Рак толстой кишки занимает 4-е место в мире в структуре онкологической заболеваемости. Ежегодно в мире регистрируется более 800 тыс. вновь выявленных случаев колоректального рака [1]. Заболеваемость колоректальным раком в настоящее время составляет 56,4-58,0 на 100 тыс. населения [1]. Пятилетняя выживаемость при данном заболевании невысока - примерно 60% в развитых странах и менее 40% в государствах с ограниченными ресурсами [1, 2].

В последние годы стремительно развивается хирургическая колопроктология. Отмечается тенденция расширения показаний к сфинктерсохраняющим операциям, трансанальному удалению ранних форм рака прямой кишки, выполнению тотальной мезоректумэктомии для лечения больных раком средне- и нижнеампулярного отделов; распространяется внедрение лапароскопических технологий в колоректальную хирургию.

Лапароскопическая техника позволяет выполнять операции при различной патологии толстой кишки, в том числе и при раке. С технических позиций лапароскопические операции не разрушают сложившихся онкологических принципов при лечении начальных форм рака. Работа на тканях при большом увеличении позволяет дифференцировать тончайшие структуры и при высоком уровне визуального контроля проводить выделение кишки с опухолью четко в межфасциальных пространствах, выявлять и удалять лимфатические узлы [1, 3].

К бесспорным преимуществам малоинвазивного вмешательства относятся: отсутствие широких разрезов брюшной стенки; хороший визуальный контроль; тщательная лимфодиссекция и более точные манипуляции с микроструктурами; меньшая травматичность; уменьшение послеоперационного болевого синдрома; снижение кровопотери и возможность ее точного учета; качественно лучшая реабилитация пациентов; улучшение косметических результатов [1].

По мере увеличения числа выполенных лапароскопических операций при колоректальном раке были получены данные об отдаленных результатах: при соблюдении онкологических принципов хирургии не выявлены достоверные различия между показателями выживаемости, частотой отдаленных метастазов и качеством жизни после лапароскопических и открытых вмешательств [1, 4-10]. Многоцентровые исследования демонстрируют эффективность лапароскопических вмешательств, сопоставимую с традиционной «открытой» хирургией на основании оценки отдаленных результатов и уровня качества жизни [6].

Однако не во всех случаях возможно выполнить хирургическое вмешательство лапароскопическим методом. К таким случаям относят: ожирение, когда индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м²; узкий таз, особенно у мужчин; низкая локализация опухоли - до 10 см от входа в анальный канал; значительное укорочение брыжейки тонкого и толстого кишечника; высокая фиксация селезеночного изгиба ободочной кишки и интимная фиксация к селезенке; плохая подготовка кишечника при частичной кишечной непроходимости; большие размеры опухоли; выраженное перифокальное воспаление.

По причине перечисленных ограничений нарастает необходимость в разработке новых методик, применяемых при сложной хирургической анатомии у пациентов с опухолями левой половины толстого кишечника и прямой кишки.

В нашей клинике для пациентов со сложной хирургической анатомией разработана гибридная полипозиционная мануально-ассистированная техника, которая представляет собой поэтапное использование традиционного лапароскопического метода в боковой позиции и мануально-ассистированной техники в спинальной позиции.

Преимуществами такого подхода являются:

- обеспечение тактильной чувствительности;

-  улучшение контроля над сосудами и значимыми анатомическими структурами, способными быть ориентирами при проведении вмешательства;

- улучшение эргономики операции на этапе мезоректумэктомии, сокращение продолжительности операций.

Отметим особенности предложенной методики. В ходе операции проводится изменение положения пациента на операционном столе: 1-м этапом выполняются лапароскопическое выделение селезеночного угла и диссекция нисходящей сигмовидной и прямой кишки в боковой позиции, 2-м этапом - удаление опухоли с использованием мануально-ассистированной техники в спинальной позиции.

Цель - разработать оптимальную методику удаления опухолей левой половины ободочной и прямой кишки у пациентов со сложной хирургической анатомией и изучить особенности периоперационного периода.

С 2012 по 2014 г. в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный» ОАО РЖД по поводу опухолей левой половины ободочной и прямой кишки со сложной анатомией данной области прооперирован 71 пациент. Всем выполнена разработанная в клинике методика лапароскопической мануально-ассистированной операции.

Пациенты в зависимости от величины ИМТ разделены на две группы: с ИМТ до 30 кг/м² - 1-я группа (52 пациента - 73,2%) и с ИМТ >30 кг/м² - 2-я группа (19 пациентов - 26,8%) .

По полу и возрасту статистически значимых отличий не имелось. Данные пациентов представлены в табл. 1.

Перед операцией пациентам проводилось обследование:

1) колоноскопия с биопсией и верификацией опухоли;

2) МРТ органов таза для оценки размеров опухоли, отношения к собственной фасции мезоректума, прорастания в соседние органы, наличия увеличенных лимфоузлов и признаков инвазии сосудов мезоректума;

3) МРТ малого таза - наиболее значимое исследование для дооперационного стадирования процесса при раке прямой кишки;

4) эндоректальное УЗИ в целях дифференциальной диагностики прорастания опухоли в подслизистый и мышечный слои;

5) сонография и КТ брюшной полости для исключения метастазов в печени и других органах, выявления сопутствующих заболеваний, требующих хирургической коррекции;

6) сфинктерометрия для оценки тонуса анального сфинктера в покое и напряжении для прогнозирования и послеоперационной оценки функции анального удержания.

Показанием к операции считали: опухоль нисходящей, сигмовидной и прямой кишки T1−3N0−2 M0, опухоли средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки T4 M0. По локализации опухолей 1-я и 2-я группы не имели статистически значимых различий (табл. 2).

В ходе работы оценивались параметры, характеризующие степень травматичности операции:

1) операционная травма: объем рассекаемых тканей, длительность операции, кровопотеря;

2) эргономичность;

3) оценка биохимических, иммунологических критериев травматичности: изменение газового обмена, повышение уровня гормонов стресса, изменение маркеров катаболизма.

Начинается операция в лапароскопическом варианте с положением больного на правом боку (рис. 1). Первый троакар устанавливается на 3 см левее пупочного кольца, второй - по среднеключичной линии в левом подреберье, третий - в левой подвздошной области (рис. 2). В этом положении производим мобилизацию поперечной ободочной кишки до уровня средней трети большой кривизны желудка, выделяем мезоректум по левой задней боковой поверхности, пересекаем левую среднюю прямокишечную артерию, намечаем линию рассечения брюшины дугласова кармана.

В левой подвздошной области разрезом до 5-6 см выполняем лапаротомию и устанавливаем порт «Нandportsystem» (рис. 3, 5). Операционный стол переводится в положение Тренделенбурга (положение больного с опущенным головным концом и приподнятым тазовым) с наклоном вправо (рис. 4). Четкий контроль над опасными анатомическими структурами делает этот этап операции достаточно быстрым. При мануально-ассистированной технике устье нижней брыжеечной артерии и ее восходящая ветвь становятся основными ориентирами границы выполнения лимфодиссекции (рис. 5 и 6).

На этом этапе рука хирурга отводит прямую кишку спереди и диссекция проводится в плоскости фасции Вальдейера ориентировочно до 3-го крестцового позвонка. Мочевой пузырь у мужчин и матку у женщин, соблюдая принцип тракции и антитракции, отводят ретрактором кпереди, а рука хирурга отводит прямую кишку кзади и влево (рис. 7), что создает условия для пересечения брюшины дугласова пространства в 1 см кпереди от его глубинной точки и последующей острой диссекции передней поверхности прямой кишки в плоскости фасции Денонвилье.

На этом этапе мануально-ассистированная техника имеет преимущества, особенно у тучных пациентов, при узком тазе и значительных размерах опухоли, помогает понять истинные размеры опухоли, ее протяженность, подвижность, возможность выполнения сфинктерсохраняющей операции. При опухолях малых и умеренных размеров веерообразный ретрактор и рука хирурга поочередно создают «каньон» для лапароскопа с 30-градусной оптикой и инструмента для бескровной диссекции тканей в плоскости собственной фасции мезоректума со всех сторон (рис. 8).

Работа в этой плоскости обеспечивает одновременно адекватную границу боковой диссекции мезоректума. У пациентов с большим размером опухоли и узким тазом может возникнуть проблема карниза, когда анатомическая ситуация не позволяет проводить дальнейшую лапароскопическую диссекцию под визуальным контролем и необходимо решить вопрос о целесообразности конверсии. Также этот вопрос целесообразно поставить при прорастании опухоли в соседние органы и необходимости выполнения комбинированной операции. При благоприятном варианте хода операции мануально хирург определяет окончание выделения мезоректума до тазового дна. Контроль этого момента можно осуществлять бимануальной пальпацией: ассистентом - со стороны промежности и хирургом - со стороны тазового дна.

Мануально-ассистированная частичная мезоректумэктомия выполняется при раке сигмовидной кишки и верхнеампулярном раке прямой кишки.

Важным преимуществом мануально-ассистированной техники является возможность более точно, чем при лапароскопическом варианте операции, выбрать линию пересечения прямой кишки ниже опухоли, проконтролировать полноту захвата стенок кишки браншами сшивающего аппарата. При опухолях, нижний полюс которых находится в 8-10 см от анонкутанной линии, выполняется тотальная мезоректумэктомия, и мануально хирург может контролировать зону окончания мезоректума и полноту диссекции до тазового дна, а также выбрать оптимальную линию для наложения линейного сшивающего аппарата.

К преимуществам данного доступа относятся: значительная экономия времени; улучшение эргономики мобилизации селезеночного изгиба и латерально-медиальной диссекции левой половины ободочной кишки; беспрепятственная визуализация левого мочеточника и подвздошных сосудов, особенно у лиц с ИМТ >30 кг/м², обеспечение анатомически более оптимальной диссекции мезоректума по левой боковой поверхности и создание условий для последующей переднебоковой диссекции мезоректума в плоскости фасции Денонвилье. При низких опухолях прямой кишки, их относительно больших размерах, узком тазе и возможности выполнить ультранизкую переднюю резекцию прямой кишки с формированием анастомоза на 1-2 см выше зубчатой линии удобно использовать дополнительный доступ через заднюю кольпотомию у женщин и трансперинеальный разрез у мужчин. Последний целесообразно осуществлять с учетом анатомических ориентиров, таких как дорсальные нервы промежности и проекция на промежность фасции Денонвилье, определяемых при сонографии тканей промежности. Анатомический спектр выполненных операций представлен в табл. 3.

Всем пациентам проводилось гистологическое исследование опухоли. В обеих группах преобладала высокодифференцированная аденокарцинома. Результаты гистологического исследования представлены в табл. 4.

Оценка операционного стресса показала различия между 1-й и 2-й группами (табл. 5). Средний уровень кортизола и адреналина после операции статистически достоверно отличался у пациентов с ИМТ >30 кг/м².

Наибольшая кровопотеря - 282 мл - была у пациента с экстирпацией прямой кишки. Наименьшая - 70,5 мл - при выполнении операции на левой половине ободочной и сигмовидной кишке и верхнеампулярном отделе прямой кишки. Объем кровопотери в ходе удаления опухолей различной локализации показан в табл. 6.

Продолжительность операции по экстирпации прямой кишки оказалась наибольшей и составила 321,9 мин. Наименьшей - 151,2 мин - оказалась продолжительность операции на левой половине ободочной и сигмовидной кишке и верхнеампулярном отделе прямой кишки. Продолжительность операций в 1-й и 2-й группах показана в табл. 7.

Из ранних послеоперационных осложнений чаще всего встречался перитонит - в 4,2% случаев. В табл. 8 представлены послеоперационные осложнения.

Длительность восстановления эвакуаторной функции кишечника (появление самостоятельного стула) достоверно меньше в 1-й группе пациентов независимо от ИМТ.

В 21,1% случаев первый стул появлялся уже через 36 ч после операции, в большинстве случаев время восстановления эвакуаторной функции в 1-й группе составляло 48 ч (в 46,5% случаев). Сроки восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника указаны в табл. 9.

1. Представленная техника лапароскопической мануально-ассистированной операции в боковой и спинальной позиции при удалении опухолей левой половины толстого кишечника оптимальна у пациентов со сложной хирургической анатомией.

2. Эффективность предложенной малоинвазивной техники у больных с опухолями левой половины толстого кишечника доказана низкой кровопотерей во время операции, незначительным приростом гормонов стресса, коротким периодом восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника.