Проблема гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии (ГДКЯЭ) в течение длительной истории клинической медицины не утрачивает своей актуальности из-за их неуменьшающейся частоты и неизменно высокого уровня летальности.

Основной причиной неудовлетворительных результатов и неблагоприятных исходов лечения пациентов с ГДКЯЭ является высокая частота рецидивов кровотечения (РК). С развитием РК сопряжено пятикратное увеличение показателей общей летальности — с 15 до 75%, в особенности у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском (ОАР) [1—5]. Поэтому предупреждение РК у пациентов с ГДКЯЭ — основной путь к благоприятному исходу клинического случая.

Далеко позади остались времена, когда хирургическое вмешательство, направленное на остановку язвенного кровотечения, рассматривалось как безальтернативный способ лечения таких пациентов. Рубеж XX—XXI вв. ознаменовалсябурным развитием малоинвазивных эндоскопических технологий и фармакотерапии язвенных поражений, что в значительной степени сузило показания к традиционным хирургическим способам лечения пациентов с ГДКЯЭ, хотя из-за РК к ним все же приходится прибегать в 5% случаев [6]. В настоящее время лечебная эндоскопия в сочетании с современной противоязвенной терапией рассматривается как «золотойстандарт» в лечении пациентов с ГДКЯЭ.

При оказании эндоскопического пособия пациентам с ГДКЯЭ рекомендуется комбинированный подход к осуществлению гемостаза, т. е. применение не менее 2 способов гемостаза [7].

Общеизвестно, что термокоагуляционные и механические способы эндоскопического гемостаза по эффективности в достижении первичного и окончательного гемостаза сопоставимы, а инъекционный способ гемостаза (ИГ) характеризуется высокой частотой РК, поэтому его рекомендуют использовать лишь в комбинации с другими способами гемостаза или у пациентов с низким риском РК [7—11].

Традиционные способы эндоскопического гемостаза не всегда эффективны и не всегда технически выполнимы из-за индивидуальных клинических и анатомо-топографических особенностей случая. Использование в подобных ситуациях современных гемостатических порошков представляется рациональным подходом к совершенствованию эндоскопического лечения пациентов с ГДКЯЭ. В последние годы возрос интерес к использованию во время осуществления эндоскопического гемостаза в качестве одного из компонентов комбинированного эндоскопического гемостаза (КЭГ) гемостатических порошков путем аппликации их на кровоточащую поверхность. Однимизтаковыхявляется EndoClot (EndoClot Plus Inc, Santa Clara, California, United States) [10].

EndoClot представляет собой биосовместимый полисахаридный порошок, полученный из крахмала растительного происхождения, абсолютно лишенный компонентов животного и антропогенного происхождения, что полностью исключает вероятность передачи инфекционных агентов [10]. При аппликации EndoClot путем его распыления над кровоточащей поверхностью формирующийся гелевый матрикс плотно фиксируется и удерживается на поверхности до 48 ч [12]. Подвергаясь воздействию пищеварительных энзимов (амилазы и глюкоамилазы), через некоторое время матрикс ослабевает и удаляется с язвенной поверхности [10].

К настоящему времени опубликованы единичные клинические работы о применении EndoClot при ГДКЯЭ. Исследуя результаты применения EndoClot при неварикозных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, авторы указывают на высокую эффективность и безопасность этого гемостатического порошка [12, 13].

В ГКБ им. С.П. Боткина накоплен определенный опыт применения гемостатического порошка EndoClot у пациентов с ГДКЯЭ. В связи с востребованностью клинических исследований с высоким уровнем доказательности, направленных на изучение EndoClot как гемостатического средства, мы предприняли клиническое исследование эффективности и безопасности применения EndoClot в качестве одного из агентов трехкомпонентного эндоскопического гемостаза (ТКЭГ) у пациентов с ГДКЯЭ, в сравнении с традиционным КЭГ.

По дизайну проведенная нами работа является одноцентровым проспективным контролируемым исследованием. Исследование одобрено Комитетом по этике ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. В исследование включено 62 клинических наблюдения пациентов с ГДКЯЭ, находившихся на лечении в ГКБ им. С.П. Боткина в период с июня 2015 г. по сентябрь 2016 г. В анализ не включены клинические наблюдения пациентов, не получавших эндоскопического лечения. Соотношение мужчин и женщин (43 и 19 соответственно) — 2,3:1,0. Возраст пациентов варьировал от 35 до 87 лет (средний возраст — 64,3±10,7 года). Преобладали (74,2%) пациенты пожилого (n=29, 46,8%) и старческого (n=17, 27,4%) возраста.

С целью установления источника и уточнения характера кровотечения всем пациентам в течение первых 2 ч с момента поступления в клинику или от начала манифестации кровотечения выполняли экстренную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) в условиях шоковой палаты реанимационного отделения. При оценке выраженности язвенного кровотечения пользовались общепринятой классификацией J. Forrest (1974). Все клинические случаи ГДКЯЭ были представлены наблюдениями F Iа—IIb. Для остановки продолжающегося кровотечения (F Ia, Ib) и профилактики рецидива состоявшегося кровотечения (F IIa, IIb) всем пациентам было выполнено эндоскопическое вмешательство в объеме комбинированного гемостаза. В зависимости от особенностей и состава эндоскопического гемостаза все клинические случаи были разделены на две группы: в 1-ю группу (контрольная группа) включены наблюдения 31 пациента, которым был выполнен двухкомпонентный эндоскопический гемостаз (ДКЭГ); во 2-ю группу (основная группа) — наблюдения 31 пациента с ТКЭГ, которым после завершения традиционного ДКЭГ дополнительно на язвенный дефект наносили EndoClot.

После эндоскопического обнаружения источника кровотечения во всех случаях первым этапом выполняли периульцерозную подслизистую инфильтрацию 0,01% раствором адреналина (разводили 0,9% раствором NaCl) в объеме до 10 мл, вторым этапом — либо механическое клипирование, либо гемостаз по одной из коагуляционных методик (аргоно-плазменная (АПК), радиоволновая, термокаутеризация); у части пациентов дополнительно третьим этапом выполняли аппликацию язвенной поверхности гемостатическим порошком EndoClot.

Выбор сочетания методик эндоскопического гемостаза в каждом конкретном наблюдении осуществлялся с учетом характера и интенсивности кровотечения, особенностей источника кровотечения, общего состояния пациента, опыта врача-эндоскописта, технической оснащенности эндоскопической службы и др.

Обе группы клинических наблюдений (основная и сравнения) сопоставимы по полу, возрасту и характеру кровотечения по J. Forrest (p>0,05). В обеих группах преобладали мужчины: 20 (64,5%) и 23 (74,2%) соответственно. Средний возраст пациентов основной группы составил 64,7±10,2 года, контрольной — 63,8±11,2 года. В обеих группах преобладали пожилые пациенты: 15 (48,4%) в основной и 14 (45,2%) в контрольной.

Тяжесть коморбидного фона и количество сопутствующих заболеваний у пациентов из основной группы были значительно выше, этим и обусловлен более высокий ОАР (р<0,05) у данных пациентов согласно классификации ASA (рис. 1).

Начиная от момента обнаружения ГДКЯЭ все пациенты получали комплексную консервативную терапию: инфузионно-трансфузионную, гемостатическую, антисекреторную (ингибиторы протонной помпы) и др. В течение первых 3-х суток от момента достижения эндоскопического гемостаза все пациенты получали внутривенно ингибиторы протонной помпы (по 80 мг 2 раза в сутки), а после устранения высокого риска РК переводились на пероральные формы лекарственных препаратов (по 20 мг 2 раза в сутки).

В целях динамического контроля проводимой консервативной терапии, оценки состояния язвенной поверхности и источника кровотечения после достигнутого гемостаза пациентам с установленным на основании клинико-эндоскопических критериев и тяжести коморбидного фона высоким риском РК в течение первых 6 ч после ранее выполненного гемостаза в обязательном порядке выполняли повторное эндоскопическое исследование. Если при этом риск РК сохранялся высоким, следующее контрольное эндоскопическое исследование программировали и выполняли в ближайшие 6—12 ч. В случаях же когда высокий риск РК сочетался с эндоскопической картиной, соответствовавшей F IIа, IIb, выполняли дополнительную эндоскопическую обработку язвенной поверхности, направленную на предупреждение возможного РК. У части пациентов такое дополнительное воздействие оказалось окончательным нефармакологическим методом лечения. А у другой части пациентов, с предельно высоким ОАР, такая тактика позволяла отсрочить выполнение оперативного вмешательства, предприняв его в более благоприятный для пациента период времени, после детального обследования и устранении факторов, обусловливающих высокий ОАР. Пациентам с невысоким риском РК повторное эндоскопическое исследование не проводили, за исключением случаев клинико-лабораторной манифестации Р.К. Контрольные эндоскопические исследования также выполняли перед выпиской пациента из стационара.

При интерпретации результатов клинического исследования оценивались следующие критерии: эффективность первичного гемостаза, показатели РК, оперативной активности и послеоперационной летальности.

РК учитывался в случаях его развития в течение времени пребывания пациента в стационаре.

После первичной ЭГДС все случаи ГДКЯЭ согласно классификации J. Forrest распределились следующим образом: признаки продолжающегося кровотечения обнаружены у 26 пациентов: F Ia — 12 (19,3%), F Ib — 14 (22,6%); стигмы состоявшегося кровотечения — у 36 пациентов: F IIa — 15 (24,2%) и F IIb — 21 (33,9%). У пациентов основной группы имела место более высокая по J. Forrest интенсивность кровотечения (рис. 2). При эндоскопической картине, соответствующей F IIc и F III, пациенты в исследование не включались вследствие неоказания им эндоскопического лечения из-за низкого риска РК.

В клиническом материале преобладали (56,4%) хронические язвы, при сравнении основной и контрольной группы — в 19 и 16 случаях соответственно, а наиболее часто (59,7%) кровоточащие язвы локализовались в двенадцатиперстной кишке (ДПК) — в 17 и 20 случаях соответственно. Острые язвы в обеих группах сопоставимо часто локализовались в желудке — 7 в основной и 6 в контрольной группе, язвы дуоденальной локализации преобладали в контрольной группе — 5 против 9 в основной; при хронических язвах эти показатели были сопоставимы: при желудочной локализации — соответственно 7 против 5, при дуоденальной — 12 против 11 (табл. 1).

Первичный гемостаз в основной группе достигнут в 31 (100,0%) наблюдении, а в контрольной группе — в 30 (96,8%) из 31 наблюдения (табл. 2). У пациента с безуспешной попыткой эндоскопического гемостаза (ИГ + АПК) потребовалось выполнение экстренной операции (лапаротомия, гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащей хронической язвы задней стенки ДПК). Такая хирургическая тактика оправдана из-за высокого ОАР (ASA — 4).

РК развился в 9 наблюдениях. Вследствие того что один случай РК в основной группе произошел в клиническом наблюдении язвы ДПК, пенетрирующей в головку поджелудочной железы, это наблюдение было исключено из статистического анализа (общеизвестно, что кровотечения при пенетрации язвы практически всегда рецидивируют). РК в остальных 8 (13,1%) случаях были обусловлены хроническими язвами — в 5 (62,5%) — и острыми — в 3 (37,5%) наблюдениях (табл. 3). Преимущественной локализацией язвы при РК была дуоденальная — 5 наблюдений (62,5%) из 8. Из острых язв после ДКЭГ рецидив кровотечения развился в 3 (20,0%) наблюдениях, а после ТКЭГ рецидивных кровотечений совсем не было. В случаях хронических язв аналогичное соотношение составило соответственно 3 (18,8%) и 2 (11,1%).

Время возникновения РК в обеих группах существенно отличалось: после ДКЭГ РК развился в течение первых 2-х суток, после ТКЭГ — начиная с 4-х суток.

Рецидивы язвенных кровотечений в контрольной (ДКЭГ) группе наблюдались в 6 (19,3%) наблюдениях, что потребовало повторного выполнения эндоскопического гемостаза. Среди 5 пациентов, у которых повторный гемостаз осуществлялся по поводу РК путем комбинации ИГ + АПК, окончательной остановки рецидивного кровотечения (F Ib) удалось добиться лишь у 2 пациентов c острыми язвами; у 2 (F Iа и F Ib) из 5 пациентов с РК достигнутый повторный эндоскопический гемостаз оказался временным, в последующем развились Р.К. При повторном РК в одном из этих наблюдений (F Iа) комбинация ИГ + АПК оказалась неэффективной, в другом наблюдении (F IIа) выполнение повторного эндоскопического вмешательства превентивного характера было расценено как неоправданное из-за гигантских размеров хронической язвы. В обоих случаях были предприняты экстренные операции. В 1 (F Ib) случае из 5 наблюдений с РК попытка эндоскопической (ИГ + АПК) остановки РК оказалась безуспешной, в связи с чем была выполнена гастродуоденотомия, с прошиванием кровоточащей язвы. В оставшемся 1 случае (F IIа — из гигантской каллезной язвы) из 6 наблюдений с РК превентивный эндоскопический гемостаз был расценен как нецелесообразный из-за высокого риска повторного РК, в результате была выполнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру—Финстереру.

В основной группе РК (FIb) развился в 2 (6,7%) наблюдениях. Тяжелый коморбидный фон и высокий ОАР (ASA — 4) потребовали сдержанного отношения к оперативным вмешательствам, поэтому с целью предупреждения «операции отчаяния» в обоих наблюдениях были предприняты попытки эндоскопического гемостаза. В первом из них, при глубокой (0,5 см), расположенной на передненижней стенке верхней горизонтальной части ДПК хронической язве с аррозированным сосудом (диаметр 0,2 см) в дне, РК развился на 5-е сутки после успешного ТКЭГ (ИГ + МК + аппликация EndoClot). В этой связи была выполнена повторная попытка КЭГ (ИГ + аппликация EndoClot). Во втором наблюдении РК развился на 4-е сутки после ТКЭГ (ИГ + АПК + аппликация EndoClot) из хронической язвы (диаметр — 1,4 см, глубина — 0,4 см), локализованной на задней стенке луковицы ДПК, где также была предпринята попытка эндоскопического гемостаза (ИГ + АПК + аппликация EndoClot). В обоих наблюдениях эндоскопические вмешательства по поводу РК оказались неэффективными, что потребовало по жизненным показаниям проведения экстренных операций, которые и были выполнены (лапаротомия, пилоро-, дуоденотомия с прошиванием язв).

Таким образом, в основной группе (n=30) оперативные вмешательства разного объема были выполнены в 2 случаях, в контрольной группе (n=31) — в 5 случаях (хирургическая активность соответственно 6,7 и 16,1%). Послеоперационная летальность в основной группе отсутствовала, а в контрольной составила 20,0% (1 из 5 оперированных пациентов). Летальный исход имел место в клиническом наблюдении пациента с хронической язвой гигантских размеров (диаметр — 5,0 см, глубина — 0,5 см), расположенной на малой кривизне нижней трети тела желудка. После ранее проведенного успешного эндоскопического гемостаза (ИГ + МК) по поводу РК (F Iа) на 5-е сутки развился РК (F IIа), попытка превентивного эндоскопического гемостаза была расценена как нерациональная из-за характера язвенного поражения и сопряженного с ним высокого риска Р.К. После предоперационной подготовки в связи с высоким ОАР (ASA — 4), обусловленным исходно тяжелым состоянием пациента и последствиями ГДКЯЭ, была выполнена срочная операция — лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру—Финстереру. На 11-е сутки послеоперационного периода у пациента констатирована смерть от прогрессирующей сердечно-дыхательной недостаточности, на фоне полиорганной недостаточности.

Общая летальность в основной и контрольной группах составила 9,7 и 20,0% соответственно. Лишь в 4 наблюдениях из контрольной группы летальные исходы констатированы в интервале 4—6 сут от момента выполнения эндоскопического гемостаза, во всех остальных наблюдениях в обеих группах — не ранее 7 сут. Высокий показатель общей летальности в основной группе главным образом обусловлен прогрессированием исходно тяжелого коморбидного фона пациентов.

За все время проведения клинического исследования, направленного на изучение эффективности и безопасности применения EndoClot в качестве одного из агентов ТКЭГ у пациентов с ГДКЯЭ, осложнений и случаев усиления кровотечения, обусловленных применением EndoClot, не отмечено.

При выполнении ТКЭГ эффективность первичного гемостаза у пациентов с ГДКЯЭ составила 100%, превзойдя данный показатель при ДКЭГ, равный 96,8%: в группе наблюдений после ТКЭГ рецидив кровотечения развился в 2 (6,7%) случаях, в группе после ДКЭГ — в 6 (19,3%). При кровотечениях из острых язв частота РК после ДКЭГ составила 20,0%, а после ТКЭГ рецидивов кровотечения не отмечено. При кровотечениях из хронических язв РК развились в 3 (18,8%) и 2 (10,5%) случаях соответственно. Время возникновения РК в группах с ДКЭГ и ТКЭГ существенно отличалось: после ДКЭГ РК развивались в течение первых 2-х суток, а после ТКЭГ — на 4-е и на 5-е сутки после успешного первичного эндоскопического гемостаза. Таким образом, рецидивы кровотечения после успешного ДКЭГ были ранними (развившимися в течение первых 48 ч от момента эндоскопического гемостаза), а после успешного первичного ТКЭГ — поздними (развившимися позднее 48 ч), согласно классификации В.К. Гостищева и М.А. Евсеева (2010) [14]. За развитие раннего РК, как правило, ответственны два фактора — эффективность эндоскопического гемостаза и адекватность противоязвенной фармакотерапии. В нашем исследовании, при исходно сопоставимой противоязвенной терапии в обеих группах, клинические наблюдения пациентов с ГДКЯЭ отличались лишь способом осуществления эндоскопического гемостаза. Поздние же РК обусловлены ишемическим некрозом периульцерозных тканей и для их предупреждения необходимо своевременное выполнение превентивного оперативного вмешательства. Следовательно, аппликация EndoClot в составе ТКЭГ оказалась наиболее эффективной при кровотечениях из острых язв, свидетельством тому — отсутствие РК в этой группе в сравнении с 20,0% РК после успешного первичного ДКЭГ. При кровотечениях, обусловленных осложненно протекающей язвенной болезнью, ТКЭГ оказался менее эффективным: отмечено снижение частоты РК с 18,8 до 10,5% после успешного первичного ДКЭГ. Описанные выше различия объясняются различиями в этиопатогенезе острых и хронических язв.

Таким образом, дополнительная аппликация EndoClot в составе КЭГ способствует защите язвенной поверхности с источником кровотечения от агрессивного кислотно-пептического воздействия, усиливая эффект других компонентов ТКЭГ. Согласно результатам нашего исследования, применение ТКЭГ позволяет снизить оперативную активность на 9,4%, а связанную с ней летальность на 20,0%. Этот положительный эффект достигнут, несмотря на то, что 51,6% пациентов из основной группы имели высокий ОАР (ASA — 4) вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний, зачастую в нее включались и пациенты, у которых традиционной комбинированной эндоскопической терапией не удавалось достичь гемостаза. Исходя из вышеизложенного, можно объяснить достаточно высокий показатель общей летальности в основной группе по сравнению с таковым в контрольной, а также то, что достоверность различий при статистический обработке результатов лечения пациентов обеих групп статистически незначимы (p>0,05).

Результаты нашего исследования эффективности первичного гемостаза, показателей РК и летальности сопоставимы с результатами аналогичного зарубежного исследования по применению EndoClot как одного из компонентов КЭГ [4].

EndoClot проявил себя как эффективный, безопасный и перспективный компонент КЭГ. Применение его в составе ТКЭГ позволило в большинстве случаев добиться устойчивой остановки гастродуоденальных язвенных кровотечений (93,3%), уменьшить показатели РК с 19,3 до 6,7% и показатели оперативной активности — с 16,1 до 6,7%.

EndoClot оказался наиболее эффективным при гастродуоденальных кровотечениях из острых язв, поэтому при кровотечениях, обусловленных острыми язвами, оправдано применение EndoClot в качестве одного из компонентов ТКЭГ. Но, по мнению В.И. Никольского и соавт. (2009) [15], лечение пациентов с острыми гастродуоденальными язвами должно быть этиопатогенетическим, при этом мероприятия, направленные на остановку/профилактику кровотечения, должны сочетаться с параллельной рациональной терапией основного заболевания и его осложнений.