В 2016 г. хирургическая помощь жителям Москвы оказывалась на базе 33 многопрофильных стационаров, в 29 из которых функционируют круглосуточные экстренные хирургические службы. Амбулаторно-поликлиническая помощь пациентам хирургического профиля в 2016 г. оказывалась на базе 49 крупных амбулаторно-поликлинических медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную помощь.
Стационары города в 2016 г. располагали 2530 койками чистой хирургии и 796 койками гнойной хирургии. Количество коек в сравнении с 2015 г. незначительно изменилось по фонду коек гнойной хирургии (на 2015 г. — 836 коек). Показатели загрузки коек в 2016 г. остались стабильны: загрузка коек чистой хирургии 90%, абдоминальной хирургии 96%, загруженность коек отделений гнойной хирургии — 104%.
В целом по городу кадровые показатели 2016 г. стабильны, изменения по отношению к 2015 г. незначительны. Всего в поликлиниках и стационарах в 2016 г. имелось 1910 ставок врачей-хирургов (в 2015 г. — 1872), из них занято 1693 (в 2015 г. —1697), физических лиц — 1428 (в 2015 г. —1424).
Хирургами медицинских организаций Департамента здравоохранения Москвы, оказывающих населению города первичную медико-санитарную помощь, в 2016 г. принято на 845 908 пациентов меньше, чем в 2015 г. — 3 480 167 (в 2015 г. — 4 326 075), что объясняется прежде всего внедрением в поликлиническую сеть единой медицинской информационно-аналитической системы, которая позволяет избежать недостоверного оформления услуг.
В структуре амбулаторного приема преобладали пациенты с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта и периферических сосудов.
Выполнено 132 289 операций (в 2015 г. — 161 340 операций), оперативная активность составила 3,8% (в 2015 г. — 3,77%). Основную долю операций (99%) в амбулаторно-поликлинической сети составили вмешательства на коже и подкожной клетчатке, что сопоставимо с данными предыдущего года (в 2015 г. — 98,5%).
С апреля 2016 г. внедрена уникальная лечебная технология — стационары кратковременного пребывания (СКП), организованные при стационарных лечебных учреждениях, имеющих в своем составе хирургические отделения. В рамках пилотного проекта по развитию стационаров кратковременного пребывания на базе ГКБ им. С.П. Боткина развернут первый в Москве хирургический стационар «одного дня». В условиях СКП в 2016 г. у пациентов с различными хирургическими заболеваниями выполнены хирургические вмешательства, включая полнообъемные лечебные лапароскопические операции на органах брюшной полости. В СКП проводится лечение хирургических пациентов с применением современных методик, накапливается практический и организационный опыт для клиник города. В ходе осуществления мероприятий проекта по внедрению СКП подтверждена высокая экономическая эффективность стационаросберегающей хирургии за счет ранней активизации, снижения количества раневых осложнений и короткого периода нетрудоспособности. При этом круглосуточные хирургические койки многопрофильных клиник были высвобождены для оказания неотложной хирургической помощи. Данная технология продемонстрировала большую эффективность по сравнению с центрами амбулаторной хирургии, которые по большей части существуют в отрыве от стационара и финансируются по «подушевым» нормативам, а не по тарифам ОМС. Этот опыт планируется распространить на всю сеть стационаров, имеющих в своем составе хирургические отделения.
В стационарах города на хирургических койках (чистой и гнойной хирургии) всего пролечено в 2016 г. 195 912 пациентов, что на 0,8% меньше, чем в предыдущем (в 2015 г. — 197 464 пациента), из них прооперировано 118 765 больных, выполнено 133 729 операций. Хирургическая активность в отделениях хирургии (чистая и гнойная) составила 60,6% (в 2015 г. — 58,8%), оборот койки хирургического фонда в 2016 г. составил 52,2 (в 2015 г. — 47,3, в 2014 г. — 43,8).
В стационарах имелось 1117 ставок врачей-хирургов (в 2015 г. — 1112), занято 1034 ставки (в 2015 г. — 1041), физических лиц 828 (в 2015 г. — 825). В амбулаторных организациях 792 ставки (в 2015 г. — 760), из них занято 659 (в 2015 г. — 656), физических лиц 600 (в 2015 г. — 599).
В отделениях чистой хирургии в 2016 г. было пролечено 162 756 больных, что на 2,2% меньше, чем в предыдущем (в 2015 г. пролечено 166 401 больной), которым выполнено 104 125 операций, что на 12% больше, чем в 2015 г. (в 2015 г. — 92 839 операций). В 2016 г. отмечено снижение доли экстренных вмешательств в сравнении с плановыми: в 2016 г. экстренных операций по отношению к плановым выполнено больше на 4,8%, в 2015 г. экстренных по отношению к плановым было выполнено больше на 9,9%. Соотношение экстренных и плановых операций в чистой хирургии в 2016 г. составило 53 282/50 843 (соотношение экстренных и плановых операций 2015 г. — 48 625/44 214).
Производственные показатели за 2016 г.: снизилась средняя длительность пребывания, на общехирургических «чистых» койках до 5,47 (в 2015 г. — 7,2), на койках абдоминальной хирургии — до 5,99, оборот койки круглосуточных хирургических стационаров вырос до 60,3 (в 2015 г. —53,5).
Доля лапароскопических операций в 2016 г. составила 54,7% (в 2014 г. — 34%, в 2015 г. — 41,2%). Всего было выполнено 57 284 лапароскопические операции, из которых в плановой хирургии — 50,1% (25 492 операции), в экстренной — 59,7% (31 792 операции).
В 2016 г. по поводу экстренных хирургических заболеваний, травм и ранений было пролечено 108 714 больных, выполнено 53 282 операции, количество операций при этом из года в год растет (в 2014 г. — 42 280, в 2015 г. — 48 625). Общее количество пролеченных больных, поступивших в хирургические отделения по каналам экстренной госпитализации в 2016 г., уменьшилось, однако значительно выросло количество операций и увеличилась оперативная активность, при этом средняя продолжительность лечения и летальность уменьшились, что также подтверждает изменение структуры контингента больных с экстренными хирургическими заболеваниями за счет увеличения доли больных, нуждающихся в оказании непосредственно ургентной хирургической помощи.
В структуре экстренной абдоминальной патологии в 2016 г. традиционно наибольшая группа представлена пациентами с острым панкреатитом и панкреонекрозом — всего 13 316 (из них с панкреатитом — 11 422 и панкреонекрозом — 1894), в 2015 г. — 13 827 (из них с панкреатитом — 12 151 и панкреонекрозом — 1676). Вторую по численности группу вновь составили пациенты с острым холециститом — 12 706, (в 2015 г. — 11 829), третью — больные с острым аппендицитом — 10 293 (в 2015 г. — 10 222). Далее следуют группы нозологий, доли которых не превышают 10% от общего числа пациентов с экстренной хирургической патологией органов брюшной полости: с ущемленными грыжами — 2758 (в 2015 г. — 2642), с острой кишечной спаечной непроходимостью — 2849 (в 2015 г. — 2460), опухолевой — 1924 (в 2015 г. — 1751), с другими видами острой кишечной непроходимости — 381 (в 2015 г. — 354), с перфоративными язвами — 1134 (в 2015 г. — 1222), с гастродуоденальными кровотечениями — 3959 (в 2015 г. — 4267), с холангитом и механической желтухой — 3307 (в 2015 г. — 3754).
Детальный анализ позволил получить более объективные данные по нозологическим формам. С 2015 г. при анализе острой кишечной непроходимости (ОКН) ее разделяют на спаечную, опухолевую и прочую. Также с 2015 г. при анализе данных все пациенты с острым панкреатитом разделяются на две группы — с острым панкреатитом и с панкреонекрозом. При этом в группе пациентов с острым панкреатитом общая летальность в 2016 г. составила 0,2%, а послеоперационная — 0,3%. При панкреонекрозе эти показатели ожидаемо оказались значительно выше и составили в 2016 г. 15,3 и 20,1% соответственно. С 2015 г. в отчеты хирургической службы внесена отдельная группа больных с холангитом и механической желтухой. Эта группа включает большое число пациентов (3754 в 2015 г. и 3307 в 2016 г.) и показывает высокую летальность: общая летальность в 2016 г. составила 5,5%, послеоперационная — 3,6%.
В 2015—2016 гг. работа хирургических стационаров характеризовалась стабильностью и тенденцией к снижению общей (1,3% в 2015 г. и 1,2% в 2016 г.) и послеоперационной (1,4% в 2015 г. и 1,3% в 2016 г.) летальности, а также количества послеоперационных осложнений — 1,5% в 2014 г., 1,1% в 2016 г. (в 2015 г. — 1,2%).
При остром панкреатите в течение последних трех лет имеется тенденция к снижению общей и увеличению послеоперационной летальности. Так, в 2014 г. общая летальность составила 2,5%, послеоперационная — 15,0%. При анализе данных за 2015 г. все пациенты с острым панкреатитом были стратифицированны на две группы — с острым панкреатитом и с панкреонекрозом. При этом в группе пациентов с острым панкреатитом общая летальность составила 0,3%, послеоперационная — 1,2%. При панкреонекрозе эти показатели значительно выше — 16,4 и 18,2% соответственно. В 2016 г. при остром панкреатите общая и послеоперационная летальность составила 0,2 и 0,3%, а при панкреонекрозе — 15,3 и 21,4% соответственно.
Активное внедрение в повседневную практику хирургических отделений минимально инвазивных методов лечения желчнокаменной болезни привело к прогрессивному снижению общей летальности при остром холецистите с 0,5% до 0,26%, а послеоперационной летальности — с 0,8% до 0,4%. При острой спаечной кишечной непроходимости отмечено значительное уменьшение общей летальности с 2,1% до 1,2% и послеоперационной летальности с 3,9% до 3,5%.
Стало возможным применение в круглосуточном режиме методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ). При опухолевой ОКН ведется работа по оптимальному сочетанию консервативных и хирургических методов лечения, в частности более активно применяются эндоскопические методики стентирования кишечника в высокопотоковых по данной нозологии клиниках города.
При остальных нозологических формах экстренной хирургической патологии органов брюшной полости в 2016 г. показатели летальности несколько выше в сравнении с 2015 г., что объясняется изменением структуры пациентов, поступивших в хирургические стационары города.
В отделениях гнойно-хирургического профиля 106 ставок врачей-хирургов. Отдельно имеются 4 ставки врачей травматологов-ортопедов в отделении гнойной хирургии с костной патологией больницы им. С.П. Боткина.
Количество операций как плановых, так и экстренных в отделениях гнойной хирургии ежегодно увеличивается, средняя длительность лечения снижается, оборот койки и хирургическая активность возрастают, летальность уменьшается.
В 2016 г. в отделениях гнойной хирургии пролечено 33 156 больных, что на 6,7% больше, чем в 2015 г. (31 063), им выполнено 29 604 оперативных пособия, что на 15% больше, чем в 2015 г. (25 735). Производственные показатели: снизилась средняя длительность пребывания на койке до 9,14 (в 2015 г. была 12,0), оборот койки вырос до 41,6 (в 2015 г. был 31,8).
В эндоскопических кабинетах и отделениях кадровые показатели по врачам-эндоскопистам в 2016 г. оставались стабильными, отмеченные изменения по отношению к 2015 г. незначительны. Всего в поликлиниках и стационарах в 2016 г. имелось 628 ставок врачей-эндоскопистов (в 2015 г. — 629), из них занято 552 (в 2015 г. — 557), физических лиц — 447 (в 2015 г. — 445). В стационарах имелось 389 ставок врачей-эндоскопистов (в 2015 г. — 389), занята 361 ставка (в 2015 г. — 356), физических лиц — 294 (в 2015 г. — 284). В амбулаторных организациях 239 ставок (в 2015 г. — 239), занято 190 (в 2015 г. — 200), физических лиц — 153 (в 2015 г. — 161).
В 2016 г. в эндоскопических отделениях стационаров города общее количество выполненных эндоскопических исследований по сравнению с предыдущим 2015 г. не изменилось. Хотя в некоторых стационарах города производственные показатели по сравнению с предыдущим отчетным годом увеличились. Лидерами в общем числе выполненных эндоскопических исследований являются: Московский клинический научный центр (МКНЦ) (29 151 исследований), ГКБ им. С.П. Боткина (25 373), ГКБ № 15 (19 099). На высоком уровне остается нагрузка в эндоскопических отделениях ГКБ № 50 (16 600 исследований), ГКБ № 13 (14 497), ГКБ № 24 (13 322), ГКБ № 79 (12 214), ГКБ им. Л.А. Ворохобова (12 112), НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (11 552), ГКБ им. В.М. Буянова (11 214), ГКБ им. Д.Д. Плетнева (10 979) и ГКБ № 68 (10 431). В остальных эндоскопических отделениях стационаров города общее количество исследований составляет менее 10 тыс. Минимальная нагрузка из года в год остается в эндоскопических отделениях госпиталя ветеранов войн (ГВВ) № 1 (1257) и ГВВ № 2 (3718).
Более 50% всех эндоскопических исследований приходится на долю экстренных в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, ГКБ им. С.С. Юдина, ГКБ им. В.М. Буянова. Остальные эндоскопические отделения больниц города работают преимущественно в плановом режиме. В 2016 г. в структуре плановых эндоскопических оперативных вмешательств по-прежнему, как и в 2015 г., преобладали эндоскопические резекции слизистой оболочки ЖКТ (полипэктомии), лигирование варикозных вен пищевода, бронхоскопические санационные лаважи, гастростомии и назоинтестинальные интубации, а также операции, выполняемые на основе ЭРПХГ: папиллотомии с литоэкстракцией и ретроградные билиодуоденальные стентирования. Среди плановых эндоскопических оперативных вмешательств увеличилось количество выполненных эндоскопических резекций с подслизистой диссекцией ранних форм злокачественных эпителиальных новообразований верхнего и нижнего отделов ЖКТ, в некоторых стационарах города (МКНЦ, Боткинская больница, ГКБ № 31) успешно выполняются резекции неэпителиальных опухолей методом тоннелизации. Среди оперативных экстренных лечебных эндоскопических операций преобладают эндоскопические комбинированные гемостазы, лечебные вмешательства на органах гепатопанкреатобилиарной системы.
В Московском симуляционном центре на базе ГКБ им. С.П. Боткина в истекшем 2016 г. отмечается значительный рост в овладении и использовании лапароскопической техники за счет построения системы интенсивного симуляционного обучения хирургов и эндоскопистов. Обучены преподаватели, разработаны уникальные учебные программы, активно внедряемые в практическую работу. С октября 2015 г. обучено 678 хирургов, 145 эндоскопистов. Проведено 899 циклов для хирургов и эндоскопистов: 763 цикла по обучению хирургов лапароскопическим методикам (базовый курс прошли 236 врачей, продвинутый курс — 166, курс обучения интракорпоральному шву — 361 врач) и 180 циклов для эндоскопистов (базовый курс прошли 69 врачей, продвинутый курс — 102 врача).
Это позволило достигнуть роста в овладении и использовании лапароскопической техники в хирургии, увеличить долю операций, выполненных с применением лапароскопических и эндоскопических методик в больницах Департамента здравоохранения. В 2016 г. доля операций, в том числе высокотехнологических, выполненных с применением лапароскопических методик, выросла до 54,7% (в 2014 г. — 34%, в 2015 г. — 41,2%). Было выполнено 57 284 лапароскопические операции, из них в плановой хирургии — 25 491 (44,5%) (в 2015 г. — 15 917 операций), в экстренной хирургии — 31 792 (55,5%) (в 2015 г. — 22 367 операций). Интенсивное внедрение в практику лапароскопических и эндоскопических методик позволило добиться улучшения непосредственных и отдаленных результатов плановых и экстренных хирургических вмешательств, снижения количества послеоперационных осложнений, среднего койко-дня, увеличения оборота койки, сокращения дней нетрудоспособности у хирургических больных.
В 2016 г. отмечается увеличение количества операций, выполненных с помощью четырех комплексов роботической хирургии, установленных в ГКБ им. С.П. Боткина, МКНЦ, ГКБ № 31 и 50: всего за год выполнено 612 различных операций, что на 44% больше, чем в 2015 г. (423).
В 2017 г. 27 врачей-хирургов прошли зарубежные стажировки по учебным программам: «Хирургия поджелудочной железы», «Хирургия печени», «Хирургия желудка» и «Эндокринная хирургия» на базе госпиталя Бундан Сеульского Национального университета (Южная Корея, Сеул).
Методическая работа. В 2016 г. рабочей группой при главном хирурге Департамента здравоохранения проведены организационно-методические мероприятия по выполнению приказа «О совершенствовании медицинской помощи больным с острой кишечной непроходимостью в Москве». С целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больные с острой кишечной непроходимостью маршрутизированы в 10 многопрофильных клиник, в которых обеспечивается мультидисциплинарный подход и используются современные эндоскопические и видеолапароскопические методы диагностики и лечения.
В 2016 г. издан приказ Департамента здравоохранения № 83 «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения Москвы». В новой редакции приказа учтены международные и национальные клинические рекомендации и включены новые нозологические формы. Внедрение в практику хирургических методик, изложенных в новой редакции приказа, за счет современных подходов к диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости призвано повысить качество диагностики и лечения в медицинских организациях Департамента здравоохранения и улучшить результаты лечения в экстренной хирургии.
Хирургическая служба Москвы является структурно организованной и быстро развивающейся отраслью городского здравоохранения. В 2016 г. приоритетным направлением было развитие минимально инвазивных технологий, включающих манипуляции и операции под видеоэндоскопическим, рентгенологическим, ультразвуковым контролем. Данные технологии позволяют добиться значительного снижения сроков пребывания больного на койке и временной нетрудоспособности даже в случае проведения сложнейших реконструктивных операций на органах брюшной полости по технологии «fast track medicine», когда применяются самые эффективные хирургические, анестезиологические и реабилитационные методики в целях достижения лучших результатов хирургического лечения в максимально короткие сроки. За счет быстрого проведения диагностических манипуляций с помощью современного оборудования и современных операционных технологий количество плановых хирургических вмешательств в чистой хирургии увеличилось на 15%, с 44 214 в 2015 г. до 50 843 в 2016 г. Койко-день при этом сократился до 5,47 (в 2015 г. — 7,2). Изменилась структура пациентов в хирургическом стационаре за счет концентрации непосредственно хирургических больных на госпитальной койке.
Таким образом, в 2016 г. хирургическая служба города справилась с поставленными задачами по оказанию специализированной плановой и неотложной хирургической помощи. За счет более эффективного использования хирургической койки выполнено на 15% больше операций в чистой и в гнойной хирургии при одновременном сокращении койко-дня в чистой хирургии до 5,47 (в 2015 г. — 7,2), в гнойной хирургии до 9,14 (в 2015 г. — 12,0). Увеличилось количество лапароскопических вмешательств с 41,2% в 2015 г. до 54,7% в 2016 г. Осуществлялось постоянное обучение персонала, использовались высокие медицинские технологии, эндоскопические и интервенционные методы лечения, при этом снижен койко-день, увеличен оборот койки.
Сведения об авторах
Шабунин А.В. — член-корреспондент РАН, д.м.н., проф., главный хирург Департамента здравоохранения Москвы
Шляховский И.А. — к.м.н., заведующий городским организационно-методическим отделом по хирургии
Маер Р.Ю. — ведущий специалист городского организационно-методического отдела по хирургии
Коржева И.Ю. — д.м.н., проф., ведущий специалист городского организационно-методического отдела по хирургии
Подкосов О.Д. — ведущий специалист организационно-методического отдела по хирургии