Желчнокаменная болезнь относится к числу самых распространенных хирургических заболеваний с частотой встречаемости 10—20%, при этом сохраняется тенденция к дальнейшему росту распространенности. За последнее десятилетие число больных желчнокаменной болезнью возросло в 2 раза [1—3]. Наиболее частым и тяжелым осложнением желчнокаменной болезни, зачастую требующим экстренного оперативного лечения, является холангиолитиаз, осложненный механической желтухой. Холангиолитиаз встречается у 10—30% больных с желчнокаменной болезнью и острым холециститом. Частота осложнений холангиолитиаза механической желтухой достигает 80% [3—5].
Послеоперационная летальность при вмешательствах лапаротомным доступом составляет 5—27%, у больных старше 60 лет достигает 36—40%, а при наличии гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени может достигать 62%. На современном этапе билиарная хирургия идет по пути развития миниинвазивных методик, позволяющих улучшить результат лечения осложненного механической желтухой холангиолитиаза, минимизировать операционно-анестезиологический риск и развитие жизнеугрожающих осложнений [6—8]. Широкое применение получил высокоэффективный миниинвазивный эндоскопический ретроградный транспапиллярный метод лечения холангиолитиаза [9—11]. В случае невозможности применения эндоскопического метода применяются альтернативные методы лечения антеградным чрескожно-чреспеченочным доступом. Данные вмешательства являются высокоэффективными и обладают всеми преимуществами миниинвазивных методов [6, 12—15].
Цель работы — повысить эффективность хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холангиолитиазом, с синдромом механической желтухи посредством применения миниинвазивного антеградного рентгенинтервенционного метода.
Материал и методы
Выполнен сравнительный анализ лечения 75 больных с холангиолитиазом, осложненным синдромом механической желтухи, выбранных по парносопряженному методу статистического отбора из 192 больных, пролеченных в хирургическом отделении Городской клинической больницы им. братьев Бахрушиных. Все больные были разделены на три клинические группы. В 1-ю группу вошли больные, которым лечение выполнялось антеградным рентгенинтервенционным методом, во 2-ю — эндоскопическим транспапиллярным ретроградным методом, в 3-ю — методами лапаротомии, холедохолитотомии, дренирования холедоха по Керу. Пара-копии были сформированы по следующим параметрам: возраст, длительность желтухи на догоспитальном этапе, уровень гипербилирубинемии, размер конкремента.
В 1-ю клиническую группу отобраны 25 больных в возрасте от 53 до 87 лет, средний возраст — 67,5±9 лет, с уровнем билирубинемии от 21,7 до 328,0 мкмоль/л (в среднем 98,7 мкмоль/л), длительностью желтухи на догоспитальном этапе от 1 до 18 сут (в среднем 6,5 сут), размером конкремента от 5 до 30 мм (в среднем 13 мм).
Во 2-ю клиническую группу отобраны 25 больных в возрасте от 53 до 86 лет, средний возраст — 67,4±9 лет, с уровнем билирубинемии от 23,7 до 317,0 мкмоль/л (в среднем 97,4 мкмоль/л), длительностью желтухи на догоспитальном этапе от 1 до 16 сут (в среднем 6,4 сут), размером конкремента от 4 до 26 мм (в среднем 13 мм).
В 3-ю клиническую группу отобраны 25 больных в возрасте от 51 года до 88 лет, средний возраст — 67,4±10 лет (рис. 1, а), с уровнем билирубинемии от 22,6 до 300,0 мкмоль/л (в среднем 90,5 мкмоль/л) (см. рис. 1, б), длительностью желтухи на догоспитальном этапе от 1 до 18 сут (в среднем 6,5 сут) (рис. 2, а), размером конкремента от 5 до 30 мм (в среднем 13 мм) (см. рис. 2, б).
Как видно из графиков, представленных на рис. 1 и 2, сравниваемые группы сопоставимы по возрасту, уровню гипербилирубинемии, длительности желтухи на догоспитальном этапе, размерам конкрементов и являются репрезентативными (р<0,05).
Показаниями к применению антеградного рентгенинтервенционного метода лечения были: наличие конкремента или нескольких конкрементов в просвете желчных протоков с развитием билиарной гипертензии; противопоказания к выполнению ретроградного эндоскопического метода; невозможность выполнения ретроградного эндоскопического метода; отказ от выполнения ретроградного эндоскопического метода; невозможность выполнения больному холедохотомического вмешательства ввиду сопутствующей патологии либо отказа от данного метода лечения.
Противопоказаниями к применению антеградного рентгенинтервенционного метода лечения были: отсутствие билиарной гипертензии; отсутствие конкрементов в просвете желчных протоков; цирроз печени класса С по Чайлд—Пью; асцит различной этиологии; некорригируемая коагулопатия; аллергическая реакции на препараты йода.
Показания к применению антеградного рентгенинтервенционного метода лечения в 1-й клинической группе указаны в табл. 1.
Антеградный рентгенинтервенционный метод лечения холангиолитиаза [3] заключается в чрескожно-чреспеченочной канюляции желчных протоков под ультразвуковым контролем (осуществляется на уровне сегментарных или проксимальных отделов долевых протоков), холангиографии с целью уточнения количества, локализации и размеров конкрементов (рис. 3). Под рентгеноскопическим контролем по каналу иглы в просвет желчных протоков устанавливается стандартный нитиноловый проводник с J-образным кончиком, после чего игла извлекается, проводится бужирование пункционного канала до диаметра 3,3 мм. В просвет желчных протоков по проводнику устанавливается интродьюсер диаметром 3,3 мм (10 Fr). При размере конкрементов более 10 мм осуществляется механическая литотрипсия (рис. 4). Затем устанавливается баллон-дилататор в зону большого дуоденального сосочка и выполняется баллонная холангиопластика (рис. 5) [3]. Далее корзинкой Дормиа производится низведение конкрементов или их фрагментов в просвет двенадцатиперстной кишки, по завершении выполняется контрольная холангиография (рис. 6). Интродьюсер извлекается, и устанавливается наружный дренажный катетер диаметром 2,85 мм (8.5 Fr) или 3,38 мм (10.2 Fr), с целью декомпрессии билиарного тракта и последующего выполнения контрольной холангиографии на 3-и сутки. Для выполнения антеградного рентгенинтервенционного метода лечения холангиолитиаза использовались расходные материалы компании «Cook medical» (дистрибьютор ЗАО «Шаг»).
Анализ результатов лечения в клинических группах проводился с использованием непараметрического метода статистики, для оценки достоверности различий результатов сравниваемых параметров применен критерий Колмогорова—Смирнова, который рассчитывался по формуле:
где D — максимальная разница между накопленными частотами, nx — количество больных в исследуемой группе, ny — количество больных в контрольной группе (группе сравнения).
При значениях критерия Колмогорова—Смирнова больше критического значения λкр.=1,36 различия между сравниваемыми группами считались статистически достоверными; p<0,05 (табл. 2).
Результаты и обсуждение
При анализе лечения наименьшая средняя продолжительность операции отмечалась во 2-й группе и составила 53 мин, наибольшая — в 3-й — 156 мин, в 1-й группе продолжительность операции составила 80 мин (рис. 7). Продолжительность операции в 1-й и 2-й группах меньше, чем в 3-й, при этом в 1-й и 2-й группах она сопоставима, однако медиана продолжительности операции во 2-й группе меньше, чем в 1-й. Согласно статистическим расчетам, для 1-й и 2-й групп критерий Колмогорова—Смирнова равен: λ=2,40 (табл. 3), для 1-й и 3-й групп: λ=2,98 (табл. 4), что больше критического значения λ0,05=1,36, следовательно, продолжительность операции в 1-й группе значимо меньше, чем в 3-й, но больше, чем во 2-й (p<0,05).
Вычисление критерия Колмогорова—Смирнова (λ):
λ2=0,46×625/50=0,46×12,5=5,75; λ=2,40.
Вычисление критерия Колмогорова—Смирнова (λ):
λ2=0,71×625/50=0,71*×, 5=8,875; λ=2,98.
Средний объем кровопотери в 1-й группе составил 16 мл, во 2-й — 6 мл, в 3-й — 110 мл (рис. 8). Объемы кровопотери в 1-й и 2-й группах минимальны, и клинической значимости данный объем кровопотери не имеет. Кровопотеря в 3-й группе существенно выше, чем в 1-й и 2-й группах.
Согласно статистическим расчетам, критерий Колмогорова—Смирнова для 1-й и 2-й групп равен λ=2,26 (табл. 5) и для 1-й и 3-й групп — λ=3,26 (табл. 6), что больше критического значения λ0,05=1,36, следовательно, интраоперационная кровопотеря в 1-й группе значимо меньше, чем в 3-й, но больше, чем во 2-й (p<0,05).
Вычисление критерия Колмогорова—Смирнова (λ):
λ2=0,41×625/50=0,41×12,5=5,125; λ=2,26.
Вычисление критерия Колмогорова—Смирнова (λ):
λ2=0,85×625/50=0,85×12,5=10,625; λ=3,26.
Средние сроки пребывания в стационаре и отделении реанимации и интенсивной терапии в послеоперационном периоде в 1-й группе составили соответственно 11 и 1 сут; во 2-й — 9 и 1 сут; в 3-й — 18 и 3 сут. Максимальные сроки наблюдались в 3-й группе, что было связано с объемом операционной травмы, на фоне которой наблюдались нарушения в системе гомеостаза, требующие дополнительной коррекции и увеличивающие длительность послеоперационной реабилитации (рис. 9, 10). Из графика на рис. 9 видно, что сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии в 3-й группе значительно больше, чем в 1-й и 2-й. В 1-й и 2-й группах они практически одинаковы.
Согласно статистическим расчетам, критерий Колмогорова—Смирнова для 1-й и 2-й групп равен λ=0,42 (табл. 7), т. е. статистичекие различия отсутствуют, λ=1,97 для 1-й и 3-й клинических групп превышает критическое значение λ0,05=1,36 (табл. 8), в связи с чем можно сделать вывод, что продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии в 1-й клинической группе значимо меньше, чем в 3-й (p <0,05).
Вычисление критерия Колмогорова—Смирнова (λ):
λ2=0,0144×625/50=0,0144×12,5=0,18; λ=0,42.
Вычисление критерия Колмогорова—Смирнова (λ):
λ2=0,31×625/50=0,31×12,5=3,875; λ=1,97.
На рис. 10 видно, что сроки пребывания в стационаре в послеоперационном периоде в 3-й группе больше, чем в 1-й и 2-й. Минимальные сроки отмечены во 2-й группе. При этом существенного статистического различия между 1-й и 2-й группами нет.
По результатам статистических расчетов, вычисленный критерий Колмогорова—Смирнова для 1-й и 2-й клинических групп составил λ=0,86, что меньше, чем критическое значение λ0,05=1,36, а следовательно, статистических различий нет; для 1-й и 3-й λ=1,84 (табл. 9, 10) больше, чем критическое значение λ0,05=1,36, из этого следует, что продолжительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде в 1-й группе значимо меньше, чем в 3-й (p <0,05).
Вычисление критерия Колмогорова—Смирнова (λ):
λ2=0,058×625/50=0,058×12,5=0,752; λ=0,86.
Вычисление критерия Колмогорова—Смирнова (λ):
λ2=0,27×625/50=0,27×12,5=3,375 $ λ=1,84.
В 1-й группе было зафиксировано 2 осложнения (гематома подпеченочного пространства и панкреонекроз), что составило 8%. Во 2-й группе отмечены 3 осложнения (острый панкреатит, кровотечение из зоны папилосфинктеротомии, вклинение корзинки Дормиа с конкрементом в нижней трети холедоха), что составило 12%. В 3-й группе было 4 осложнения (декомпенсация печеночно-почечной недостаточности с явлениями полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде у 2 больных, нагноение послеоперационной раны, расхождение краев послеоперационной раны с эвентрацией петель кишечника), что составило 16%.
Меньшее количество осложнений наблюдалось в 1-й группе. Самый высокий процент осложнений отмечен в 3-й группе, что связано со срывом адаптивных и репаративных процессов на фоне массивной операционной травмы у больного с холемией (рис. 11).
В 1-й группе наблюдался один летальный исход у больного с развившимся панкреонекрозом, прооперированного в экстренном порядке в объеме дренирования сальниковой сумки и левого забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем. Однако на фоне нарастающей полиорганной недостаточности вследствие эндогенной интоксикации, вызванной панкреонекрозом, и декомпенсации сопутствующей соматической патологии наступил летальный исход. Летальность составила 2%. Во 2-й группе также зафиксирован один летальный исход, наступивший вследствие декомпенсации тяжелой сопутствующей соматической патологии на фоне синдрома эндогенной интоксикации, вызванной длительной гипербилирубинемией и бактериальной токсемией на фоне холангита. Летальность составила 2%. В 3-й группе наблюдалось 3 летальных исхода, обусловленных выраженным интоксикационным синдромом, прогрессированием печеночно-почечной недостаточности и декомпенсацией сопутствующей соматической патологии. Данные летальные исходы не были связаны с техникой выполнения оперативного вмешательства. Летальность в 3-й группе составила 12% (рис. 12).
Таким образом, максимальная летальность наблюдалась в 3-й группе и составила 12%. В 1-й и 2-й группах летальность одинакова.
Наибольшая эффективность лечения отмечалась в 1-й и 3-й группах и составила 96%, во 2-й группе эффективность составила 88% (рис. 13). Под эффективностью лечения понимается отношение количества пролеченных больных с достигнутым клиническим результатом к общему количеству пролеченных больных.
Заключение
Антеградный рентгенинтервенционный метод хирургического лечения холангиолитиаза, осложненного механической желтухой, является технически выполнимым и рассматривается как альтернатива холедохотомическим вмешательствам лапаротомным доступом, а также ретроградным эндоскопическим транспапиллярным методам лечения у больных холангиолитиазом. При анализе результатов лечения больных холангиолитиазом, отобранных парносопряженным методом, подтверждаются высокая эффективность и преимущества (по исследуемым параметрам) антеградного рентгенинтервенционного метода хирургического лечения холангиолитиаза. Процент осложнений при применении этого метода ниже, чем во 2-й и 3-й клинических группах, летальность соответствует таковой во 2-й клинической группе и значительно ниже, чем в 3-й клинической группе. Антеградный рентгенинтервенционный метод обладает высокой эффективностью и способен конкурировать с эндоскопическим ретроградным и лапаротомным методами, а в случае невозможности их применения является методом выбора для разрешения холангиолитиаза, осложненного синдромом механической желтухи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Праздников Эрик Нариманович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Зинатулин Дмитрий Равильевич — к.м.н., врач-хирург ГБУЗ «Городская клиническая больница им. братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения города Москвы», ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: sinatulin_d@mail.ru
Шевченко Вадим Павлович — д.м.н, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, врач-хирург ГБУЗ «Городская клиническая больница им. братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения Москвы»
Умяров Рифат Хамитович — врач-хирург ГБУЗ «Городская клиническая больница им. братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения Москвы», ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Еремеев Владимир Александрович — к.м.н., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Редькина Марина Александровна — старший лаборант кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Хоптяр Максим Сергеевич — аспирант кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
*e-mail: sinatulin_d@mail.ru