Спаечная болезнь живота — причина повторных операций, осложнений внутрибрюшных вмешательств, порой инвалидности пациентов — остается сложнейшей, актуальной проблемой хирургии. Лапаротомия приводит к образованию спаек в 95—100% случаев и спаечной тонкокишечной непроходимости (СТКН) в 3% случаев [1, 2]. Mорфологически невыраженные и клинически асимптоматичные спайки обычно не представляют угрозы, но в 5% случаев после внутрибрюшных операций спайки приводят к повторной госпитализиции по поводу кишечной непроходимости, абдоминальных и тазовых болей, бесплодия у женщин [2]. Каждое лапаротомическое вмешательство по поводу кишечной непроходимости приводит к образованию новых, более распространенных спаек, что повышает риск возникновения непроходимости. Рецидив СТКН является большой проблемой для хирургии [3].

Проблема имеет также большое социально-экономическое значение. Например, в США общие затраты на лечение спаечной болезни живота составляют ежегодно 2 млрд долларов [4, 5]. В Швеции тратят в год 13 млн долларов США на уход за больными, страдающими спаечной болезнью живота [4].

Хирургический адгезиолизис — пока единственный метод лечения уже сформированных спаек брюшной полости, но ни один способ адгезиолизиса не решает проблему повторного спайкообразования. В этом вопросе пока единственным общепринятым выходом остается применение противоспаечных средств [1, 2]. Были предложены противоспаечные барьерные средства для местного применения и препараты общего воздействия, однако немногие из них нашли клиническое применение [2]. В последние 3 десятилетия в разных клиниках мира начали широко применяться следующие противоспаечные барьерные средства: Сепрафильм (Seprafilm, Genzyme, Cambridge, MA, USA; Sanofi, Paris, France), Интерсид (Ethicon SARL, Neuchatel, Switzerland), Адепт (Baxter AG, Vienna, Austria) и др. [1, 2, 6], однако их применение имеет ряд ограничений. Например: Интерсид в случае недостаточного гемостаза, при пропитывании кровью может способствовать спайкообразованию [7]; содержащийся в Адепте икодекстрин рассасывается в брюшной полости в течение 4 дней [2, 8], что считается недостаточным для обеспечения барьерных свойств, так как после хирургической травмы полная регенерация поврежденной брюшины происходит в течение 7 дней [9]; Сепрафильм недостаточно предотвращает спайкообразование между петлями тонких кишок, в некоторых случаях может привести к несостоятельности межкишечных анастомозов [1]. Необходимо отметить также, что только Адепт удобен для применения при лапароскопических вмешательствах, а для введения в брюшную полость и укладки сетки Интерсид и пленок Сепрафильм требуются специальные навыки или приспособления [10]. Поиски наиболее оптимального противоспаечного барьера продолжаются по сей день. Относительно новым противоспаечным средством является Протескал (Protescal, LGLifeSciences, South Korea).

Цель настоящей работы — исследование интраоперационных и ранних послеоперационных результатов применения противоспаечного средства Протескал при лечении СТКН.

Противоспаечное барьерное средство Протескал применено у 16 пациентов, оперированных по поводу СТКН в хирургической клинике республиканского медицинского центра «Армения» с октября 2015 г. по март 2016 г. У 11 больных была обнаружена странгуляционная, у 5 — обтурационная спаечная острая тонкокишечная непроходимость. Из группы исследования исключены пациенты с резекцией кишечника.

Характеристика больных представлена в табл. 1. Средняя длительность анамнеза кишечной непроходимости составила 36,2±7,3 (7—52) ч в группе обтурации и 21,6±10,3 (4—49) ч в группе странгуляции.

Предоперационная диагностика основывалась на данных обзорного рентгенологического исследования, сонографии и компьютерной томографии брюшной полости, контрастного рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. До операции проводили назогастральное зондирование и промывание желудка, катетеризацию мочевого пузыря, обезболивание нестероидными противовоспалительными средствами, инфузионную терапию, за 1 ч до операции — инъекцию антибиотика. Больные оперированы под эндотрахеальным наркозом. В 6 случаях производился лапароскопический, в 10 — открытый адгезиолизис.

Эндовидеохирургические вмешательства выполнены с применением лапароскопической стойки «KarlStorz» (Тюттлинген, Германия), наборов троакаров и инструментов фирм «KarlStorz», «AutoSuture» (Norwalk, Connecticut, USA), «Крыло» (Воронеж, РФ). После установления места кишечной непроходимости, выполнения адгезиолизиса, гемостаза, санации и дренирования брюшной полости через пункционную иглу на область адгезиолизиса наносился гель Протескал (1,5 или 5,0 мл в зависимости от величины зоны адгезиолизиса).

Открытые операции выполнены через срединный доступ. После адгезиолизиса, гемостаза, санации и дренирования брюшной полости в межтонкокишечное пространство вводили 5,0 мл геля Протескал.

После операции обезболивание проводили нестероидными противовоспалительными препаратами, наркотическими анальгетиками, назогастральный зонд оставляли на 2—3 дня. Дренажи удаляли на 2—3-и сутки после операции.

Основные хирургические результаты выполненных вмешательств представлены в табл. 2.

Побочных эффектов и осложнений, связанных с применением противоспаечного средства Протескал, не отмечено. После введения противоспаечного средства признаков раздражения, отека брюшины не наблюдалось. В послеоперационном периоде экссудация через дренажи брюшной полости была минимальной (50—100 мл/сут в группе лапароскопии, 50—200 мл/сут в группе лапаротомии). Аллергических реакций после применения Протескала не наблюдалось. В группе лапаротомии у 2 больных отмечено вторичное заживление раны, у одного больного была диагностирована очаговая пневмония, после курса консервативной терапии наступило излечение.

В группе лапароскопии отмечено уменьшение продолжительности операций и длительности послеоперационного пребывания в стационаре по сравнению с группой лапаротомии. После лапароскопических вмешательств наблюдалось более раннее самостоятельное функционирование кишечника по сравнению с группой лапаротомии.

В послеоперационном периоде мы наблюдали за 15 оперированными пациентами (сроки наблюдения 2—5 мес). Рецидива острой СТКН не отмечено. Не наблюдалось случаев хронической спаечной абдоминальной боли.

Если адгезивные свойства Сепрафильма (гиалуронат натрия, карбоксиметилцеллюлоза, два анионных полисахарида) помогают легко укладывать пленки при лапаротомии, то это же свойство приводит к значительным трудностям при лапароскопии [10]. Протескал (гиалуронат натрия, карбоксиметилцеллюлоза, алгинат натрия) имеет те же активно действующие вещества, что и Сепрафильм, но в отличие от последнего благодаря своей жидкой консистенции более легок в применении при открытых и лапароскопических вмешательствах.

То же преимущество имеет Протескал над Интерсидом. Сетка Интерсид (оксидированная регенерированная целлюлоза) не имеет свойства прилипать к тканям, поэтому во избежание сворачивания и миграции требуется ее фиксирование к тканям. Последнее затруднительно при лапароскопии [2, 7]. При пропитывании кровью сетка Интерсид меняет цвет, становится черной или темно-коричневой, теряет противоспаечные свойства и становится очагом спайкообразования [7]. Для противоспаечных свойств Протескала наличие крови не имеет решающего значения, а алгинат натрия, который входит в состав препарата, обладает гемостатическими свойствами.

Протескал легко вводится в брюшную полость как при лапаротомических, так и при лапароскопических вмешательствах. Несмотря на небольшое количество случаев использования и непродолжительный срок наблюдений, результаты позволяют характеризовать Протескал как безопасное противоспаечное средство. Сочетание лапароскопического метода с применением противоспаечного барьера позволяет получить хорошие результаты за счет минимизации оперативной травмы и предупреждения спайкообразования. Предстоит дальнейшее исследование препарата Протескал для подтверждения его противоспаечной эффективности в профилактике внутрибрюшных спаек и предотвращении рецидива спаечной острой тонкокишечной непроходимости.