Список сокращений:

АГ — аденома гипофиза;

ВСА — внутренняя сонная артерия;

КС — кавернозный синус;

ЛРТЭД — латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ

Применение эндоскопа в транссфеноидальной хирургии позволило улучшить визуализацию в операционной ране, повысить радикальность операции и уменьшить число послеоперационных осложнений [1, 2].

Клиновидная пазуха является «окном» в переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки. Стандартный транссфеноидальный доступ можно расширить в разных направлениях: от основания передней черепной ямки до нижних отделов ската в переднезаднем направлении, а латерально — для доступа к кавернозному синусу (КС), каналу зрительного нерва, орбите [1].

Использование расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов позволило улучшить визуализацию и облегчило подход к околоселлярному пространству и сделало возможным удаление различных опухолей хиазмально-селлярной области: распространенных аденом гипофиза (АГ), краниофарингиом, неврином тройничного нерва, хордом, менингиом бугорка турецкого седла, холестеатом и др. [3—5].

В условиях анатомической лаборатории ФГАУ «ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко» на 3 фиксированных анатомических препаратах выполнен латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ (ЛРТЭД).

Расширение области костной резекции вправо или влево, за пределы дна турецкого седла, обеспечивает доступ к области КС латеральнее внутренней сонной артерии (ВСА). ЛРТЭД позволяет резецировать опухоли из самых латеральных и передненижних отделов синуса, а также дает возможность подойти к меккелевой полости, подвисочной ямке, медиобазальным отделам средней черепной ямки (рис. 1).

Боковой расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ для удаления опухоли из передненижних и латеральных отделов КС осуществляется путем резекции костного выступа ВСА (рис. 2).

КС содержит кавернозный сегмент ВСА, окруженный волокнами симпатического сплетения, отводящий нерв (VI) и систему венозных полостей различного строения. В латеральной стенке КС проходят глазодвигательный нерв (III), блоковый нерв (IV) и первая ветвь тройничного нерва — глазной нерв (V1). Верхнечелюстной (V2) и нижнечелюстной (V3) нервы проходят между двумя листками ТМО латеральнее и ниже КС (рис. 3).

В зависимости от объема костной резекции в полости носа и в клиновидной пазухе выделяют эндоскопический эндоназальный трансэтмоидальный транссфеноидальный доступ и доступ через крыловидно-небную ямку.

На назальном этапе операции средняя носовая раковина смещается медиально или выполняется ее частичная резекция, что позволяет визуализировать анатомические структуры, расположенные латеральнее средней носовой раковины (рис. 4).

Затем при трансэтмоидальном транссфеноидальном доступе осуществляется резекция решетчатого пузырька (bullaethmoidalis) и задних ячеек решетчатой кости, что обеспечивает прямой подход к КС, который располагается практически в центре операционного поля (рис. 5). Средняя линия и дно турецкого седла при таком доступе располагаются латерально в поле зрения хирурга (рис. 6).

ЛРТЭД через крыловидно-небную ямку позволяет подойти к крыловидно-небной ямке, боковому карману клиновидной пазухи, КС, а также медиальной поверхности средней черепной ямки.

Крыловидно-небная ямка спереди ограничена задней стенкой верхнечелюстной пазухи, сзади — основанием крыловидного отростка (рис. 7).

Сфеноидотомия и удаление задних ячеек решетчатой кости позволяют в достаточном объеме визуализировать КС (рис. 8).

После смещения сосудисто-нервного образования крыловидно-небной ямки производится трепанация основания крыловидного отростка. Видиев нерв, который проходит в основании крыловидного отростка, является основным анатомическим ориентиром при выполнении ЛРТЭД, который указывает на местоположение ВСА (рис. 9).

Резекция опухолей латероселлярной локализации сопряжена с высоким риском повреждения ВСА, так как при выполнении латеральных расширенных доступов часто приходится проводить манипуляции в непосредственной близости от ВСА и резецировать опухоль, расположенную в ее проекции.

Повреждение ВСА является редким, но смертельно опасным осложнением, которое встречается в 0—3,8% наблюдений [6]. Снизить вероятность повреждения ВСА в процессе эндоскопического транссфеноидального удаления опухоли возможно с помощью интраоперационной допплерографии. Данная методика позволяет определить границы разреза твердой мозговой оболочки в проекции КС и безопасно манипулировать латеральнее от турецкого седла [7, 8].

Врастание опухоли в полость КС снижает радикальность операций и увеличивает количество послеоперационных осложнений. По данным П.Л. Калинина [3], количество тотальных резекций АГ при врастании опухоли в полость КС заметно ниже (51%), чем при отсутствии латероселлярного распространения опухоли (86,9%).

На вероятность тотального удаления АГ также влияет степень инвазии опухоли в полость КС (согласно Knosp Scale) [9]. G. Woodworth отмечает наличие статистически достоверной (p=0,04) разницы между количеством тотального удаления АГ со степенью инвазии Grade 1 и 2 по сравнению с резекцией опухолей со степенью Grade 3 и 4 (84,6 и 66,6% соответственно) [10].

B. Zhao в своей работе, посвященной оценке результатов хирургического лечения АГ, обращает внимание на то, что степень тотального удаления плотных опухолей ниже, чем мягких (50 и 64,1% соответственно) [11]. В исследовании, проведенном П.Л. Калининым и соавт., статистически достоверно реже удавалось выполнить тотальное удаление плотных АГ по сравнению с мягкими (p<0,05). Частота тотальной резекции мягких АГ составила 57,6%, а частично удаленных плотных АГ — 3,03%. Среди опухолей с умеренной плотностью возрастало число случаев с частичным удалением (13,0%) и уменьшалось количество радикальных операций (47,8%). При этом в группе пациентов, где опухоль была плотной, ни в одном случае не удалось тотальное ее удаление [10].

Независимо от плотности новообразования и его гормональной активности мы не предпринимаем попыток удаления опухоли из полости КС при наличии единственного хорошо видящего глаза на стороне инвазии. В таких случаях выполняется заведомо нерадикальная операция с целью максимально снизить риск повреждения глазодвигательного нерва, что может привести к опущению верхнего века на стороне глаза с хорошей остротой зрения.

Увеличение степени инвазии гормонально активных АГ в полость КС, согласно классификации Knosp, также статистически достоверно снижает частоту развития ремиссии заболевания.

В работе H. Nishioka ремиссия заболевания наблюдалась в 90% случаев при степени инвазии Grade 1 и 2, в 68,2% наблюдений при Grade 3, и не было ни в одном случае со степенью инвазии Grade 4 [12]. По нашим данным, при массивной инвазии АГ ремиссия наступала статистически достоверно реже, чем при небольшом распространении АГ в синус (p<0,05): при степени Grade 1 ремиссия наблюдалась в 60% случаях, при Grade 2 — в 33,3%, при Grade 3 — в 22,22%, при Grade 4 — всего 5,9% случаев [10].

В нашем исследовании частота развития в послеоперационном периоде глазодвигательных нарушений при осуществлении резекции опухоли из полости КС составила 14,4%. Развившиеся после операции глазодвигательные нарушения чаще всего являются функциональными и обычно регрессируют в течение нескольких месяцев после операции [10].

В целом частота глазодвигательных нарушений после операции в нашем исследовании значительно не отличалась от результатов, полученных в работах, проведенных ранее. M. Kitano сообщает о повреждении глазодвигательных нервов в 27% случаев после удаления опухолей из латерального ЛРТЭД [13]. Нарушения функций глазодвигательных нервов после операции статистически достоверно чаще наблюдались при массивной степени инвазии АГ (Grade 3 и Grade 4) по сравнению с незначительной (Grade 1 и Grade 2) степенью инвазии (p<0,05). В исследовании W. Couldwell и соавт. повреждения черепно-мозговых нервов при транссфеноидальных операциях наблюдались в 4% случаев и были связаны исключительно с резекцией опухоли из полости КС [14].

По данным проведенного топографоанатомического исследования, повышение риска повреждения отводящего нерва может наблюдаться при удалении опухоли из задненижних и передненижних отделов синуса, латеральнее кавернозного сегмента ВСА, а повреждение глазодвигательного нерва — из задневерхних и передневерхних отделов, также латеральнее ВСА (рис. 10).

Латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ является малоинвазивным и может быть использован при удалении опухолей, располагающихся латероселлярно.

Эндоскопический эндоназальный трансэтмоидальный транссфеноидальный доступ является разновидностью латерального расширенного доступа, после осуществления которого КС располагается практически по средней линии — занимает центральное положение в операционной ране, что делает удобной работу латеральнее ВСА. Латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ через крыловидно-небную ямку позволяет осуществить подход как к КС, так и к меккелевой полости, медиальным отделам средней черепной ямки. Для проведения расширенных транссфеноидальных эндоскопических вмешательств (в том числе для резекции опухолей латероселлярной локализации) необходимы достаточный опыт хирурга в проведении стандартных эндоскопических аденомэктомий (150—200 операций) и обязательное обучение в условиях анатомической лаборатории.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.