Внематочная беременность является распространенным осложнением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Абдоминальная беременность составляет 1% от всех внематочных беременностей, а летальность при данной патологии достоверно выше, чем при эктопических беременностях других локализаций [1, 2]. Ретроперитонеальная эктопическая беременность (РЭБ) является крайне редким вариантом из всех эктопических беременностей, а эктопическая беременность двойной локализации (трубная и ретроперитонеальная) являет собой казуистический случай. При поиске литературы в MEDLINE через PubMed обнаружено в англоязычной литературе 14 наблюдений РЭБ, русскоязычных публикаций на эту тему не обнаружено [3—16]. РЭБ трудно диагностировать ввиду ее редкости, недоступности для трансвагинальной ультрасонографии и схожести ее с другими заболеваниями, такими как забрюшинная хорионкарцинома [3].
В настоящем сообщении описано собственное наблюдение успешного хирургического лечения эктопической беременности двойной локализации (ретроперитонеальная и трубная) у женщины после ЭКО, с переносом двух эмбрионов.
Клиническое наблюдение
Пациентка К., 37 лет, поступила в гинекологическое отделение перинатального центра города Нижневартовска с жалобами на тянущие боли в поясничной области слева. Из анамнеза известно о трех программах ЭКО: в одном наблюдении наступила трубная беременность справа, которая закончилась тубэктомией, остальные два переноса эмбрионов к беременности не привели. При четвертой попытке произведена подсадка двух эмбрионов (один — крио, другой в естественном цикле) in vitro. Отмечался прирост хорионического гонадотропина человека-β (β-чХГ) в пределах нормы. Через 1 мес при контрольном УЗИ диагностированы эктопическая беременность в левой маточной трубе и киста правого яичника. Выполнена лапароскопическая тубэктомия слева. Через 5 сут отмечалась боль в поясничной области слева, эритроцитурия, отсутствие снижения β-чХГ. Остальные лабораторные тесты были в пределах нормы. При осмотре живот незначительно болезненный в левом подреберье, пальпация левой поясничной области болезненная. Выполнено К.Т. брюшной полости (рис. 1, 2).
Обсуждение
В настоящий момент не существует четких принципов диагностики и тактики ведения пациенток с РЭБ. Логичным считается подозревать РЭБ у пациенток с высоким β-чХГ при отсутствии плодного яйца в матке, маточной трубе или брюшной полости при проведении ультрасонографии. Оптимальным на сегодняшний день в мире считается миниинвазивное лапароскопическое хирургическое вмешательство, а системное введение метотрексата до или после операции считается целесообразным, если нет разрыва трофобласта [6]. Также недостаточно данных для объяснения, каким образом эмбрион имплантируется в забрюшинное пространство. Некоторые исследователи [5] полагают, что яйцеклетка достигает забрюшинного пространства по лимфатической системе, ведя себя при этом подобно эндометриоидному раку, другие [7, 10] считают, что эмбрион может проникать из брюшной полости в забрюшинное пространство при создании для этого специальных условий, таких как повреждение брюшины в результате эндометриоза/воспаления, или же при образовании фистулы между маткой и забрюшинным пространством после сальпингэктомии.
Заключение
Таким образом, редкие и разнообразные клинические сценарии РЭБ, эктопической беременности с двойной локализацией представляют проблему для врача-клинициста и каждое наблюдение должно быть рассмотрено максимально персонифицированно, особенно в вопросах диагностики и выборе лечебной тактики у таких пациенток. Особую осторожность и внимательность следует проявлять в отношении пациенток, которым выполнялась процедура ЭКО, так как достоверно чаще РЭБ встречается у этих женщин.
Известно, что если произвели перенос двух эмбрионов, которые закончились наступлением беременностей и одна из которых трубная, то нужно искать вторую — топирование второго эмбриона. Скрининговым методом поисковой диагностики является УЗИ-брюшной полости, а уточняющим методом диагностики должно быть КТ-брюшной полости.
Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует выбор авторами правильной тактики хирургического лечения такой редкой патологии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Деговцов Е.Н. — д.м.н., зав. каф. госпитальной хирургии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России
Колядко В.П. — врач-хирург, врач-онколог. БУ «Нижневартовская окружная клиническая больница», зав. хирургическим отделением №3
Колядко П.В. — врач-хирург. БУ «Нижневартовская окружная клиническая больница», хирургическое отделение №3.
Сатинов А.В. — врач-хирург, врач-колопроктолог, заместитель главного врача по лечебной работе БУ «Нижневартовская окружная клиническая больница»