Несмотря на то что проблему инородных тел (ИТ) дыхательных путей у взрослых можно отнести к разряду казуистических в связи с редкостью подобных наблюдений, она остается достаточно актуальной, так как попадающие в просвет трахеи и бронхов ИТ представляют собой реальную опасность для жизни.

Принципиальное значение имеет разделение ИТ на органические и неорганические. ИТ органического происхождения, такие как фасоль, семена злаков, при нахождении во влажной среде увеличиваются в размерах, что приводит к сужению просвета бронха вплоть до его обтурации [1—3]. Диагностические трудности при ИТ органического происхождения связаны с тем, что в большинстве случаев данные ИТ нерентгеноконтрастны [4]. Неорганические И.Т. часто имеют сложную конфигурацию, представлены многообразием материалов, способны мигрировать глубоко в бронхи, и при их удалении возможно возникновение технических трудностей, препятствующих успешному их извлечению [1, 4]. Клиническая картина может быть различной в зависимости от формы, размеров, характера ИТ, его локализации, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний [4]. Нередко при отсутствии рентгенологических данных и четких анамнестических указаний на возможность аспирации врачи отказываются от проведения бронхоскопии [3]. Как правило, при ИТ бронхов больные жалуются на кашель, одышку, боли в грудной клетке. При длительном нахождении ИТ в просвете трахеобронхиального дерева развивается реактивное воспаление слизистой оболочки, кашель в при этом сопровождается выделением мокроты [4]. Описаны клинические случаи длительного нахождения ИТ в бронхах, когда пациентов госпитализировали с подозрением на пневмонию, туберкулез, обострение хронического бронхита [2, 4—6]. У пациентов с длительно существующими ИТ бронхов при разрастании грануляционной ткани диагностировать ИТ при первой бронхоскопии бывает затруднительно. В подобных случаях для удаления ИТ может потребоваться от 3 до 5 лечебных бронхоскопий [4].

В ряде случаев во время гибкой бронхоскопии ИТ удалить не представляется возможным (при фиксации ИТ, его больших размерах, разрастании грануляций). Это является показанием к проведению ригидной поднаркозной бронхоскопии [4, 7].

Цель работы — оценка эффективности диагностической и лечебной бронхоскопии у пациентов с инородными телами трахеобронхиального дерева.

Проведен анализ результатов диагностики и лечения 58 пациентов с подозрением на ИТ трахеобронхиального дерева в период с 2006 по 2014  г. Контингент больных составляли 31 женщина и 27 мужчин в возрасте от 15 до 96 лет, средний возраст — 45,1 года. В 30 случаях пациенты доставлены в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского бригадой скорой медицинской помощи, и 27 больных обратились самостоятельно в сроки от 1 ч до 1 года. Одна пациентка находилась на лечении в НИИ им. Н.В. Склифосовского по поводу другого заболевания.

При обращении из 58 пациентов только 38 указывали на возможную аспирацию ИТ в анамнезе. В 14 случаях больные отмечали проглатывание И.Т. Активные жалобы на момент осмотра предъявляли 43 (74%) пациента. Основными жалобами были: кашель у 17 больных, чувство ИТ за грудиной и боли в грудной клетке у 13 и затрудненное дыхание у 7 больных. В 20 случаях имело место сочетание двух и более жалоб. У 15 (26%) пациентов жалобы на момент осмотра отсутствовали. Аспирации И.Т. с суицидальной целью не было, все пациенты вдохнули ИТ случайно.

Время, прошедшее с момента попадания ИТ в дыхательные пути до проведения фибробронхоскопии (ФБС), составляло от 30 мин до одного года. Однако в большинстве случаев (54,4%) ФБС была выполнена в первые 24 ч, причем ИТ выявлены и удалены у 12 из этих больных. Наибольшая длительность нахождения ИТ (мясная кость) в дыхательных путях, по нашим наблюдениям, составила 11 мес. До проведения ФБС рентгенологическое исследование грудной клетки выполнено 52 больным и 1 пациенту — компьютерная томография грудной клетки. В 3 случаях больным с подозрением на ИТ пищевода выполнено рентгеноконтрастное исследование пищевода, при котором ИТ не было выявлено. По данным рентгенологического исследования и КТ грудной клетки ИТ выявлены у 14 (27%) больных. Косвенные признаки наличия ИТ в трахеобронхиальном дереве (воспалительная инфильтрация, фиброзные изменения и др.) присутствовали в 10 (19,2%) случаях. Отсутствие И.Т. трахеи и бронхов и косвенных признаков его наличия в трахеобронхиальном дереве при рентгенологическом исследовании отмечено у 28 (53,8%) больных.

Гибкая бронхоскопия проводилась по стандартной методике под местной анестезией или внутривенной седацией эндоскопами BF-160, BF-1T160, BF-XT160 и BF-Q180 фирмы «Olympus». Под местной анестезией 1 и 10% раствором лидокаина выполнено 50 бронхоскопий. В большинстве случаев исследование проводилось через нос или рот и у 2 больных — через интубационную трубку. При обнаружении ИТ по биопсийному каналу эндоскопа проводили различные инструменты для гибкой эндоскопии, с помощью которых ИТ были удалены целиком или фрагментарно.

При невозможности удалить ИТ с помощью гибкой бронхоскопии выполнялась ригидная бронхоскопия бронхоскопом Фриделя фирмы «Karl Storz» под общей анестезией с высокочастотной вентиляцией легких.

Всего при бронхоскопии ИТ трахеобронхиального дерева выявлены у 22 больных. Во всех случаях имели место единичные ИТ, множественных ИТ мы не наблюдали. Наиболее частой локализацией ИТ являлись долевые бронхи — 9 (41%) больных, у 7 (31,8%) пациентов ИТ были обнаружены в главных бронхах, у 4 (18%) — в сегментарных и субсегментарных бронхах, у 1 пациента — в промежуточном бронхе. В 1 случае ИТ располагалось в трахее. Правосторонняя локализация ИТ наблюдалась в 11 (50%) случаях.

ИТ неорганической природы выявлены у 13 (59,1%) пациентов и были представлены металлическими и пластиковыми предметами, такими как швейная игла, булавка, стоматологические инструменты и др. В 9 (40,9%) случаях определялись органические И.Т. Следует отметить, что у 2 больных имела место полная обтурация просвета долевого бронха: у одного за счет ИТ органического происхождения (грецкий орех), у второго — неорганического (скрепка). При отсутствии рентгенологических признаков ИТ в трахеобронхиальном дереве у 3 больных тем не менее ИТ в просвете бронхов выявлены с помощью ФБС. Это были нерентгеноконтрастные ИТ органического происхождения. У всех этих больных имелись активные жалобы на момент обращения. У 2 из 3 пациентов, которым выполнялось рентгенологическое исследование пищевода, выявлены ИТ бронхов. Этим больным ФБС выполнена также вследствие выраженности клинической картины.

В 2 случаях рентгенологическое исследование дало ложноположительные результаты, т. е. при ФБС в просвете трахеобронхиального дерева ИТ не обнаружено. Еще в 1 случае при рентгенографии грудной клетки данных за ИТ получено не было, однако последующее рентгенологическое исследование пищевода показало нахождение ИТ в трахее.

У пациентов с косвенными рентгенологическими признаками ИТ трахеобронхиального дерева при ФБС диагноз подтвердился только у 3 (30%) из 10 больных. Также следует отметить, что у 7 пациентов при отсутствии жалоб выявлены ИТ бронхов.

В 1 случае проведение экстренной бронхоскопии с удалением ИТ потребовалось пациентке с ишемической болезнью сердца, находившейся на лечении по поводу острого повторного крупноочагового инфаркта миокарда. Больная в палате во время обеда подавилась кусочком пищи (горох и хлеб).

В 4 случаях отмечалось частичное внедрение неорганических ИТ в стенку бронха.

У пациента с длительным (1 год) нахождением ИТ в трахеобронхиальном дереве во время первичной бронхоскопии в просвете промежуточного бронха выявлено ИТ (кость), частично внедренное в медиальную стенку и перекрывающее просвет промежуточного бронха на 2/3, ИТ удалено. На момент осмотра имели место компенсированный грануляционный стеноз промежуточного бронха и декомпенсированный грануляционный стеноз среднедолевого бронха, что потребовало в дальнейшем проведения курса лечебных бронхоскопий.

У 2 (9,1%) больных после неудачных попыток удаления ИТ с помощью фибробронхоскопа потребовалось проведение ригидной бронхоскопии с удалением И.Т. Одному из пациентов, случайно вдохнувшему канцелярский гвоздь, перед проведением ригидной бронхоскопии дважды безуспешно проводилась гибкая бронхоскопия, когда удалить ИТ не удалось из-за выраженного кашлевого рефлекса. Во втором случае (пациентка вдохнула иглу) до применения жесткой бронхоскопии также дважды выполнялась ФБС: при первой попытке ИТ не было визуализировано, при повторной — в связи с техническими трудностями ИТ не удалось извлечь.

Немаловажное значение при удалении ИТ имеет адекватная анестезия голосовых связок и всей поверхности слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Возникновение кашля при недостаточной анестезии может привести к смещению ИТ в дистальные отделы бронхиального дерева и потере его, а также к травматизации слизистой оболочки. Кроме того, адекватная анестезия облегчает проведение ИТ особенно больших размеров (зубной протез) через голосовую щель в момент его извлечения.

В зависимости от формы и размеров ИТ применяли петли и различные типы форцептов фирмы «Olympus» (Япония): «W», «крысиные зубы» и обычный биопсийный форцепт. При наличии плоского ИТ применяли обычный форцепт или форцепт «крысиные зубы» — в зависимости от толщины И.Т. Данные типы форцептов надежно фиксируют ИТ, тем самым предотвращая его потерю в трахеобронхиальном дереве в момент удаления. ИТ округлой формы и ИТ органического происхождения целесообразно удалять форцептом типа «W», так как его более длинные бранши легче завести за «экватор» ИТ, а в случае таких ИТ, как кусочки мяса, яблока или хлеба, использование данного типа форцепта позволяет захватить его целиком, избегнув фрагментации. Форцепт «крысиные зубы» использовали и для удаления крупных ИТ (зубной протез, металлическая пружина).

Для предупреждения повреждения трахеобронхиального дерева ИТ после его захвата выводили в такое положение, чтобы его продольная ось совпадала с осью трахеи и бронхов.

Одним из важных и ответственных моментов удаления ИТ является его проведение через голосовую щель. Для благополучного выполнения этого маневра ИТ необходимо расположить так, чтобы его продольная ось, совпадающая с продольной осью трахеи, была строго перпендикулярна плоскости голосовой щели. Если длина ИТ более 3 см, рекоменуется положение больного с запрокинутой назад головой, чтобы ось ротоглотки была более прямой. Это положение облегчает проведение ИТ через голосовую щель и предупреждает травматизацию слизистой оболочки. Некоторые органические ИТ способны достаточно легко фрагментироваться (мясо, долька яблока), поэтому сразу же после удаления такого ИТ мы выполняли контрольную ФБС по общепринятой методике с целью удаления возможных оставшихся мелких частиц ИТ.

Таким образом, попадание ИТ в трахеобронхиальное дерево часто сопровождается неотчетливой клинической картиной, и обзорная рентгенография легких не всегда дает возможность поставить правильный диагноз. Учитывая высокую диагностическую ценность фиброволоконной трахеобронхоскопии, ее необходимо выполнять всем больным, которые указывают на возможное попадание ИТ в дыхательные пути.