«Золотым стандартом» в хирургическом лечении рака прямой кишки среднеампулярной локализации является низкая передняя резекция прямой кишки с соблюдением принципов тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ). Как известно, данное вмешательство позволяет сохранить сфинктерный аппарат прямой кишки, избавляя пациента от формирования пожизненной колостомы. Однако больные, оперированные в объеме низкой передней резекции прямой кишки, испытывают синдром низкой передней резекции (СНПР), одним из основных проявлений которого является анальное недержание стула и газов в различной степени [1, 2]. Так, качество жизни пациентов после низкой передней резекции прямой кишки порой может быть значительно хуже из-за выраженных проявлений СНПР, нежели у пациентов после обструктивной резекции или брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки [3, 4].

С целью нивелировать проявления СНПР появились всевозможные методы реконструкции ампулы прямой кишки, однако результаты применения их остаются достаточно противоречивыми. Нами проведено собственное исследование по сравнению эффективности различных методов реконструкции утраченной ампулы прямой кишки после тотальной мезоректумэктомии, предварительные результаты которого представлены в данной статье.

В отделении проктологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина с октября 2015 г. по ноябрь 2017 г. проведен ретроспективный анализ проспективного рандомизированного контролируемого исследования, в которое были включены пациенты с раком нижне- и среднеампулярного отдела прямой кишки mrТ1−4aN0−2M0.

Цель исследования — оценка непосредственных хирургических и функциональных результатов различных методик реконструкции прямой кишки. Обязательным условием включения в исследование были выполнение хирургического вмешательства в объеме ТМЭ с формированием аппаратного колоректального анастомоза. Обследования на амбулаторном этапе включали общий клинический и биохимический анализы крови, изучение опухолевых маркеров (РЭА, СА 19.9 и СА 125 у женщин), пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию с биопсией, колоноскопию (при субкомпенсированных опухолевых стенозах выполнялась ирригоскопия), КТ/УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, МРТ органов малого таза (степень инвазии опухоли, статус Т и N, оценка циркулярной границы роста опухоли, экстра-/интрамуральная лимфоваскулярная инвазия), ЭКГ, спирометрия, ЭхоКГ по показаниям. При ранних опухолях выполняли трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) для определения объема хирургического вмешательства (локального иссечения или тотальной мезоректумэктомии). С целью оценки состояния сфинктерного аппарата прямой кишки и определения наличия/отсутствия инконтиненции проводились функциональные исследования — сфинктеро-, профилометрия. После полноценного обследования все пациенты обсуждались на мультидисциплинарной комиссии, где обязательное участие принимали онкохирурги, лучевые терапевты, химиотерапевты, анестезиологи-реаниматологи, онкологи-реабилитологи.

Критерии включения: пациенты в возрасте до 75 лет с локализацией опухоли на 5—10 см от анокутанной линии, с mr стадией T1sm3—T4a.

Критерии исключения: тяжелые сопутствующие заболевания, анальная инконтиненция II—III степени, травмы и операции на анальном канале, психические заболевания, ECOG-статус 2 и ниже.

При наличии таких факторов негативного прогноза, как опухоли T3b-4N+ согласно TNM, положительная циркулярная граница резекции (CRM+), экстрамуральная лимфоваскулярная инвазия (EMVI+), проводились различные варианты неоадъювантной терапии.

Применялись три хирургических доступа: лапаротомный, лапароскопический и трансанальный с лапароскопической ассистенцией. Все пациенты оперированы в объеме низкой передней резекции прямой кишки с формированием аппаратного колоректального анастомоза. Осуществлялась высокая или низкая перевязка нижнебрыжеечной артерии. Мобилизация левого изгиба производилась на усмотрение хирурга в зависимости от длины левых отделов ободочной кишки. Для формирования J-образного резервуара с длиной колена не более 5 см использовался линейно-режущий сшивающий аппарат. В колотомическое отверстие вставляли стальную головку циркулярного сшивающего аппарата и на стилете затягивали кисетный шов. Далее по общепринятой методике формировался колоректальный анастомоз.

Рандомизация осуществлялась методом конвертов на три группы: J-образный резервуар (основная группа А), анастомоз бок в конец (основная группа Б), анастомоз конец в конец (контрольная группа В). С целью создания условий для оптимального заживления анастомоза формировалась превентивная илео- или трансверзостома. Послеоперационные осложнения оценены по классификации Clavien—Dindo [5] в 30-дневный период с момента хирургического вмешательства.

Послеоперационное патоморфологическое исследование проводилось согласно методике P. Quirke [6]. Оценивали глубину инвазии, дистальной и циркулярной границы резекции, количество интактных и метастатически пораженных лимфатических узлов мезоректальной клетчатки. Степень лечебного патоморфоза оценивалась по А. Mandard (1994) и О. Dworak (1997).

Сроки закрытия превентивной кишечной стомы зависели от необходимости проведения адъювантной химиотерапии и БОС-терапии (терапия биологической обратной связи). Перед закрытием стомы все пациенты проходили функциональные обследования в объеме сфинктерометрии и профилометрии. Принимая во внимание, что не у всех пациентов, включенных в исследование, закрыта кишечная стома, функциональные результаты в данной статье не анализировались.

В исследование включены 90 пациентов. Рандомизация производилась предоперационно, сформированы группы по 30 человек: основная группа А, с формированием J-образных резервуаров, основная группа Б с формированием анастомозов бок в конец и контрольная группа В с формированием анастомозов конец в конец. Распределение пациентов в группах сравнения по возрастно-половым показателям, индексу массы тела (ИМТ), стадии заболевания и локализации опухоли представлено в табл. 1.

В нашем исследовании группы сравнения были сопоставимы по возрасту с медианой 58 лет в контрольной группе В, 60 лет в основной группе Б и 58 лет в основной группе, А (р=0,362).

В общем количестве пациентов в трех исследуемых группах были 48 (53,3%) женщин и 42 (46,6%) мужчины. Статистически значимые различия были в основной группе А, где достоверно больше было женщин — 16 (72,7%) из 22, в контрольной группе В 18 (47,4%) женщин из 38 пациентов и в основной группе Б — 12 (40,0%) женщин из 30 пациентов (р<0,05).

В предоперационном периоде 43 (47,7%) пациента получили неоадъювантную химиолучевую терапию, из них 3 (3,3%) — короткий курс ЛТ на фоне 2-недельного приема капецитабина и 40 (44,4%) — пролонгированный курс химиолучевой терапии. 32 (35,5%) пациента с факторами негативного прогноза (N+, EMVI+, T3b-c) получили неоадъювантную химиотерапию по схеме Capox. У остальных 15 (16,6%) пациентов не было показаний для неоадъювантного лечения.

В основной группе A из 30 рандомизированных пациентов лишь у 22 (24,4%) сформированы J-образные резервуары. У 7 пациентов произведена конверсия в анастомоз конец в конец и у 1 — в бок в конец. В основной группе Б анастомозы бок в конец сформированы в 30 (33,3%) наблюдениях (в 1 случае была конверсия анастомоза в конец в конец ввиду анатомического узкого таза при ИМТ 26,8 кг/м²). Пациенты, которым производились конверсии анастомозов, автоматически переходили в соответствующие группы исследования. Соответственно в группе В выполнено 38 (42,2%) низких передних резекций с формированием анастомоза конец в конец.

Так, ввиду интраоперационных и конституциональных особенностей пациентов в 7 случаях из группы, А выполнены конверсии анастомозов в пользу анастомозов конец в конец, из них у 2 пациентов причиной конверсии стал анатомический узкий таз при ИМТ 25, у 2 висцеральное ожирение (ИМТ 30 и 34), в 3 случаях недостаточное кровоснабжение дистальных отделов низводимой сигмовидной кишки, что во всех случаях потребовало ререзекции, вследствие чего длины кишки не хватило для формирования резервуара. Также у 1 пациента мужского пола из этой же группы была произведена конверсия в анастомоз бок в конец по причине висцерального ожирения (табл. 2).

Большинство пациентов — 69 (76,6%) — оперированы с использованием миниинвазивных доступов, остальным 21 (23,4%) — выполнена открытая ТМЭ. В основной группе А, где предполагалось создание J-образного резервуара, чаще выполнялась высокая перевязка нижней брыжеечной артерии в месте отхождения от аорты — у 20 (91,0%), чем в основной группе Б — у 20 (66,6%) и в контрольной группе В — у 22 (57,9%) (р=0,074). Мобилизация селезеночного изгиба в группах с анастомозом бок в конец и конец в конец производилась достоверно реже в сравнении с группой А, поскольку не требовалось дополнительной длины низводимой кишки, необходимой для формирования резервуара 7 (23,3%), 9 (23,7%) и 20 (91,0%) соответственно.

Медианы продолжительности операций и кровопотери в исследуемых группах даны в табл. 3.

Послеоперационное ведение 66 (73,3%) пациентов, оперированных малоинвазивными доступами, соответствовало протоколу ускоренной реабилитации, что приводило к ранней активизации и быстрому восстановлению и соответственно сокращению послеоперационного койко-дня — медиана 7 (5—11) койко-дней. У 24 (26,6%) больных со стандартным ведением медиана составила 10 (8—20) койко-дней, что статистически достоверно больше в сравнении с аналогичным показателем после ускоренной реабилитации (р<0,001).

Послеоперационные осложнения представлены в табл. 4.

Достоверных различий в частоте послеоперационных осложнений между группами не выявлено: 3 (13,6%) в группе А, 5 (16,7%) в группе Б и 13 (34,2%) в контрольной группе В (р=0,705).

Патоморфологические характеристики удаленных препаратов прямой кишки, за исключением дистальной границы резекции, существенно не отличались в группах (табл. 5).

Проанализированы непосредственные хирургические результаты в исследуемых группах. Показано, что медиана длительности операций, объема кровопотери и послеоперационного койко-дня не зависела от выбранного метода реконструкции, а зависела непосредственно от хирургического доступа.

Так, при малоинвазивной ТМЭ оперативное вмешательство было достоверно продолжительней и составило 230 мин (110—380), при открытых ТМЭ медиана составила 180 мин (110—240) (р=0,001).

Также показаны статистически достоверные различия объема интраоперационной кровопотери и послеоперационного койко-дня; при малоинвазивных и открытых вмешательствах медиана кровопотери составила 50 мл (30—400) и 350 мл (100—800) соответственно (р<0,001), медиана койко-дня — 7 (5—18) и 8 (7—20) соответственно (р<0,001).

По данным Р. Matthiessen и соавт. [7] и J. Makela и соавт. [8], вариант реконструкции резецированной прямой кишки не влияет на длительность операций, а объем кровопотери и длительность пребывания в стационаре являются факторами, которые не коррелируют друг с другом.

Рассматривая технический аспект формирования выбранных нами для исследования 3 вариантов реконструкции прямой кишки, надо отметить, что в руках опытного хирурга данные методики не представляют сложностей и применяются повсеместно. Весьма ответственным моментом является низведение резервуарной конструкции в полость малого таза. На собственном клиническом материале нами отмечено, что непреодолимым препятствием для формирования колоректального анастомоза с J-образным резервуаром является сочетание двух факторов: избыточного отложения жира в брыжейке низводимой кишки и недостаточных размеров малого таза. Несмотря на то что измерение размеров таза не входило в задачи исследования, подтверждением вышеуказанного тезиса является принадлежность пациентов с конверсией к мужскому полу. В нашем исследовании в группе J-образных резервуаров из 22 пациентов 16 (72,7%) были женщины и 6 (27,3%) — мужчины. Это объясняется антропометрическими параметрами женского таза, более широкого и удобного для низведения резервуара в сравнении с мужским. Так, в работе, представленной V. Fazio и соавт. [9], в которой были проанализированы непосредственные результаты лечения 107 больных раком прямой кишки с низкой локализацией, у 24 (26,2%) пациентов была осуществлена конверсия J-образного резервуаро-ректоанастомоза в анастомоз конец в конец. Основная причина отказа от формирования J-образной резервуарной конструкции был анатомический узкий таз, чаще у пациентов мужского пола, который не позволял низвести резервуар в полость малого таза в 12 (42,9%) случаях, в нескольких случаях причиной являлись дивертикулярная болезнь и короткая брыжейка кишки.

Еще у 3 пациентов причиной конверсии J-образных резервуаров в анастомоз конец в конец явилось недостаточное кровоснабжение дистальных отделов кишки, что привело к ререзекции кишки. У всех пациентов была выполнена высокая перевязка нижнебрыжеечной артерии, при этом мобилизация левого изгиба не производилась. Данный факт говорит в пользу необходимости мобилизации левого изгиба ободочной кишки на начальном этапе операции, чтобы обеспечить достаточную длину кишечного трансплантата для формирования резервуара.

Частота несостоятельности анастомоза, по нашим данным, была отмечена у 1 (4,5%) больного в группе J-образных резервуаров, у 1 (3,3%) — в группе анастомозов бок в конец и у 3 (7,9%) пациентов в контрольной группе анастомозов конец в конец. У 2 (5,3%) пациентов контрольной группы потребовалось хирургическое лечение в объеме санации и дренирования, без разобщения анастомоза и у 1 (2,6%) пациента — консервативное ведение. У 1 (2,6%) больного была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки с формированием анастомоза конец в конец без превентивной стомы, в раннем послеоперационном периоде отмечены клиническая картина несостоятельности анастомоза и перитонеальная симптоматика. Данное наблюдение подчеркивает, в нашем понимании, важность формирования превентивной кишечной стомы как очевидной меры безопасности.

Ряд исследователей утверждают [10, 11], что несостоятельность J-образного резервуаро-ректоанастомоза является достаточно редким явлением, обосновывая это мнение тем, что данные методы формирования резервуаров обеспечивают лучший приток крови к анастомозу, чем в анастомозах конец в конец. Напротив, одно из рандомизированных исследований [12] выявило в 15,9% случаев несостоятельность анастомоза с J-образным толстокишечным резервуаром, что значительно больше, чем при поперечной колопластике и при анастомозах конец в конец. В другом исследовании [13] показано, что несостоятельность анастомоза после низкой передней резекции чаще возникает из слепого конца при анастомозах бок в конец и J-образных резервуарах, при которых риск несостоятельности больше в 2,7 раза по сравнению с анастомозами конец в конец.

По данным шведского исследования случай—контроль [14], где были оценены результаты хирургического лечения больных «низким» раком прямой кишки, наиболее значимым фактором риска несостоятельности явился низкий анастомоз после предоперационной лучевой терапии, а превентивная стома может предотвратить как саму несостоятельность, так и ее последствия.

В нашем исследовании при выполнении низких передних резекций прямой кишки обязательным условием было формирование превентивной илео- или трансверзостомы. В 54 (60%) наблюдениях сформирована превентивная илеостома, в 35 (38,8%) — трансверзостома. Выбор способа формирования кишечной стомы зависел от предпочтения оперирующего хирурга.

Несмотря на дискутабельный характер необходимости «отключения кишки» после ТМЭ, все исследователи сходятся во мнении, что превентивная стома снижает опасность последствий при возникновении несостоятельности [14—19].

Что касается сроков закрытия превентивной кишечной стомы, то оптимальным является период не менее 1,5—2 мес после оперативного вмешательства [20]. Однако приоритеты могут меняться в зависимости от необходимости проведения адъювантной химиотерапии и БОС-терапии у пациентов с признаками анальной инконтиненции по данным манометрических исследований. Поскольку не все пациенты нашего исследования завершили лечение (химиотерапия, закрытие стомы), предоставить анализ функциональных результатов различных способов реконструкции прямой кишки в данной статье не представляется возможным.

По полученным нами результатам можно резюмировать, что формирование J-образных резервуаров в сравнении с другими видами анастомозов имеет больше ограничений, и связаны они с анатомическими особенностями пациентов. Причиной неудач может являться сочетание факторов мужского пола, висцерального ожирения и недостаточной длины низводимых отделов ободочной кишки. Частота осложнений в группе J-образных резервуаров сопоставима с таковой в контрольной группе и основной группе с анастомозами бок в конец, статистически значимых различий не выявлено. Предстоит дальнейшее изучение функциональных результатов в группах сравнения для определения оптимальной методики реконструкции прямой кишки после низких передних резекций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Расулов Арсен Османович — д.м.н., врач-хирург, онколог, колопроктолог; Больница Центросоюза РФ, ул. Лосиноостровская, 39, Москва, 107150; e-mail: dr.rasulov@gmail.com

Байчоров Аслан Борисович — асп. отд. проктологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Каширское шоссе, 23, Москва, 115478; e-mail: baiaslan87@gmail.com

Кузьмичев Дмитрий Владимирович — к.м.н., ст.н.с. отд. проктологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»; e-mail: Doc.kuzmichev@gmail.com

Мерзликина Анна Михайловна — к.м.н., врач-онколог реабилитолог отделения реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»; e-mail: Pavlova-ania@mail.ru

Рахимов Окилжон Абдулхалилович — асп., отделение проктологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»; e-mail: Okiljon_rahimov@mail.ru

Иванов Валерий Анатольевич — асп., отделение проктологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»; e-mail: Dr.valeryivanov@gmai.com

Худоеров Джамол Худододович — асп., отделение проктологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»; e-mail: Jamol73-73@mail.ru