Актуальность проблемы профилактики ятрогенных повреждений мочеточников, как одного из наиболее серьезных осложнений оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин, связана с отмечаемой в последние годы тенденцией расширения показаний и объема оперативных вмешательств, широким внедрением эндоскопических технологий и методов физического воздействия на ткани (электрических, лазерных, ультразвуковых).

Причины, приводящие к травме мочеточника во время гинекологических операций, разделяют на анатомические, патологические и интраоперационные. Наиболее распространенными механизмами оперативного повреждения мочеточника, согласно литературным данным, являются: транссекция (частичная или полная), ишемия (как следствие электрокоагуляции), лигирование швом, угловая деформация (ангуляция) мочеточника со вторичной обструкцией, резекция сегмента мочеточника [1].

Выделяют несколько участков мочеточника, которые наиболее подвержены травматизации вследствие тесных топографических взаимоотношений с органами малого таза. К ним относится овариальная ямка, где мочеточник перекрещивается с овариальными сосудами из воронкотазовой связки; перекресток мочеточника с маточной артерией; пузырно-влагалищное пространство, где дистальный отдел мочеточника прилегает к шейке матки и стенке влагалища [2].

Как известно, анатомической особенностью мочеточника является его обильное кровоснабжение, источники которого исходят из разных сосудистых систем. Это ветви аорты, почечной артерии, семенной, общей подвздошной, внутренней подвздошной, верхней и нижней мочепузырных, маточной и средней прямокишечной. Обилие источников кровоснабжения тазовых отделов мочеточников, разветвленность артериальной сети усугубляют опасность их ранений [3].

В известной мере причиной интраоперационных осложнений является широкая вариабельность топографоанатомических взаимоотношений [4, 5]. Еще Н.И. Пирогов (1846), подчеркивая важную роль топографической анатомии в подготовке хирургов, указывал, что «без учения об индивидуальности невозможен и истинный прогресс врачебной статистики» [6].

Следует отметить, что к концу XIX столетия был накоплен довольно значительный материал по анатомии мочеточника, содержащий сведения о его строении и особенностях кровообращения. Н. Disselhorst (1884), L. Landau (1886) выделили тазовый и брюшной отделы мочеточников, подразделяя каждый из них на более мелкие подотделы, характеризующиеся особыми топографоанатомическими отношениями [7, 8]. В это же время появились первые клинические сообщения о ранениях мочеточников при операциях на придатках матки [9, 10].

В связи с успехами хирургии и совершенствованием техники операций в начале XX столетия появились специальные исследования, посвященные прикладной (хирургической) анатомии мочеточников (А.А. Бобров, 1911; Ф.Ф. Файт, 1904; Ф.Н. Тавилдаров, 1921; А.В. Мельников, 1924). Авторы отмечали широкую вариабельность взаимоотношений мочеточника с органами малого таза и высокую потенциальную опасность их ятрогенного повреждения. Это обстоятельство позволило П.С. Баженову (1931) сделать вывод о том, что «поражение мочеточника во время операции есть несчастье, к которому всегда должен быть готов хирург». Исключение не составляют и хирурги с большим практическим опытом [11].

Позднее стало проводиться больше исследований, направленных на решение конкретных практических задач и разработку рациональных хирургических приемов, основанных на топографоанатомических взаимоотношениях мочеточников с органами малого таза (В.П. Арестов, 1965; В.Н. Подольский, 1968; В.Л. Петришин, 1987).

Большинство специалистов при оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин как при традиционном доступе, так и при лапароскопическом отмечают преимущественное повреждение левого мочеточника [12, 13]. Это объясняется различной синтопией правого и левого мочеточника в женском тазу. В раннем исследовании С. Abbott, S. Higgins (1962) описали 61 случай повреждения мочеточников, из которых в 9 имелось двустороннее повреждение, в 33 — был поврежден левый мочеточник и в 19 — правый. В исследовании С.Я. Мысько (1999) повреждения левого мочеточника отмечено в 59% наблюдений, правого — в 32%, двусторонняя травма — в 10% [14]. По данным А.С. Максимова, левый мочеточник находится от ребра шейки матки в 2,05 см, а правый — в 3,05 см [15].

В зависимости от отношения к месту деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю, возможны 3 варианта перекреста мочеточника с подвздошными сосудами, в зависимости от варианта пересечения мочеточником подвздошной артерии, в свою очередь, возникает определенный тип отношения мочеточника к внутренней подвздошной артерии и ее висцеральным ветвям. По данным В.Н. Подольского (1969), изучавшего вариационную анатомию мочеточника и маточной артерии, мочеточник пересекал общую подвздошную артерию в 7% случаев, ее бифуркацию — в 22,5%, наружную подвздошную артерию — в 70,5% [16].

Было отмечено, что уровни пересечения мочеточником подвздошных артерий и его отношения к начальной части маточной артерии справа и слева различны, что в большей степени зависит от асимметричного хода самих сосудов.

Еще в 1902 г. А.В. Алтухов в своем исследовании отметил, что положение мочеточника относительно сосудов определяют два фактора: не изменяющийся — определенное положение к средней линии и изменяющийся — место деления подвздошных сосудов [17]. По данным автора, правый мочеточник отстоит от средней линии на 32—37 мм, левый — на 25—35 мм. Вследствие этого правый мочеточник, более отдаленный от позвоночника, пересекает сосуды более дистально, чем левый, пересекающий подвздошные сосуды более проксимально. Поэтому правый мочеточник проходит чаще впереди наружной подвздошной артерии (более дистально), а левый — впереди общей подвздошной артерии (более проксимально).

Вторым (изменяющимся) фактором являются длина и направление общей подвздошной артерии. Длина ее зависит от высоты деления брюшной аорты и от места деления общей подвздошной артерии. Чем выше деление аорты и чем меньше угол ее бифуркации, тем длиннее будут общие подвздошные артерии и тем скорее можно ожидать пересечения их мочеточниками, и наоборот. Левая подвздошная артерия оказывается более длинной и поэтому чаще пересекается мочеточником; правая, будучи короче, пересекается мочеточником реже.

Эти выводы подтверждены позднее в исследовании В.Л. Петришина (1987), согласно которому мочеточник пересекался чаще справа с наружной подвздошной артерией (59,3%), слева — с бифуркацией общей подвздошной артерии (64,9%) [18].

Положение мочеточника относительно внутренней подвздошной артерии и его отношение к начальному отделу маточной артерии в литературе описывается по-разному.

Согласно наблюдениям В.Н. Подольского, при надбифуркационном пересечении мочеточником общей подвздошной артерии он расположен медиально или спереди от внутренней подвздошной артерии и пересекает ее висцеральные ветви. При этой ситуации мочеточник оказывается выше места отхождения маточной артерии, которая, спускаясь вниз и медиально, подходит к мочеточнику под различными углами. Этот тип взаиморасположения маточной артерии и мочеточника был назван автором «отдаленно-исходный» [16].

При бифуркационном пересечении мочеточник располагается впереди начальной части внутренней подвздошной артерии, пересекая ее, а начало висцеральных ветвей находится выше или на уровне ответвления маточной артерии. При этом мочеточник может располагаться рядом с местом отхождения маточной артерии, которая, спускаясь вниз и медиально, идет параллельно наружному краю мочеточника, не касаясь его, или местами плотно прилежит к нему. Этот тип взаиморасположения был назван «параллельно-сопровождающий».

При подбифуркационном пересечении мочеточник пересекает и наружную, и внутреннюю подвздошные артерии, чаще ниже места отхождения маточной артерии. В этой ситуации маточная артерия выходит из-за мочеточника, затем спиралеобразно огибает его снаружи и вторично перекрещивает спереди (обвивной тип взаиморасположения).

В исследовании В.Л. Петришина при первых двух вариантах мочеточники располагались медиально или спереди от внутренней подвздошной артерии и имели только один (типичный) перекрест с маточной артерией. При третьем варианте мочеточник мог находиться как медиально, так и латерально от внутренней подвздошной артерии. В последнем случае маточная артерия огибала его по спирали, образуя два перекреста. Латеральное расположение мочеточника от внутренней подвздошной артерии и, как следствие, два перекреста с маточной артерией отмечены в 18,9% наблюдений, причем чаще слева.

В месте пересечения мочеточником подвздошных артерий образуется складка париетального листка брюшины plicaureterica, по которой может быть определено общее направление мочеточника в полости таза. Этому направлению будет соответствовать линия, проведенная от начала plicaureterica к точке, лежащей на нисходящей ветви лобковой кости несколько кнаружи от лобкового симфиза [17].

Мочеточник вместе с лежащей кпереди от него маточной артерией образует на боковой стенке таза нижнюю границу яичниковой ямки. Кнаружи от мочеточника в этом месте проходит запирающий нерв [19].

При типичном расположении яичника относительно яичниковой ямки мочеточник проходит по нижнему краю этой ямки, располагаясь при этом на некотором протяжении вдоль свободного края яичника. Если яичник располагается глубже, то он может полностью покрывать мочеточник, который в таких случаях располагается вдоль того края, которым он прикрепляется к широкой связке матки [20, 21].

В.П. Арестов описал чрезвычайно редкую аномалию, при которой левый мочеточник, перейдя в малый таз, вступал в толщу воронкотазовой связки, шел рядом с маточной трубой до левого угла матки, затем спускался по ее ребру, перекрещивался с маточной артерией и дальше продолжал путь по ребру матки до мочевого пузыря [22].

Спустившись вниз вдоль свободного края яичника, мочеточник покидает стенку таза и на высоте седалищной ости вместе с маточной артерией вступает в основание широкой маточной связки, располагаясь по заднему листку на середине ее длины. Маточная артерия вплотную прилегает к мочеточнику спереди, и такое отношение сохраняется между ними на протяжении 2—3 см. В толще связки артерия образует заметные петли и охватывает ими мочеточник, располагаясь несколько выше [19, 23]. Некоторые авторы оспаривают это положение и считают, что мочеточник находится под широкой связкой, при этом маточная артерия и мочеточник идут параллельно друг другу и интимно связаны на всем протяжении [17, 24].

Уклоняясь к шейке матки, мочеточник постепенно отходит от заднего листка и погружается в рыхлую параметральную клетчатку, которая по мере приближения к матке становится плотнее за счет пучков фиброзных волокон и залегающих среди них обильных венозных сплетений.

В.С. Рублев (1973) провел изучение структуры соединительнотканных образований тазового отдела мочеточника методом изготовления пироговских распилов на 50 трупах женщин разного возраста. Автор отметил, что в основании широкой связки матки мочеточник заключен в обособленный соединительнотканный футляр. Футляр кроме фиброзной ткани имеет примесь гладких волокон, берущих начало от мышечного слоя мочевого пузыря. Толщина стенки футляра составляет 1 мм; между ним и мочеточником располагается лимфатическое пространство, которое начинается от мочевого пузыря и тянется вдоль мочеточника вверх на протяжении 4 см. Соответственно разнице анатомических условий футляр у наружного конца связки свободнее; по соседству же с маткой, где мочеточник проходит сквозь густые венозные сплетения, он гораздо уже, и поэтому мочеточник относительно стенки таза смещаем легче, чем около шейки матки [24].

Так как маточная артерия уклоняется вперед и слегка вверх, а мочеточник продолжает спускаться вниз и внутрь, то в результате маточная артерия пересекает мочеточник спереди. В типичных случаях маточная артерия до перекреста с мочеточником ветвей не дает, и только в этом месте от нее отходит небольшая артерия, питающая мочеточник.

Еще в 1940 г. И.Н. Мартемьянов отметил, что повреждение мочеточника чаще всего происходит в области его пересечения с маточной артерией, где они тесно соприкасаются, будучи фиксированы друг к другу.

По мнению В.Н. Подольского (1968), варианты взаимоотношений маточной артерии и мочеточника представляют ту топографоанатомическую особенность, знание которой обеспечивает успех оперативного вмешательства в области малого таза у женщин.

Уровень пересечения мочеточника с маточными артериями как наиболее типичное место его повреждения вследствие сложных взаимоотношений фасциального футляра мочеточника с фасциальным футляром матки, влагалищами маточных сосудов и прилегающими элементами мягкого остова малого таза применительно как к чревосечению, так и к лапароскопическому доступу [24—27].

Отражая морфологические особенности индивидуума, варианты взаимоотношений маточной артерии и мочеточника представляют большое разнообразие и в литературе освещаются по-разному [28].

Основное практическое значение при выполнении радикальных оперативных вмешательств на матке, безусловно, имеют расположение перекреста мочеточника с маточной артерией по отношению к внутреннему зеву и расстояние от него до ребра матки.

В большинстве классических руководств по оперативной гинекологии имеются указания, что место перекреста мочеточников с маточными артериями одинаково как с правой, так и с левой стороны и соответствует примерно уровню внутреннего зева матки [19—21, 23]. В то же время авторы, прицельно изучающие топографические особенности этой области, указывают на часто встречающуюся асимметрию. Согласно исследованиям А.С. Максимова и др., расстояние от места перекреста маточной артерии с тазовым отделом мочеточника до ребра матки увеличивается с возрастом. Так, у женщин репродуктивного возраста оно составляет справа 2,2—2,8 см, слева 1,6—2,0 см; у женщин старшего возраста 2,8—3,4 см, при этом значительного различия между расстоянием справа и слева не отмечается. Наибольшее расстояние определяется у многорожавших женщин. Перекрест маточной артерии у молодых женщин расположен чаще всего на уровне внутреннего зева, у женщин старшего возраста — на уровне средней трети шейки матки. Наиболее часто маточная артерия пересекает мочеточник спереди [29].

В.П. Арестов отмечал различные уровни перекреста мочеточника с маточной артерией в 80% наблюдений, при этом более высокий уровень наблюдался справа. В своей работе автор обратил внимание, что расположение мочеточника относительно маточной артерии в месте их перекреста также может иметь вариации. Если общепринятая топография мочеточников подсказывает хирургу, что мочеточник располагается, как правило, позади маточной артерии, то в исследовании В.П. Арестова в 10% наблюдений один из мочеточников располагался впереди маточной артерии [22].

Относительно уровня пересечения мочеточника и маточной артерии в области шейки матки в литературе имеются различающиеся между собой сообщения. Так, В.Н. Подольский (1969) описал перекрест маточной артерии с мочеточником примерно с одинаковой частотой на трех уровнях: выше уровня внутреннего маточного зева (34%), на его уровне (34%) и ниже (32%). В то же время, по данным В.С. Лопец, пересечение маточной артерии и мочеточника происходит в 60% случаев выше внутреннего маточного зева. В работе Г.Г. Грачевой (2002) на этот счет приводятся следующие данные: в 55% наблюдений — на уровне внутреннего зева, в 32% — выше этого уровня и в 13% — ниже.

Необходимо отметить, что имеющиеся различия в приведенных результатах могут объясняться неоднородностью изученного материала, различием в методических подходах и количестве наблюдений. Однако все исследователи едины во мнении, что с левой стороны перекрест мочеточника с маточной артерией находится ближе к ребру матки, чем с правой.

Б.Н. Мошков (1958) нашел, что расстояние от правого мочеточника до стенки матки на уровне перекреста с маточной артерией на 5—8 мм больше, чем-то же расстояние от левого мочеточника. Правый мочеточник легче поддается смещению как по своей оси, так и перпендикулярно к ней. Автор объясняет это более рыхлой консистенцией тяжей правой кардинальной связки и более удаленным положением их друг от друга.

Перекрест мочеточника с маточной артерией располагался ближе к левому ребру матки в 75% наблюдений, выполненных В.П. Арестовым (1—2,5 и 2—4 см соответственно). Более отдаленный перекрест слева от ребра матки по сравнению с правой встретился только в 10%, в остальных 15% наблюдалось равное расстояние перекреста от ребра матки. Автор отметил некоторое топографическое различие в зависимости от возраста женщин и родов в анамнезе. Чем моложе женщина, тем ближе к ребру матки отмечается перекрест мочеточников с маточной артерией. У рожавших женщин перекрест мочеточника с маточной артерией топографически расположен несколько дальше от ребра матки.

По данным Г.Г. Грачевой, расстояние от перекреста до ребра матки слева составляет в среднем 0,86 см, справа 1,12 см [24].

Немаловажное практическое значение при выполнении гистерэктомии, особенно с использованием лапароскопического доступа, имеют особенности взаимоотношения мочеточника с бифуркацией маточной артерии [30, 31].

Анализ содержащихся в литературе сведений позволяет сделать заключение о том, что место бифуркации маточной артерии не является постоянным. В исследовании Г.Г. Грачевой (2001) уровень бифуркации в 70% наблюдений находился ниже перекреста, т. е. внутрь от мочеточника, в 18% — соответствовал месту перекреста и в 12% — располагался выше. Представляют интерес данные В.С. Лопец о том, что лишь в 50% случаев место бифуркации располагается ниже перекреста, в 12% — у места перекреста и в 28% — до перекреста. При этом деление маточной артерии над мочеточником происходит чаще слева, что объясняется более близким расположением левого мочеточника к ребру матки.

Располагая этими данными, следует учитывать, что при делении маточной артерии до перекреста мочеточник пересекается двумя артериальными сосудами, а при делении в месте перекреста — от внутренней поверхности мочеточника к ребру матки идут также два сосуда. Это обстоятельство имеет значение при обработке маточной артерии в момент операции.

В своих исследованиях В.П. Арестов уделил внимание такому фактору, как расстояние между мочеточником и маточной артерией у места перекреста. Автор установил, что это расстояние колеблется от 0,1 до 0,3 см и только в 1% случаев имелось интимное соприкосновение мочеточников с маточными артериями.

Измерив расстояние от начала внутренней подвздошной артерии до места отхождения маточной артерии, автор нашел, что справа оно составляет 42,6 мм, слева 46,7 мм, т. е. правая маточная артерия имеет более высокий уровень отхождения. Вследствие этого можно ожидать, что и длина правой маточной артерии больше, на что обращает внимание М.Н. Мампория. По полученным данным, длина маточной артерии до пересечения с мочеточником справа составляет 44,7 мм, слева — 37,8 мм (различия недостоверны). До места деления на основные ветви длина правой маточной артерии больше, чем левой, вследствие чего расстояние от мочеточника до места деления маточной артерии справа больше, чем слева [32].

Пройдя и обогнув надвлагалищную часть шейки матки, мочеточник соприкасается с передней стенкой влагалища, располагаясь вдоль нее на протяжении 15—20 мм, и задней стенкой мочевого пузыря. Перед впадением в мочевой пузырь мочеточник делает небольшой изгиб средней линии, затем проникает сквозь толщу мышечного слоя.

Особый интерес представляет изучение кровоснабжения мочеточников. Н.П. Райкевич в серии работ (1971, 1981) представил результаты изучения влияния операционной травмы на кровоснабжение мочеточника. В ходе экспериментальной работы был сделан вывод, что мочеточниковые артерии не имеют между собой достаточных анастомозов. Поэтому повреждение каких-либо сосудов всегда сопровождается резко выраженной ишемией и может привести к некрозу.

По мнению Е. Varvericos (1952), мочеточник не имеет постоянных источников кровоснабжения, за исключением маточной артерии у женщин [33].

Т.А. Жураховская (1970) на 54 трупах женщин исследовала степень участия ветвей маточной артерии в кровоснабжении мочеточника. Автор пришла к заключению, что пристеночный участок тазового отдела мочеточника снабжался ветвями брюшной аорты, общей и внутренней подвздошной артерий. Маточная артерия участвовала в кровоснабжении дистального отдела мочеточника на всех препаратах [34].

Таким образом, при выполнении оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин необходимо учитывать наличие анатомических зон, потенциально опасных в плане повреждения мочеточника. Глубокое понимание электрохирургии и знание вариационных отношений мочеточников в этих областях с учетом различной синтопии правого и левого мочеточников являются обязательной составляющей успешного выполнения операций и должно предопределять выбор используемых методик.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сазонова Елена Олеговна — профессор кафедры эндоскопической хирургии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова;

e-mail: sazonova.msk@mail.ru

Аврамова Екатерина Ивановна — аспирант кафедры эндоскопической хирургии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова;

e-mail: katie177@yandex.ru