляции производятся через один разрез брюшной полости, против трех-пяти при традиционной лапароскопии.

С развитием однопортовой хирургии трансумбиликальным способом возник вопрос косметического ушивания доступа с целью полного послеоперационного восстановления пупочного кольца в первоначальном виде. При этом в современной литературе практически не освещены вопросы оптимального способа восстановления пупка. Также нет четких описаний использования внутрикожного косметического шва при умбиликальном доступе с целью достижения максимального косметического эффекта. Как правило, для ушивания трансумбиликальных доступов используют способы, описанные в руководствах по оперативной хирургии, которые в общих чертах освещают такие вопросы, как выбор оптимального шовного материала, методы обращения с тканями, варианты закрытия операционной раны [4, 5].

Результат, на достижение которого была направлена наша работа, заключался в улучшении косметических характеристик шва, повышающих удовлетворенность пациенток при однопортовом трансумбиликальном доступе, облегчении и ускорении работы хирурга, а также повышении прочности образующегося рубца. Предложенный с этой целью способ ушивания передней брюшной стенки заключается в следующем. После удаления порта (троакара) для единого доступа из трансумбиликального разреза, произведенного через середину пупка, и ушивания апоневроза непрерывным обвивным швом приступают к восстановлению первоначальной формы наружного пупочного кольца путем ушивания кожной раны. Для этого производят вкол иглы, отступая от угла раны на расстояние 5 мм, в дерму края раны пупочного кольца с выколом в рану на расстоянии 4—6 мм от края, при этом нить проводится в слое дермы перпендикулярно разрезу раны так, что со стороны края дермы точки вкола и выкола совпадают. В середине раны пупочного кольца прокалывают дерму, подкожную клетчатку с захватом апоневроза мышц живота для формирования углубления накожной части пупка и выводят иглу интрадермально, затем последовательно повторяют этап формирования шва, с натяжением нити у углов раны до полного ее закрытия (рис. 1). Таким образом, осуществляется формирование пупочного углубления одной нитью с отличным косметическим эффектом и полноценной микроциркуляцией в краях кожи, отсутствием лигатур в полости раны и уменьшением опасности инфицирования (рис. 2).

Предложенный способ наложения непрерывного шва после трансумбиликальной лапароскопии при однопортовом доступе был применен у 67  пациенток после операций на органах малого таза и брюшной полости в больнице № 11 Казани. Данный шов характеризуется простотой наложения, не препятствует естественному дренированию, минимально травмирует сшиваемые ткани, не допускает чрезмерного натяжения нити, повышает прочность образующегося рубца. Представленная методика ушивания операционного доступа позволила достигнуть прекрасного эстетического результата, избежать видимых рубцов (рис. 3). При этом не было отмечено интра- и послеоперационных осложнений.

Одной из задач проведенного исследования было изучение и сравнение показателей качества жизни пациенток в зависимости от вида хирургического вмешательства. Для этого использовался опросник «Ноттингемский профиль здоровья», результаты которого оценивались по ответам пациенток типа «да—нет», где характеристика показателей качества жизни представляет собой взвешенную величину, а именно сумму, равную 100 баллам. Первая часть опросника, содержащая утверждения—вопросы, модифицирована добавлением к имеющимся разделам блока «Внешний вид». Во второй части респонденту предлагалось отразить влияние состояния его здоровья на активность в следующих семи областях повседневной жизни: трудовая деятельность, ведение домашнего хозяйства, участие в общественной жизни, личная (домашняя) жизнь, половая жизнь, любимые занятия и увлечения, полноценный отдых.

В ходе исследования пациентки групп сравнения (основная, прооперированная трансумбиликальным доступом — 67 человек; контрольная, с использованием традиционной эндовидеохирургии — 50 человек) опрашивались 4 раза: до операции, через 1 сут, 5 сут и 3 мес после хирургического лечения. При этом показатели пациенток в раннем послеоперационном периоде статистически не отличались. На сроке же 3 мес выявилось достоверное отличие в ответах на вопросы разделов «Внешний вид» (р=0,027) и «Активность в повседневной жизни» (р<0,001). В группе, прооперированной традиционным доступом, 13,3% пациенток отметили неуверенность в себе после оперативного вмешательства против чувствующих себя более уверенно пациенток основной группы, где отметивших неуверенность не оказалось. Наиболее ярко разница между группами выявилась в ответе пациенток на вопрос, касающийся их внешних данных. Большинство, а именно 60% пациенток, прооперированных с использованием традиционного лапароскопического доступа, подчеркнули, что хирургическое вмешательство могло бы явиться препятствием для карьерного роста. В основной группе такие пациентки составили 40%. Все пациентки, у которых использовался единый лапароскопический доступ, через 3 мес после перенесенной операции отметили, что хирургический анамнез не оказывает влияния на их активность в повседневной жизни. Пациентки же контрольной группы в 100% случаев констатировали, что перенесенная операция даже на отдаленном этапе влияет на качество жизни.

Анализ, проведенный в ходе нашего исследования, позволил выявить обратную корреляционную связь между возрастом пациенток и показателями блока «Внешний вид» (r= –0,315, р=0,014), что позволяет сделать вывод, что чем старше пациентка, тем меньше она заинтересована в своем внешнем виде после перенесенного хирургического вмешательства. Изучение полученных данных показало, что на 5-е сутки после традиционной лапароскопии пациентки испытывали бóльшую подавленность и тревожность, что отразилось на показателях качества жизни по параметрам «Эмоциональные реакции» (р=0,031) и «Сон» (р=0,043). В отдаленном послеоперационном периоде у данных пациенток определялось более низкое качество жизни по показателям, характеризующим их активность в повседневной жизни (блок вопросов «Параметры и показатели», р=0,031). Образование не повлияло на показатели качества жизни в сравниваемых группах. Анализ с учетом уровня доходов выявил, что качество жизни пациенток с низким уровнем доходов хуже, чем у пациенток со средним и высоким уровнем. Это проявлялось в снижении энергичности, повышенной усталости, ощущении изолированности от общества. Оценка качества жизни у этих пациенток еще более ухудшалась после перенесенной операции в связи с присоединившейся подавленностью, тревожностью и нарушением сна.

Таким образом, в результате анализа русскоязычной версии опросника «Ноттингемский профиль здоровья», модифицированного дополнением вопросов относительно косметичности операции, выяснилось, что респондентки продемонстрировали различный взгляд на косметические результаты оперативного лечения в зависимости от вида лапароскопического доступа. После проведения эндовидеохирургии с использованием единого доступа отмечалась бóльшая удовлетворенность пациенток по таким параметрам, как внешний вид, взаимодействие с членами семьи, половая жизнь, полноценный отдых, эмоциональные реакции, сон. Выявлена обратная корреляционная связь между возрастом пациенток и заинтересованностью во внешнем виде после перенесенной операции.

Применение предлагаемого способа ушивания раны после эндовидеохирургии трансумбиликальным доступом у гинекологических пациенток позволяет получить максимальную косметичность операции и более высокие показатели качества жизни по сравнению с женщинами, прооперированными способом традиционной лапароскопии с использованием нескольких доступов. Трансумбиликальная лапароскопия через единый доступ может являться вариантом выбора у молодых пациенток, заинтересованных в косметичности результатов проводимой операции.