Лапароскопическая фундопликация — «золотой стандарт» лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) [1], тем не менее вопрос о выборе метода оперативного пособия остается до сих пор актуальным. Самым распространенным вариантом операции является формирование из дна желудка манжеты на 360° по типу «Ниссен»: модификации «Nissen-Rossetti», «Shortfloppy Nissen». Методы отличаются не только пересечением коротких желудочных сосудов и длинной фундопликационной манжеты, но и формой манжеты. После мобилизации задней стенки дна желудка создается возможность для формирования симметричной манжеты из передней и задней стенок дна желудка [2, 3].

В последние годы не вызывает сомнения, что лапароскопическая фундопликация должна быть дополнена рутинной задней крурорафией, так как предполагает широкую мобилизацию пищеводно-желудочного перехода и рассечение пищеводно-диафрагмальной связки в полости заднего средостения [3].

Кроме того, описаны различные методики пластики ПОД сетчатыми имплантатами, которые способны уменьшить количество рецидивов ГЭРБ. Однако, с учетом многочисленных осложнений, связанных с размещением сетки в области пищеводно-желудочного перехода, показания к аллопластике являются крайне ограниченными [4, 5].

Помимо технического компонента, ключом к успешной антирефлюксной операции является правильный отбор пациентов для этой процедуры [3].

Манометрия пищевода в течение 50 лет используется для диагностики нарушений моторики пищевода и является незаменимым методом в обследовании больных с ГЭРБ перед оперативным лечением, направленным на устранение рефлюкса, у пациентов с подозрением на нарушение двигательной функции пищевода [6, 7].

Однако, по мнению некоторых авторов, данные манометрии слабо коррелируют с симптомами до антирефлюксной операции и послеоперационными результатами [8, 9].

Цель работы — оценить динамику изменения давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) у пациентов с ГЭРБ до оперативного лечения и в различные сроки после антирефлюксной операции. Сравнить значения показателей давления НПС и процент релаксации НПС после различных методов лапароскопической фундопликации.

Выявить корреляционную связь между симптомами изжоги и дисфагии в послеоперационном периоде и данными манометрии пищевода. Выявить прогностические критерии рецидива ГЭРБ или появления дисфагии в послеоперационном периоде по данным предоперационной манометрии пищевода.

В клинике факультетской хирургии БГМУ на базе 1-го хирургического отделения ГБУЗ РБ ГКБ № 21 в 2006—2014 гг. выполнено 199 лапароскопических операций больным с ГЭРБ. Ретроспективный анализ историй болезни установил, что оперативное пособие у всех пациентов представляло собой сшивание ножек диафрагмы позади пищевода с формированием из дна желудка манжеты по типу «Ниссен» у 199 пациентов. Из 199 пациентов с циркулярной манжетой в 150 случаях манжета была сформирована из передней стенки дна желудка — метод «Nissen-Rossetti», у 33 пациентов дно желудка было предварительно мобилизовано, и длина манжеты составляла менее 2 см — модификация «Shortfloppy Nissen». Длина манжеты в среднем составляла 3 см (от 1,5 до 4,5 см). У 16 пациентов с параэзофагеальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы протезирующая диафрагмокруропластика выполнялась при площади поверхности пищеводного отверстия более 4 см². Использовался прямоугольный сетчатый имплантат, который фиксировался поверх сшитых ножек диафрагмы с последующей перитонизацией имплантата фрагментом грыжевого мешка, оставленного на передней стенке пищевода (рис. 1).

Состав исследуемых пациентов — 101 мужчина и 98 женщин. Средний возраст — 49,5±11 лет.

В сроки от 6 до 60 мес после операции было выполнено исследование жалоб у 81 пациента путем заполнения анкеты, предназначенной для выявления симптомов, связанных с желудочно-пищеводным рефлюксом и перенесенной антирефлюксной операцией. Использовалась шкала интенсивности изжоги: 0 — нет изжоги, 1 — легкая изжога не более 1 раза в неделю, 2 — умеренная изжога 2—3 раза в неделю, 3 — выраженная изжога каждый день. Для оценки симптомов дисфагии была использована следующая шкала: 0 — нет дисфагии, 1 — нарушение прохождения твердой пищи, 2 — нарушение прохождения жидкой пищи.

Проводилось измерение давления НПС и процента релаксации НПС в ответ на глоток (рис. 2) перед лапароскопической антирефлюксной операцией (108 пациентов), через 6 мес после операции (79 человек), через 12 мес после операции (65 человек), через 36 мес после операции (41 человек), через 60 мес после операции (21 человек) с помощью водноперфузионной манометрии на аппарате Гастроскан-Д (Россия, Фрязино).

В основу работы прибора положена система капиллярных трубок, открывающихся в определенных точках на поверхности катетера. Водная помпа подает внутрь капилляров воду со скоростью 0,5 мл/мин. Каждый капилляр соединен с внешним датчиком давления, фиксирующим возрастание давления воды при закрытии порта вследствие мышечного сокращения. Катетер вводится в пищевод трансназально на глубину около 50 см, дистальные 4 датчика устанавливаются в желудке, остальные 3 — в пищеводе на расстоянии 5 см друг от друга. При измерении получают относительные показатели: давление НПС относительно давления в желудке.

Пациенты разделены на группы в зависимости от метода выполненной антирефлюксной операции: «Shortfloppy Nissen» — 33 пациента, «Nissen-Rossetti» — 150 пациентов (группа сравнения) и протезирующая диафрагмокруропластика — 16 пациентов.

Описательную статистику для качественных показателей вычисляли как количество и процент пациентов для каждого значения показателя. Соответствие вида распределения закону нормального распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Описательную статистику для количественных показателей вычисляли как число наблюдений, среднее арифметическое значение, среднеквадратическое отклонение, медиану, интерквартильный размах, минимум и максимум. Статистические гипотезы рассматривались как двусторонние с уровнем значимости 0,05. Для сравнения медиан давления НПС, медиан процента релаксации НПС в ответ на глоток в различные сроки после операции применяли парное сравнение групп с помощью критерия Вилкоксона с поправкой Бонферрони, с уровнем значимости р=0,0125. Для сравнения медиан давления НПС, медиан процента релаксации НПС в ответ на глоток после различных видов лапароскопической фундопликации применяли метод Краскела—Уоллиса, затем парное сравнение групп проводилось с использованием теста Манна—Уитни с поправкой Бонферрони для оценки значения р, с уровнем значимости р=0,02. Сравниваемые группы пациентов оказались сопоставимы по демографическим показателям (возраст, пол) и данным предоперационного обследования. Анализ корреляции давления НПС с интенсивностью изжоги проводился при помощи метода ранговой корреляции по Спирмену. Проведен факторный анализ ANOVA соотношения давления НПС и частоты рецидивов ГЭРБ для определения пороговой величины давления НПС. Обработка данных произведена с использованием программы «Stat Soft» Statistica 10,0.

Медиана значения давления НПС по сравнению с предоперационными данными значительно возросла через 6 мес после операции с 12,9 мм рт.ст. (интерквартильный размах от 5 до 9 мм рт.ст.) до 26 мм рт.ст. (интерквартильный размах от 23 до 28 мм рт.ст.), р=0,000003. Затем наблюдалось постепенное снижение медианы давления НПС до 24 мм рт.ст. (интерквартильный размах от 20 до 31 мм рт.ст.) — через 12 мес после оперативного лечения, р=0,00052. Через 36 мес отмечалось умеренное снижение медианы давления НПС до 21 мм рт.ст. (интерквартильный размах от 16 до 29 мм рт.ст.), р=0,0015. Самое низкое значение давления НПС в послеоперационном периоде определялось через 60 мес: 17 мм рт.ст. (интерквартильный размах от 12 до 21 мм рт.ст.), р=0,003 (рис. 3, а).

Медиана расслабления НПС в ответ на глоток, напротив, значительно снизилась через 6 мес после операции по сравнению с предоперационными данными с 79 до 65% (интерквартильный размах от 68 до 94%), р=0,000013. Через 12 мес после операции медиана расслабления НПС оставалась на прежнем уровне — 65% (интерквартильный размах от 49 до 77%), р=0,9; через 36 мес возросла без статистической значимости до 69,9% (интерквартильный размах от 56 до 85%), р=0,02. Через 60 мес медиана расслабления НПС составила 70% (интерквартильный размах от 70 до 85%), что значительно отличается от показателя таковой у пациентов через 6 мес после оперативного лечения, р=0,002 и от дооперационных показателей, р=0,00009 (рис. 3, б).

Не выявлено значимых различий между давлением НПС в послеоперационном периоде у пациентов после лапароскопической фундопликации по методу «Nissen-Rossetti» и «Shortfloppy Nissen».

Среднее значение давления НПС после протезирующей пластики пищеводного отверстия диафрагмы оказалось статистически значимо выше, чем у пациентов, у которых не использовался сетчатый имплантат через 6 мес после операции, р=0,0001, через 12 мес после операции, р=0,027, через 36 мес после операции, р=0,035 и даже через 60 мес после опреации, р=0,0144 (рис. 4).

Расслабление НПС в ответ на глоток после протезирующей пластики ПОД статистически значимо оказалось стабильно ниже по сравнению с методами, при которых не применялась сетка в сроки до 5  лет после оперативного лечения, р=0,001.

Через год после операции процент релаксации НПС в ответ на глоток значительно выше в группе пациентов, оперированных по методу «Shortfloppy Nissen», чем в группе оперированных по методу «Nissen-Rossetti», р=0,0015. Такая же тенденция сохраняется через 3 года после антирефлюксного вмешательства, р=0,014. Через 5 лет различия в данных методах оперативного лечения нивелируются, р=0,4 (рис. 5).

Среди 81 пациента, участвующего в анкетировании в послеоперационном периоде, 21 имел жалобы на изжогу различной степени интенсивности (рис. 6).

Только у 4 пациентов были выявлены жалобы на затруднение прохождения твердой пищи. Проблем с глотанием жидкой пищи у исследуемой группы пациентов не обнаружено. Выявлена умеренная обратная корреляционная связь величины давления ПНС и степени интенсивности изжоги, r=(–0,48), p=0,000004.

Факторный анализ ANOVA соотношения давления НПС и частоты рецидивов симптомов ГЭРБ показал, что при давлении НПС ниже 11 мм рт.ст. (верхняя граница 0,95 доверительного интервала — ДИ) достоверно возрастает частота неудачных фундопликаций (р<0,00001) (рис. 7).

На сегодняшний день, по данным литературы, частота успешных антирефлюксных операций составляет около 90% [10, 11].

Следовательно, остается небольшая группа пациентов, которая не получила ожидаемого эффекта от хирургического вмешательства, либо эффект оказался кратковременным. Рецидив симптомов рефлюкса или появление стойкой дисфагии в послеоперационном периоде являются признаками неудачной фундопликации [12].

До сих пор ведутся дебаты о том, что именно является причиной стойкой дисфагии после лапароскопической фундопликации. Некоторые авторы считают дисфагию проблемой, связанной в основном с крурорафией, но не с фундопликационной манжетой [13].

Во всех группах наблюдалось статистически значимое повышение давления НПС после антирефлюксной операции, которое оставалось стабильным выше предоперационных значений в сроки до 5 лет после оперативного лечения. Отсутствие различий в величине давления НПС в группах «Shortfloppy Nissen» и «Nissen-Rossetti» соответствует данным зарубежных авторов об отсутствии влияния длины фундопликационной манжеты на тонус НПС [3, 14, 15].

Отсутствие натяжения со стороны фиксированной задней стенки желудка и длина манжеты менее 2 см, по-видимому, объясняют более высокий процент релаксации кардии в ответ на глоток в группе «Shortfloppy Nissen». В нашем исследовании пересечение коротких желудочных сосудов не повлияло на количество пациентов с дисфагией в сроки от 6 до 60  мес после операции, что соответствует зарубежным исследованиям [14].

В группе пациентов, оперированных с использованием сетчатого имплантата для укрепления ножек диафрагмы, давление НПС было статистически значимо выше, а процент релаксации кардии, напротив, значительно ниже в сроки до 5 лет после оперативного лечения. Важно отметить, что в данном исследовании 90% случаев дисфагии в послеоперационном периоде наблюдались у пациентов после протезирующей диафрагмокруропластики.

По данным некоторых зарубежных источников, выраженность эзофагита коррелирует с давлением НПС, у пациентов с эзофагитом высокой степени и метаплазией Барретта давление НПС ниже 10 мм рт.ст. [16].

Сокращение мышечных волокон диафрагмы является ключевым механизмом, обеспечивающим тонус НПС [17], поэтому пластика ПОД является не менее важным этапом операции, чем качественное формирование фундопликационной манжеты.

Большинство авторов сходятся во мнении, что аллопластика ПОД хоть и чревата возможными осложнениями [18—22], но необходима при большом размере грыжевого дефекта в диафрагме.

По нашему мнению, не только размер грыжевых ворот, но и тонус диафрагмальных ножек может служить прогностическим критерием неудачного антирефлюксного вмешательства.

Любая антирефлюксная операция приводит к стойкому повышению давления НПС и снижению степени релаксации НПС в ответ на глоток в сроки до 5 лет после операции. Использование сетки для укрепления ножек диафрагмы статистически значимо повышает давление НПС по сравнению с методами, предполагающими только крурорафию, и это не приводит к статистически значимому увеличению симптомов дисфагии в послеоперационном периоде.

На основании полученных достоверных различий в частоте рецидивов ГЭРБ в зависимости от величины давления НПС с применением факторного анализа ANOVA, полученной умеренной обратной корреляционной связи между давлением НПС и интенсивностью изжоги в послеоперационном периоде полагаем возможным давление НПС ниже 11 мм рт.ст. считать прогностическим критерием неудачной фундопликации.