Данный раздел журнала будет посвящен авторскому описанию лапароскопических операций от признанных лидеров современной хирургии. Особенностью такого представления опыта будет обязательный образовательный видеофильм, при просмотре которого наши читатели смогут сопоставить текст статьи с операционным визуальным рядом от авторов материала. Представленные записи операций помогут начинающим или интересующимся хирургам детально ознакомиться с самыми разными хирургическими операциями в удобное для них время и быть подготовленными к выполнению отдельных этапов или всего вмешательства под контролем старших хирургов, которые в свою очередь смогут почерпнуть новые технические приемы для своей практики. Ссылка на видеофильм традиционно будет располагаться в конце статьи.

Лапароскопическая колоректальная хирургия, получившая свой старт в 1991 г., изначально получила очень воодушевленный отклик среди хирургов. Однако первоначальный интерес снизился в виду сложности техники операции, неоднозначного онкологического результата, необходимости опыта лапароскопической диссекции в нескольких квадрантах брюшной полости, обязательного лигирования крупных магистральных сосудов, рисков онкологической и инфекционной контаминации брюшной полости ввиду пересечения кишки и необходимости формирования анастомоза. Стандартный перенос навыков открытой хирургии в лапароскопические условия осложнился ограничениями в возможностях тракции тканей и органов, сниженной тактильной чувствительностью оперирующего хирурга, оперирующего удлиненными манипуляторами. Немаловажным фактором послужила удлиненная кривая обучения выполнения подобных лапароскопических операций повышенной сложности (advanced laparoscopy). Важным условием явилось то, что в списке абдоминальных операций колоректального хирурга нет «полигона» для постепенного формирования лапароскопических навыков, как это возможно в общей хирургии на примере аппендэктомии и холецистэктомии.

За последние 20 лет по всем вышеперечисленным сложным аспектам были найдены решения или применены адаптированные методики хирургических техник, отмечены улучшения результатов использования лапароскопической колоректальной хирургии. Опубликованы данные Барселонского исследования, результаты обновленных работ COLOR2, COST2, CLASSIC, которые свидетельствуют об онкологической равнозначности открытых и лапароскопических вариантов операций для ободочной кишки. Выделены очевидные преимущества в меньшем болевом синдроме, снижение объема кровопотери, длительности госпитализации, улучшенных косметических результатов операции, возможно снижение воспалительного ответа брюшины и снижение интенсивности спаечного процесса.

Немаловажным фактором большей популяризации лапароскопической колоректальной хирургии стала стандартизация ее выполнения. Техника операции, представленная в материале профессоров А. Карачуна и В. Кащенко, основана на философии эмбриональных слоев современной онкоколопроктологии, заложенной Биллом Хилдом (Bill Heald, Англия) и талантливо переосмысленной в лапароскопическом варианте Стивеном Векнером (Steven Wexner, США), Амжадом Парваизом (Amajd Parvaiz, Англия), Антонио Лэйси (Antonio Lacy, Испания) и плеядой других пионеров лапароскопической хирургии в мире. Все вышеуказанные хирурги активно проводят мастер классы и проводят обучение коллег на различных форумах в формате Live surgery («живая хирургия»). На их примере становится понятно, что широкое использование современного оборудования и энергоинструментария позволяет проводить лапароскопическую операцию на толстой кишке в максимально безопасном для пациента варианте. В операционной привычно располагаются блоки монополярной коагуляции, в большинстве случаев отдается предпочтение электрохирургическому комплексу Force Triad компании «Covidien-Medtronic». Диссекция тканей осуществляется удлиненным монополярным крючком на ручке монополярного коагулятора Force с управлением на клавишах, расположенных собственно на ручке, в отличие от стандартных напольных педалей (ForceTriad предусматривает возможность такой активации). Для одновременной диссекции и гемостаза наиболее часто в руках хирургов можно увидеть лапароскопический биполярный коагулятор LigaSure компании «Covidien-Medtronic» или ультразвуковой диссектор Harmonic Ace+ (с блоком генератора Gen 11) компании «Ethicon» («Johnson & Johnson»). Определенную популярность набирает мобильный беспроводной ультразвуковой диссектор Sonicision от компании «Covidien-Medtronic». На Западе в лапароскопической колоректальной хирургии для пересечения нижней брыжеечной артерии и вены часто используются лапароскопические линейно-режущие сшивающие аппараты с белой или бежевой кассетой, обеспечивающей минимальную высоту закрытия скрепки (1 мм).

Для пересечения ободочной кишки возможен и экстракорпоральный вариант, но в образовательном видеофильме представлен наиболее традиционный способ с использованием лапароскопического линейно-режущего сшивающего аппарата. Высота закрытия скобки в таком аппарате может варьировать в зависимости от толщины стенки кишки (от 1,5 до 2,25 мм). Наиболее удобна цветовая кодировка кассет и описание длины рабочей части аппарата, например 60 мм. Длина кассеты в 75 мм чаще относится к линейно-режущим аппаратам для экстракорпорального пересечения. Для формирования толстокишечного анастомоза в колоректальной практике используется циркулярный сшивающий аппарат диаметром 28-33 мм. Возможно формирование ручного анастомоза, однако такой вариант значительно удлиняет время лапароскопического оперативного вмешательства и требует навыков. Особое внимание должно уделяться профилактике осложнений со стороны минилапаротомной раны. Это использование раневых протекторов или других методов отграничения раны. Отсутствие специальных устройств не является поводом для неиспользования защиты раны, стоить напомнить, что на заре лапароскопической онкохирургии была отмечена повышенная частота метастатического поражения троакарных ран и ран экстракции макропрепарата. Поэтому многие хирурги с нетерпением ждут появления нового раневого протектора от «Covidien-Medtronic».

Также для сокращения продолжительности манипуляций на экстракорпоральном этапе рекомендуется использование специальных аппаратов для наложения кисетного шва, представленных на видео. Аппараты могут быть одноразовыми и многоразовыми. Следует учесть, что у одноразовых аппаратов длина рабочей части достигает 65 мм, а у многоразовых - 40 или 50 мм. Если использовать нить из монофиламентного нейлона на прямых колющих иглах, автоматизированный кисетный шов может быть вполне экономичным.

Для профилактики грыжеобразования в местах троакарных ран более 12 мм и минипаротомной раны предпочтительно использование стандартизованного по качеству шовного материала от известных производителей, это позволяет проводить их ушивание небольшими стежками из длительно рассасывающихся монофиламентных нитей на удобной для хирурга атравматической игле без риска ее фрагментации в ране и расслоения апоневроза.

В дополнение к стандартизованной технике также стоит отметить существующую возможность выполнения операции с использованием 3- и 5-мм инструментов для минилапароскопии или в режиме однопортовой лапароскопической системы по типу SILS-порта, учитывая тот факт, что однопортовый доступ оказался удобным для неонкологических операций на ободочной кишке.

Бадма Николаевич Башанкаев, заместитель генерального директора по хирургии Gms Clinics and Hospitals, Москва, Россия