В нейрохирургии серьезной проблемой является выбор доступа к супраселлярным краниофарингиомам в связи с вовлечением в патологический процесс важнейших анатомических сосудисто-нервных структур. Во время своего роста опухоль интимно срастается со зрительными путями, стенками III желудочка, магистральными артериями виллизиевого круга, что значительно осложняет радикальное удаление опухоли с минимальными осложнениями.

До настоящего времени для удаления супраселлярных краниофарингиом (стебельных, интра-экстравентрикулярных) использовались лишь микрохирургические транскраниальные доступы (субфронтальный, птериональный, транскаллезный или их комбинации) [1—3]. Однако за последние десятилетия бурное развитие эндоскопических технологий наряду со стремлением нейрохирургов расширить возможности транссфеноидальных вмешательств, снизить риск и повысить радикальность операций привели к появлению принципиально новых, уникальных техник операций — эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных вмешательств из расширенных доступов. К расширенным транссфеноидальным доступам относятся те, в процессе которых удаление опухоли осуществляется не только через дно турецкого седла, но и через другие анатомические области [4].

В настоящее исследование включены 136 пациентов c различными супраселлярными (стебельные и интра-экстравентрикулярные) краниофарингиомами, которые были оперированы в ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко с использованием переднего расширенного транссфеноидального эндоскопического эндоназального доступа за последние 7 лет. Пациенты ранжированы по возрасту, полу, размерам, характеру роста и локализации опухоли. Результаты лечения оценивались по следующим показателям: динамика основных клинических синдромов (нейроофтальмологическая симптоматика, неврологический и гормональный статус), радикальность операции, частота и характер послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность. В табл. 1 представлена исходная характеристика клинического материала.

Расширенная транссфеноидальная операция всегда осуществляется через двусторонний эндоназальный доступ с эндоскопом как единственным инструментом визуализации. Проведение расширенных эндоназальных операций невозможно без слаженной работы «в четыре руки» совместно с ассистентом, обученным технике данных операций.

Процедура состоит из нескольких этапов: назального, сфеноидального, удаления опухоли и пластического закрытия образовавшихся дефектов основания черепа. На назальном и сфеноидальном этапах осуществляется стандартный доступ ко дну турецкого седла и площадке основной кости с трепанацией данных костных структур. После этапа трепанации необходимо коагулировать и пересечь верхний межкавернозный синус. После коагуляции верхнего межкавернозного синуса производится вскрытие твердой мозговой оболочки в области дна турецкого седла и площадки основной кости.

Этап удаления опухоли является самым сложным во время эндоназальной операции. Удаление супраселлярных краниофарингиом из расширенного доступа начинается с базальной арахноидальной диссекции, в процессе которой становится понятно место исходного роста опухоли, положение стебля гипофиза, связь опухоли с сосудисто-нервными структурами, ее плотность и кровоснабжение. Целесообразно начать удаление опухоли со вскрытия краниофарингеальных кист, после чего удалить центральную часть опухоли при помощи обычного или ультразвукового отсоса. Даже частичное удаление центральной части опухоли позволяет мобилизовать опухоль и затем без особого напряжения отделить периферические части опухоли от сосудисто-нервных структур. Важно с самого начала определить положение стебля гипофиза относительно опухоли и попытаться сохранить его.

После удаления опухоли необходимо добиться надежного гемостаза. Гемостаз осуществляется с использованием всех доступных средств как местного (гемостатическая марля Surgicel Ethicon, Inc, Surgicel fibrilar Ethicon, Inc; гемостатическая губка, пластины Tachocomb Nycomed, Surgiflo Ethicon, Inc, Surgiflo Trombin Ethicon, Inc; эндоназальная моно- и биполярная коагуляция), так и медикаментозного гемостаза (этамзилат, транексамовая кислота и др.).

Герметизация обширных костных дефектов основания черепа при расширенных доступах, особенно при вскрытом дне III желудочка и базальных цистернах, представляет особую сложность. От качества выполнения пластики напрямую зависит наиболее часто встречающееся и потенциально опасное для жизни осложнение расширенных транссфеноидальных операций — послеоперационная назальная ликворея. Основными материалами, используемыми нами для пластики обширных послеоперационных дефектов при транссфеноидальном доступе, являются аутоткани — аутожир, фрагмент широкой фасции бедра, а также аутокость, сформированная на этапе эндоназального доступа из задних отделов перегородки носа и рострума. К положительным сторонам использования аутотканей относятся их биосовместимость, хороший герметизирующий эффект и удобство имплантации.

Оптимальным из множества использованных вариантов закрытия дефектов основания черепа мы считаем разработанную нами оригинальную методику многослойной пластики при помощи аутоматериалов по типу «сандвича» с применением раздуваемого в полости носа катетера типа «Фолей» [5]. Сначала фрагмент широкой фасции бедра, выкроенный из небольшого кожного разреза, заводится интрадурально за края костного дефекта, далее фрагментом аутокости, выкроенной из перегородки носа, фасция плотно и герметично фиксируется в полости черепа так, чтобы края фасции на 1—1,5 см находились в полости основной пазухи. Это очень важный этап, размер аутокости должен быть конгруэнтен дефекту основания черепа для создания прочной основы пластики. Далее этот слой пластики фиксируется 2 мл фибринтромбинового клея (Evicel Ethicon), после чего можно уложить второй слой фасции на слой клея. Затем повторяется слой фибринтромбинового клея, после чего основную пазуху тампонируют аутожиром, также взятым из бедра пациента. В целях недопущения контакта аутожира с воздухом пластика дополняется слоем гемостатической губки (Spongostan Ethicon). Вход в основную пазуху закрывается устанавливаемым в задних отделах правой половины полости носа между входом в основную пазуху, средней носовой раковиной и остатками перегородки носа катетером типа «Фолей», раздутым на 7—10 мл. Катетер оставляется на 5—7 дней и обеспечивает механическую опору пластики, пока не сформируется первичный рубец. Этапы удаления стебельной краниофарингиомы из переднего расширенного эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа представлены на рис. 1.

Радикальное удаление супраселлярных краниофарингиом стало возможным только после внедрения в практику передних расширенных транссфеноидальных эндоскопических эндоназальных доступов [6, 7]. Тотальное удаление супраселлярных краниофарингиом из переднего расширенного доступа достигнуто у 71% пациентов, что значительно выше, чем при транскраниальных микрохирургических операциях, при которых радикальное удаление варьирует от 30 до 59% [1, 8, 9]. В табл. 2 представлены результаты хирургического лечения пациентов с краниофарингиомами.

Улучшение зрения или отсутствие отрицательной динамики после операции отмечено у 89% пациентов. Лишь у 10% больных наступает ухудшение зрения после операции. В большинстве случаев ухудшение зрения носит преходящий характер и является последствием отделения опухоли от базальной поверхности хиазмы.

Ни в одном случае в послеоперационном периоде не отмечено регресса или смягчения изначально имевшихся гипопитуитарных нарушений. Появление или усугубление после операции симптомов гипопитуитаризма и несахарного диабета отмечено у 43% пациентов. К прочим серьезным послеоперационным осложнениям относятся назальная ликворея (у 8,8%), бактериальный менингит (у 16%), психические нарушения (у 12,5%). Частота рецидивов составила 12% при среднем сроке катамнеза 38 мес, летальность — 5,8%.

На рис. 2 представлен пример радикального удаления большой интра-экстравентрикулярной краниофарингиомы из переднего расширенного транссфеноидального эндоскопического эндоназального доступа.

Полученные нами данные свидетельствуют, что удаление супраселлярных краниофарингиом при расширенных транссфеноидальных эндоскопических эндоназальных операциях является высокоэффективной и малотравматичной методикой, способной обеспечить радикальное удаление опухоли наряду с высоким качеством жизни после операции, а также и относительно невысокие показатели послеоперационных осложнений и летальности.

Чем же объснить такую высокую эффективность расширенных транссфеноидальных эндоскопических операций? В первую очередь при расширенных транссфеноидальных операциях отсутствует тракция мозга, во-вторых, через нос осуществляется непосредственный прямой доступ к супраселлярному новообразованию в условиях хорошей освещенности и значительно лучшего обзора операционного поля. Все это способствует меньшему травмированию диэнцефальной области и зрительных путей и благоприятно сказывается на течении послеоперационного периода.

Помимо очевидных преимуществ, у эндоскопических транссфеноидальных операций имеется ряд недостатков, которые необходимо учитывать.

Во-первых, требуется значительное время на дополнительное обучение нейрохирурга особенностям эндоназальной анатомии и получение новых, совершенно специфических эндоскопических мануальных навыков.

Во-вторых, большинство доступных в настоящее время эндоскопов обеспечивают лишь двухмерное изображение, требующее времени для адаптации. Появившиеся на рынке трехмерные эндоскопы, к сожалению, пока не получили широкого распространения.

В-третьих, остановка как венозного, так и особенно! профузного артериального кровотечения является серьезной проблемой и требует слаженной работы всей хирургической бригады и в первую очередь работы «в четыре руки» совместно с ассистентом.

Пациенты с опухолями хиазмальной области должны быть оперированы в специализированных медицинских центрах, где помимо квалифицированных нейрохирургов работают столь же квалифицированные рентгенологи, нейроофтальмологи, нейроэндокринологи, отоневрологи, морфологи и радиологи. Только слаженная работа всех перечисленных специалистов сможет обеспечить оказание квалифицированной медицинской помощи пациентам с краниофарингиомами не только во время госпитализации, но и в течение всего послеоперационного периода.

Неуклонно растущий среди нейрохирургов интерес к расширенным транссфеноидальным операциям и стремительно развивающаяся материально-техническая база позволяют надеяться на более широкое использование эндоскопической методики и качественное улучшение лечения пациентов с краниофарингиомами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.