Жидкостные образования брюшной полости и забрюшинного пространства как осложнения хирургических заболеваний и оперативных вмешательств остаются актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Ведущая роль в структуре данной патологии принадлежит панкреонекрозу, возникающему в 20-30% случаев острого панкреатита. Известно, что основным осложнением панкреонекроза являются парапанкреатические жидкостные скопления в брюшной полости, сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке, как стерильные, так и инфицированные, которые вносят максимальный вклад в структуру летальности при данном заболевании, достигающей 20-85%, и требуют хирургической санации [1-3]. Кроме того, в настоящее время абсцессы брюшной полости как послеоперационное осложнение после абдоминальных вмешательств стали нередким явлением [4, 5].

Известно, что краеугольным камнем современной хирургической философии является минимизация операционной травмы. Исходя из этой концепции, представляется актуальным вопрос дальнейшей разработки способов оптимального хирургического вмешательства, направленного на уменьшение агрессии доступа [6].

Общеизвестны способы малоинвазивного лечения полостных жидкостных образований, предполагающие их чрескожное пункционное дренирование под контролем ультразвука [7]. Однако существенным недостатком метода является ограничение его лечебных возможностей за счет того, что удаление через дренажную трубку некротического детрита и секвестров затруднительно, а зачастую невозможно вследствие ее малого диаметра, что требует в последующем поэтапного бужирования дренажного канала с установлением дренажных трубок большего диаметра. Кроме того, при пункционном дренировании невозможна полноценная инструментальная ревизия жидкостной полости.

Также широко известен способ оперативного вмешательства из мини-доступа [8], являющийся малотравматичным и позволяющий ревизовать полость образования. Недостаток данного способа заключается в отсутствии динамической интраоперационной визуализации зоны предполагаемого оперативного доступа и самого патологического образования, а также интраоперационного контроля эффективности санации гнойной полости.

Исходя из недостатков упомянутых методик нами разработан и внедрен в клиническую практику способ малоинвазивного доступа под интраоперационной ультразвуковой навигацией (УЗ-навигацией) при хирургическом лечении жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства (заявка на изобретение в ФИПС РФ № 2013121724 от 08.05.13).

Цель исследования - оценить эффективность применения малоинвазивного доступа под интраоперационной УЗ-навигацией при хирургическом лечении жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства в сравнении с пункционно-дренирующими вмешательствами под ультразвуковым контролем.

В 2012-2015 гг. в клинике кафедры факультетской хирургии ОрГМУ на базе ГАУЗ ГКБ им. Н.И. Пирогова Оренбурга находились 77 пациентов, перенесших вмешательства по поводу жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства с применением малоинвазивных технологий под интраоперационным УЗ-контролем. Из них 33 больным выполнены пункционно-дренирующие вмешательства (1-я группа), 44 больным - оперативные вмешательства малоинвазивным доступом (2-я группа) (табл. 1).

В структуре оперированных нами больных панкреонекроз как причина жидкостного образования составил более 80%.

В рамках современного подхода к лечению острого панкреатита применяли этапную тактику лечения. При поступлении все пациенты, в том числе с тяжелым острым панкреатитом (панкреонекрозом), получали консервативное многокомпонентное патогенетически обоснованное лечение, включающее массивную инфузионно-трансфузионную терапию, блокаторы панкреатической секреции, спазмолитики, антибиотики, антиоксидантны, эпидуральный блок, раннее энтеральное зондовое питание.

Лапароскопические вмешательства (16 случаев) выполняли при прогрессировании клиники панкреатогенного перитонита. Объем вмешательства - дренирование брюшной полости для удаления выпота. При наличии большого количества выпота в сальниковой сумке (по данным предварительного УЗИ и полученным интраоперационно) также выполняли ее дренирование. Открытые вмешательства при стерильном панкреонекрозе считаем необоснованным методом лечения и в своей практике не применяем.

Обязательно применяли УЗИ и КТ в динамике для оценки объема поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. При формировании жидкостных образований выполняли КТ для оценки локализации, размеров, структуры содержимого жидкостного образования, взаимоотношения его с внутренними органами, а также УЗИ для оценки расстояния между образованием и брюшной стенкой, выбирали «акустическое окно», свободное от сосудистых структур, полых и паренхиматозных органов и планировали оптимальную точку доступа.

Формирование парапанкреатических жидкостных образований (сальниковая сумка, забрюшинная клетчатка, брюшная полость) было показанием к применению УЗ-контролируемых вмешательств, которые мы считаем методами стартовой хирургической агрессии.

При выполнении пункционно-дренирующих вмешательств под УЗ-контролем использовали инструментарий и дренажи производства ООО «МИТ» (Железнодорожный). Вмешательства проводили в условиях операционной под общей анестезией. Пункцию выполняли устройством УДПО-2 в точке «акустического окна», ближайшей к полостному образованию, с последующим низведением в полость жидкостного скопления полиэтиленового дренажа диаметром 12 Ch. Далее проводилось ежедневное промывание дренированных полостей растворами антисептиков. Дренажи удаляли после исчезновения отделяемого из них и ликвидации жидкостных компонентов при контрольном УЗИ.

Вмешательства из малоинвазивного доступа под интраоперационной УЗ-навигацией выполняли в следующем порядке. После стандартной предоперационной подготовки и премедикации пациенту в операционной проводили УЗИ, при котором окончательно устанавливали точку доступа. Пациента укладывали в удобное для доступа положение. С соблюдением условий асептики под общей анестезией делали небольшой разрез кожи (3-4 см) в выбранной точке и под постоянным визуальным и интраоперационным УЗ-контролем послойно осуществляли доступ к жидкостному образованию. Постоянный УЗ-контроль позволяет избежать повреждения полых и паренхиматозных органов, а также сосудистых структур при осуществлении доступа. После проникновения в полость жидкостного образования аспирировали ее содержимое с последующей ревизией данной полости тупфером, удалением через раневой канал секвестров, сопровождая ход операции УЗ-контролем для эффективного опорожнения полости. После полного удаления содержимого, подтвержденного УЗИ, устанавливали в полость жидкостного образования дренаж, фиксируя его к коже. Операция осуществляется стандартным набором хирургических инструментов.

После выполненных вмешательств больным проводится лечение согласно принятым стандартам оказания медицинской помощи в зависимости от причинной нозологии.

Пункционные вмешательства были окончательным методом хирургического лечения у 22 (66,7%) больных 1-й группы. Повторно были прооперированы 11 (33,3%) пациентов. Среди всех причин повторных оперативных вмешательств проблема неэффективности дренирования (отсутствие положительной динамики по клиническим, лабораторным и инструментальным данным) в нашем исследовании наблюдалась только у 5 (15,2%) оперированных. В то же время у 4 (12,1%) человек причиной повторных инвазий послужила дислокация дренажной трубки. У 1 (3%) пациента выполнение 2 повторных пункций было продиктовано необходимостью дренирования еще 2 не связанных между собой парапанкреатических жидкостных образований; еще у 1 (3%) пациента выполнение аналогичной повторной пункции было связано с формированием дополнительного гнойного очага в печени. Структура повторных оперативных вмешательств приведена в табл. 2.

Повторные дренирования без расширения объема выполнены у 4 больных. Расширение объема потребовалось у 7 пациентов, в том числе лапаро- или люмботомия выполнены у 3 больных (табл. 3).

Летальность после пункционных вмешательств составила 2 (6,1%) случая. В 1-м случае причиной послужила тромбоэмболия легочной артерии; во 2-м случае вследствие дислокации дренажа возникло подтекание содержимого жидкостного образования в брюшную полость с формированием распространенного гнойного перитонита.

Следует отметить, что пункционные УЗ-контролируемые вмешательства мы начали применять с 2005 г. По мере накопления личного опыта пришли к пониманию проблемы секвестров. Наличие в дренированной полости тканевого детрита существенно ограничивает эффективность метода до 60-70% как по нашим данным, так и по данным литературы [9, 10].

Неудовлетворенность результатами пункционных методов заставила нас искать новые пути малоинвазивного лечения жидкостных образований. При неэффективности пункционных методик для удаления секвестров мы сначала применяли открытые лапаро- или люмботомические вмешательства с целью опорожнения полости гнойника. В последующем стали открывать гнойную полость мини-доступом по пункционному дренажу как по проводнику. Данный прием навел на мысль о необходимости интраоперационной навигации при выполнении мини-доступа.

Малоинвазивный доступ под УЗ-навигацией явился окончательным у 36 (81,8%) больных 2-й группы. Повторно были прооперированы 8 (18,2%) пациентов (табл. 4). Необходимо отметить, что при всех повторных операциях пусковым механизмом формирования новых жидкостных образований послужил панкреонекроз. При выполнении первичных операций во всех случаях удалось выполнить план операции, достичь полноценного дренирования и опорожнения гнойника. Поэтому причиной повторных вмешательств во всех (100%) случаях стало распространение гнойного процесса по забрюшинной клетчатке или формирование новых жидкостных образований, не связанных с первичными, что было подтверждено данными КТ и интраоперационно.

У 4 (9,1%) больных дренирование новых жидкостных образований выполнено при помощи малоинвазивных методик, под УЗ-навигацией: в 1 случае выполнено пункционное дренирование вновь образованного острого жидкостного скопления сальниковой сумки; в 3 случаях выполнено вскрытие «новых» парапанкреатических абсцессов из мини-лапаротомного доступа под интраоперационным УЗ-контролем.

У 3 (6,8%) пациентов с забрюшинными флегмонами необходимость проведения повторных санационных ревизий с «довскрытием» затеков и секвестрэктомией под наркозом без расширения доступа была продиктована отсутствием положительной динамики по клиническим, лабораторным и УЗИ-данным вследствие изначально распространенного ретроперитонеонекроза с массивной секвестрацией.

Лишь у 1 (2,3%) пациента с формированием абсцесса новой локализации (область головки поджелудочной железы) для его выявления и дренирования потребовалось выполнение диагностической лапаротомии, что объясняется отсутствием возможности выполнения КТ на тот момент и малой информативностью ультрасонографических данных.

Повторные ревизии без расширения доступа выполнены у 7 больных. Расширение объема потребовалось у 1 больного (табл. 5).

У 4 больных с панкреонекрозом выполнена повторная ревизия полости эндоскопом с секвестрэктомией в условиях перевязочной.

Летальный исход наступил в 1 (2,3%) случае у пациентки с инфицированным панкреонекрозом с массивным поражением забрюшинной клетчатки (флегмона S1-S2, D1-D2); непосредственная причина - прогрессирующая полиорганная недостаточность. При секционном исследовании забрюшинное пространство санировано, неудаленные некротизированные участки поджелудочной железы и жировой клетчатки не выявлены. Следует отметить, что еще у 3 пациентов с забрюшинными флегмонами панкреатогенного генеза (3 больных с D1-S1, D1-D2 и S1-S2 соответственно) удалось добиться выздоровления.

Все пациенты после выписки находятся под нашим наблюдением. Рецидивы инфекционных осложнений в катамнезе у пациентов не выявлены.

Представленный метод дренирования показал более высокую эффективность по сравнению с длительно применявшимся нами способом пункционного дренирования под УЗ-контролем. Предлагаемый нами способ позволяет выполнять одномоментную санацию и дренирование полостных образований, содержащих в просвете, кроме жидкости, плотные некротические ткани. Если пункционные вмешательства неэффективны примерно в 30% случаев, когда вследствие неадекватного дренирования приходится выполнять повторные операции, в том числе широкие лапаротомии, направленные на удаление секвестров, то при применении предлагаемой нами методики расширение доступа потребовалось только в 1 (2,3%) случае. Минимальная инвазивность доступа позволила избежать раневых осложнений, являющихся частыми при открытых вмешательствах. Метод сочетает в себе достоинства пункционного вмешательства (малая травматичность) и открытой операции (возможность инструментальной ревизии с полноценной секвестрэктомией) и лишен их недостатков.

С момента внедрения в клиническую практику данного метода дренирования широкие лапаротомии при инфицированном панкреонекрозе сведены к минимуму, а послеоперационная летальность при данном заболевании в клинике снизилась с 27 до 10%, т. е. почти в 3 раза.

Таким образом, преимуществами данного способа являются эффективность, техническая доступность в любом хирургическом стационаре, экономическая целесообразность (способ не требует приобретения дополнительного оборудования). При применении данного метода вмешательства в случаях жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства существенно снижается летальность.