Глоточно-пищеводным дивертикулом называют мешковидное выпячивание стенки глоточного конца пищевода, что сопровождается скоплением в нем пищи и воспалительным процессом. Заболевание впервые было описано в 1877—1878 гг. F. Zenker и стало носить его имя (ценкеровский, гипофарингеальный дивертикул) [1].

Практически всегда глоточно-пищеводные дивертикулы исходят из левого края задней стенки глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, где между констрикторами имеется область, не прикрытая мышцами (треугольник Ланье—Гаккермана). Реже они исходят из треугольника Лаймера, который сверху ограничен перстневидно-глоточной мышцей, а снизу и по бокам — пучками продольных мышц пищевода [2]. Данные анатомические образования являются местом наименьшего сопротивления, где нижний отдел глотки сдавливается между позвоночником и гортанью (рис. 1). Ценкеровский дивертикул является довольно редким заболеванием и составляет от 1,5 до 5% от всех дивертикулов пищевода [3].

Большинству клиницистов патогенез данного заболевания представляется результатом дискоординации между глотательным сокращением поперечнополосатой мускулатуры глотки и синхронным расслаблением глоточно-пищеводного сфинктера. По своему механизму образования ценкеровские дивертикулы относятся к пульсионным, истинным дивертикулам. Проходя через это препятствие, пищевой комок оказывает давление на боковые стенки глотки, и в том числе на область треугольника Ланье—Хаккермана, которая в конце концов пролабирует наружу [1, 2].

Дивертикулы обычно формируются на фоне других патологий глотки и пищевода: воспалительные процессы органов пищеварения, дегенеративные изменения структур пищевода, врожденные пороки пищевода, травмирование и др. Предрасполагающим фактором формирования ценкеровских дивертикулов является повышенное внутрипищеводное давление, наиболее часто наблюдающееся при рубцах, спазмах, инородных телах, опухолях глоточно-пищеводной зоны, увеличенной в размерах щитовидной железы. Ценкеровский дивертикул может привести к тяжелым последствиям в тех случаях, когда он не распознан и продолжает развиваться. Любые эндоскопические манипуляции или процедуры с применением зонда способны спровоцировать перфорацию образования с последующими осложнениями, такими как медиастинит. По мнению ряда авторов, возможны следующие осложнения дивертикулов Ценкера: воспаление дивертикулярного мешка (до 77%), малигнизация дивертикула (до 7%), в редких случаях (<1%) перфорация или кровотечение [3].

Цель исследования — оценить возможности применения метода интраоперационной видеоэндоскопической трансиллюминации при хирургическом лечении глоточно-пищеводных дивертикулов.

Ретроспективно проанализированы результаты хирургического лечения 39 пациентов с дивертикулом Ценкера (27 мужчин и 12 женщин), проходивших лечение в ФГБУ ФНКЦ ФМБА России с 2001 по 2015 г. Возраст больных колебался от 52 до 74 лет и был равен в среднем 63,7±5,3 года. Анамнез заболевания составлял от 6 мес до 7 лет.

Наблюдаемые у пациентов основные симптомы заболевания и их частота представлены в таблице.

Диагностика глоточно-пищеводных дивертикулов у всех пациентов была одинакова и, помимо сбора анамнеза заболевания, выявления клинических симптомов, лабораторных исследований, включала выполнение полипозиционного рентгенологического контрастного исследования пищевода с барием (рис. 2) и эзофагоскопическое исследование (рис. 3). Это позволило в 100% случаев точно определить локализацию, размеры и форму дивертикула (ширину шейки, глубину), состояние его слизистой оболочки.

Все пациенты в зависимости от хирургического метода лечения были разделены на две группы. В основную группу, где был использован метод интраоперационной видеоэндоскопической трансиллюминации при хирургическом лечении глоточно-пищеводных дивертикулов, включены 19 больных. 20 пациентов, которым выполнена стандартная дивертикулэктомия, составили группу сравнения.

Техника классической дивертикулэктомии. Глоточно-пищеводные дивертикулы выделяем из левостороннего шейного доступа. Пациент находится на операционном столе в горизонтальном положении на спине, с запрокинутой под углом 25—30° и повернутой вправо головой. Перед операцией в пищевод обязательно вводим толстый желудочный зонд, что значительно облегчает выделение и мобилизацию дивертикула. Операцию выполняем под эндотрахеальным наркозом. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7 см проводим в проекции переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Острым путем рассекаем фасцию, мобилизуем левую долю щитовидной железы и отводим ее медиально, сосудисто-нервный пучок — латерально. Препарируя клетчатку и ориентируясь на пальпируемый в пищеводе зонд в области левой заднебоковой стенки пищевода, находим дивертикулярный мешок. Необходимо отчетливо видеть место выхода ценкеровского дивертикула. Дивертикул выделяем до шейки и прошиваем его основание эндоскопическим сшивающим аппаратом EndoGia-30 (Швейцария) или УО-40 (Россия) (рис. 4). После отсечения дивертикула с целью профилактики рецидива выполняем надсечение в продольном направлении нижнего констриктора глотки по задней стенке снизу от шейки дивертикула. Протяженность экстрамукозной эзофагомиотомии составляет несколько сантиметров, при этом необходимо следить за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). К зоне степлерного шва на пищеводе на сутки устанавливаем дренаж, диаметром 0,5 см. Накладываем узловые рассасывающиеся швы на мышцы и фасцию, внутрикожный косметический шов. Препарат отправляем на патогистологическое исследование.

Техника минимально инвазивной дивертикулэктомии с помощью метода интраоперационной видеоэндоскопической трансиллюминации. Принципиальными отличительными особенностями данной методики по сравнению с классической дивертикулэктомией являются следующие моменты. Обнаружение, выделение и удаление дивертикула Ценкера выполняем под интраоперационным видеоэндоскопическим контролем, что позволяет во время операции путем подсветки (эффект трансиллюминации) получить отличный ориентир в окружающих тканях, и главное — иссечь дивертикул под двойным визуальным контролем. Такой двойной контроль, в свою очередь, гарантирует полноту иссечения дивертикулаи позволяет избежать сужения просвета пищевода после прошивания ножки дивертикула сшивающим аппаратом (рис. 5). Интраоперационная трансиллюминация через стенку дивертикула помогает значительно сократить время операции, выполнив ее через доступ длиной всего 4 см (рис. 6).

В послеоперационном периоде пациентам на 48 ч запрещается прием еды. С 3-х суток разрешается дробный прием небольших объемов жидкости, на 5-й день — полужидкой пищи с последующим расширением диеты.

Результаты проведенного исследования показали, что выполнение дивертикулэктомии с помощью метода видеоэндоскопической трансиллюминации значительно сокращает время оперативного вмешательства. Так, в основной группе, где применялась данная методика, средняя продолжительность операции составила 47±12 мин, тогда как в группе сравнения (классическая дивертикулэктомия) — 68±14 мин. Еще одно отличие — косметический вид послеоперационного рубца. У пациентов основной группы он был почти в 2 раза короче, чем у больных группы сравнения. В группе сравнения встретилось 1 интраоперационное осложнение — вскрытие просвета пищевода при выделении дивертикула Ценкера, которое было ушито узловыми швами в поперечном направлении. У пациентов основной группы интраоперационных осложнений не наблюдалось. Отдаленные результаты хирургического лечения глоточно-пищеводных дивертикулов прослежены на протяжении от 1 года до 3 лет. Из 39 оперированных пациентов только у 1 из них (группа сравнения) возник рецидив заболевания.

Клиническая картина дивертикула Ценкера может проявляться по-разному, в зависимости от величины патологического образования, а также наличия сопровождающих осложнений. Ценкеровский дивертикул незначительных размеров в течение довольно длительного времени может ничем не проявляться. Иногда наблюдаются першение, жжение в горле, сухой кашель, обильное слюноотделение, легкая дисфагия, а также тошнота. В некоторых подобных случаях пациентов начинают ошибочно лечить от заболевания зева или гортани.

В дальнейшем по мере увеличения объема дивертикуладисфагия существенно нарастает, меняется ее характер. Если на ранней стадии расстройство глотания обычно носит непостоянный и кратковременный характер, то позднее с увеличением размера дивертикула оно наблюдается практически при каждом приеме пищи. Ощущение задержки пищевого комка локализуется самим больным на уровне хрящей гортани или верхней части грудины.

При увеличении размеров дивертикула присоединяются регургитация и срыгивание принятой накануне пищей, которые в дальнейшем нарастают по своей частоте и интенсивности. Попадание застойного содержимого дивертикула в дыхательные пути таит в себе реальную угрозу развития тяжелых аспирационных пневмоний. У некоторых больных могут наблюдаться затруднение дыхания и осиплость голоса, являющиеся соответственно признаками сдавления трахеи и возвратного гортанного нерва.

Общий осмотр таких больных позволяет обнаружить выбухание на передней поверхности шеи, в особенности при запрокидывании головы назад, которое по внешнему виду может напоминать зоб. При пальпации подобное выбухание имеет мягкую консистенцию и уменьшается при надавливании.

Когда ценкеровский дивертикул полностью сформирован, его симптоматика становится более яркой и особенно остро проявляется в моменты наполнения полости патологического мешка пищей. У таких больных наблюдаются нарушение акта глотания, постоянное чувство дискомфорта, выраженная дисфагия, частая регургитация, кашель, ощущение удушья. Остатки пищи в мешке дивертикула вызывают острое, а затем и хроническое воспаление выстилающих образование слизистых оболочек. По мере прогрессирования заболевания слизистая начинает изъязвляться, воспалительный процесс распространяется. Иногда воспаление выходит за пределы дивертикула и поражает более глубокие околопищеводные ткани. Следствием этого становится образование рубцов и сращений между пищеводом и близлежащими тканями, более того, так как рубцы со временем сокращаются, внутренние органы деформируются, а в нижележащих отделах пищевода формируются новые тракционные дивертикулы.

Условно выделяют следующие стадии развития глоточно-пищеводных дивертикулов [1]:

1) выхождение слизистой оболочки пищевода за его пределы через ослабевшие участки мышечного слоя органа;

2) формирование дивертикулярного мешка, который размещается между пищеводом и позвоночным столбом;

3) увеличение дивертикулярного мешка в диаметре, вследствие чего он начинает опускаться в область средостения (рис. 7).

Диагностика глоточно-пищеводных дивертикулов не сложна, и в тех случаях, когда имеется соответствующая клиническая картина или подозрение на данное заболевание, достаточно выполнить рентгенографическое исследование пищевода с барием. Главная роль в диагностике дивертикулов принадлежит полипозиционному рентгенологическому контрастному исследованию, позволяющему точно выявить локализацию, размеры и форму дивертикула, сопутствующие заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Эзофагоскопическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить возможные осложнения дивертикула.

У больных преклонного возраста при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний при небольших дивертикулах, которые не вызывают воспалительных процессов и нарушения состояния, может быть показана тактика наблюдения. Она направлена в первую очередь на уменьшение степени задержки пищевых масс в полости дивертикула и предупреждение застойного дивертикулита. Больному рекомендуется неторопливый, размеренный прием пищи в наиболее удобной для него позе. Диета должна быть механически, химически и термически щадящей и в то же время полноценной с достаточным количеством незаменимых аминокислот и витаминов. Это особенно важно, поскольку некоторые пациенты до того ограничивают и обедняют свой рацион, что страдают в первую очередь не от основного заболевания, а от проявлений авитаминоза. Первичная профилактика застойного дивертикулита обеспечивается также регулярным промыванием полости выпячивания раствором какого-либо антисептика (перманганат калия, фурацилин и др.).

В современной хирургии операцией выбора при дивертикулах Ценкера является классическая одномоментная дивертикулэктомия. В клинике Мейо выполнено свыше 3390 дивертикулэктомий, смертность составила 3%, рецидив дивертикулеза возник в 2,9% случаев [3]. Возможные осложнения данной операции — повреждение левого возвратного нерва, ткани левой доли щитовидной железы, сосудистого пучка (внутренней яремной вены и сонной артерии) и перфорация пищевода. Из технических особенностей операции важным моментом является определение уровня пересечения дивертикула. Не следует отсекать дивертикулярный мешок у самой стенки пищевода, чтобы не получить сужения его просвета. Вместе с тем во избежание рецидива нельзя оставлять и избыточную культю.

Другие оперативные методы имеют сейчас лишь исторический интерес (операции с оставлением дивертикулярного мешка: инвагинация дивертикула, дивертикулопексия, степлерная эзофагодивертикулостомия).

Так, инвагинация дивертикула была предложена еще в 1896 г. Сущность операции состоит в том, что выделенный из сращений дивертикул инвагинируют в стенку или просвет пищевода и мышечный покров над ним зашивают. Инвагинированный дивертикул постепенно атрофируется и сморщивается. Однако эта операция целесообразна только при небольших дивертикулах, стенка которых состоит из слизистой. При этой методике не вскрывают просвет пищевода, вследствие чего она более безопасна, но менее радикальна.

Операция перемещения дивертикулярного мешка и дивертикулопексия направлены на создание лучших условий для опорожнения дивертикула. Выделенный дивертикулярный мешок перемещают наружу и пришивают к коже или откидывают кверху и прикрепляют к мышцам глотки и пришивают к надкостнице подъязычной кости.

Степлерная эзофагодивертикулостомия по технике выполнения (оперативный доступ, мобилизация и выделение дивертикула, закрытие операционной раны) по сути не отличается от классической дивертикулэктомии. Единственным ее отличием служит не отсечение дивертикула с его последующим удалением, а наложение между стенкой пищевода и стенкой дивертикулярного мешка с помощью степлерного механического шва широкого соустья для лучшего опорожнения дивертикула. Эту операцию предлагали выполнять при больших дивертикулах у больных пожилого и старческого возраста и с тяжелой сопутствующей патологией. Однако если по времени выполнения и потравматичности степлерная эзофагодивертикулостомия и классическая дивертикулэктомия одинаковы, то логично и целесообразно выполнить более радикальную операцию, т. е. — дивертикулэктомию. Кроме того, в некоторых случаях степлерная эзофагодивертикулостомия может быть опасна из-за риска прорезывания скрепочных швов, например, при истонченной или воспаленной стенкедивертикула. Поэтому при современном уровне развития хирургии эти операции, паллиативные по своему характеру, мало кто выполняет.

Немного сторонников нашел и минимально инвазивный метод лечения дивертикулов Ценкера. Методика эндоскопической эзофагодивертикулостомии заключается в расщеплении перегородки между дивертикулярным мешком и пищеводом. Через эзофагоскоп под контролем глаза длинными ножницами пересекают перегородку с лежащей на ней слизистой оболочкой — вход в дивертикул. После этого на месте шейки дивертикула образуется расширение пищевода. Показанием к данной операции считается пожилой и старческий возраст больных, тяжелая сопутствующая патология и малые размеры (<2 см) дивертикула. Недостатками метода являются его нерадикальность, опасность развития нисходящего медиастинита и повреждения крупных сосудов.

Таким образом, из описанных выше способов оперативного лечения дивертикулов Ценкера наибольшее распространение получила дивертикулэктомия. Она отличается от других методов хирургического лечения глоточно-пищеводных дивертикулов своей патогенетической направленностью и радикальностью.

1. Основным методом лечения глоточно-пищеводных дивертикулов является классический хирургический метод.

2. Дивертикулэктомия, выполняемая с применением метода видеоэндоскопической трансиллюминации, имеет преимущества по сравнению с классической дивертикулэктомией: безопасность, меньшая продолжительность, лучший косметический эффект.

3. С целью профилактики рецидива заболевания иссечение дивертикула необходимо дополнять экстрамукозной эзофагомиотомией (крикофарингеальной миотомией).