В настоящее время проблема острых постинтервенционных панкреатитов не потеряла своей актуальности, несмотря на значительное развитие технологии эндобилиарных вмешательств. Благодаря усовершенствованию технологии предрассечения большого дуоденального сосочка (БДС) [1—4] и применению нитиноловых проводников [5—7] для селективной канюляции общего желчного протока при эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) удалось практически ликвидировать угрозу постпапиллотомических геморрагических панкреонекрозов, связанных с непреднамеренным рассечением устья главного панкреатического протока дугообразным (демлинговский) папиллотомом. По-иному обстоит дело с отечными постпапиллотомическими панкреатитами — их частота по-прежнему достигает 40% [8]. Безусловно, данные осложнения редко приводят к летальности (0,1%) (исключения составляют случаи развития парапанкреатических инфильтратов), однако и они, кроме экономических последствий (удорожание лечения), нередко представляют серьезную клиническую проблему при дополнительных привходящих факторах: высокой механической желтухе, тяжелой сопутствующей патологии, преклонном возрасте и т. д. [8, 9]. Научно-исследовательская работа по изучению этой проблемы заключается в выявлении факторов риска [10—12], технических приемов ЭПСТ [11, 13—15], как повышающих вероятность развития постинтервенционного панкреатита (вирсунгография) [16], так и снижающих ее (обработка БДС эпинефрином [17, 18], стентирование главного панкреатического протока (ГПП), медикаментозная профилактика [19—29] и даже проводниковая анестезия). Подобный плюрализм исследовательских направлений, как и ограниченное применение вышеперечисленных способов профилактики, свидетельствует прежде всего о недостаточной их эффективности [8]. Порой новый метод создает дополнительные противоречия: например, патогенетически трудно объяснить так называемым симпатотомическим эффектом профилактическое действие «грудной эпидуральной аналгезии» [30], зато риск запоздалого распознавания постинтервенционного панкреатита из-за отсутствия на фоне блокады нервных пучков болевого синдрома — первого и главного «сигнального флажка», очевиден. Но раз a posteriori профилактический эффект «грудной эпидуральной аналгезии» доказан (в диссертации), то ее патогенетический механизм требует лишь углубленного изучения. Так же обстоит дело со стентированием ГПП как способом профилактики постпапиллотомического панкреатита: градиент давления в двенадцатиперстной кишке и ГПП настолько незначителен (а мышечные элементы в ГПП практически отсутствуют и повысить градиент давления за счет своего сокращения не могут), а просвет панкреатического стента настолько узок (в любом случае ýже, чем диаметр ГПП, в который он устанавливается), что увеличивается сопротивление пассажу панкреатического секрета, согласно закону Бернулли, и патогенетически непонятно, за счет чего стент улучшает эвакуацию и препятствует развитию постинтервенционного панкреатита [31, 32]. Безусловно, можно допустить, что отечные ткани поджелудочной железы могут сдавливать на протяжении ГПП, однако, во-первых, это трудно представить apriory с учетом разности в плотности вирсунгова протока и паренхимы поджелудочной железы (причем острое воспаление в отличие от хронического, как правило, не повышает плотность тканей на ранних этапах, а наоборот, разрыхляет их); во-вторых, это не согласуется и с данными литературы [33—35]. Поэтому к декларируемой авторами эффективности стентирования ГПП следует относиться осторожно [8], когда-то и глюкокортикостероиды на основании рандомизированных мультицентровых исследований считались эффективным способом профилактики постинтервенционного панкреатита [36—38], однако дальнейшие исследования доказали их неэффективность [39, 40]. Кроме того, апологетами панкреатического стентирования замалчиваются следующие факты: во-первых, при проведении стента по узкому ГПП нередко возникают микротравмы с незначительными кровотечениями, вполне способными активировать панкреатические ферменты; во-вторых, значение внутрипротоковой гипертензии в развитии острого панкреатита, согласно современным представлениям [41, 42], не столь значительно. Данные рассуждения легли в основу идеи укорочения панкреатических стентов, способных обеспечить при максимально возможном своем диаметре (внутренний диаметр ГПП в головке pancreas значительно шире, чем в теле и хвосте, что позволяет поставить стент большего диаметра) проходимость наиболее травмируемой дистальной части ГПП, но при этом не контактировать с его проксимальными частями и не затруднять эвакуацию панкреатического секрета за счет длины.

Так как использование стентов не отменяет медикаментозного прикрытия, которое в настоящее время достаточно разнообразно, необходимо остановиться на этой проблеме. Медикаментозная профилактика постинтервенционного панкреатита — это в существенной степени превентивное лечение: роль наиболее современного препарата октреотида вызывает некоторое сомнение [19—21]. Несколько иная ситуация сложилась с нестероидными противовоспалительными препаратами [22]. Здесь и патогенетически, и опытным путем все доказано и обосновано, только их эффективность недостаточна и в комбинации с октреотидом [23]. Противоречивые данные приводятся в литературе в отношении ингибиторов протеаз [24—27]. В данном аспекте важно отметить, что нередко профилактика острого панкреатита ингибиторами протеаз проводится в недостаточной степени (вероятно, срабатывает стереотип: в одной ампуле — одна терапевтическая доза, что приводит к назначению 100 000—200 000 КИЕ): во-первых, внутривенное введение гордокса (как наиболее распространенного препарата этой группы) должно начинаться до вмешательства, и, во-вторых, в дозе не менее 300 000 КИЕ (автор в зависимости от массы тела пациента использует 400 000—500 000 КИЕ), что позволяет «одним выстрелом убить двух зайцев» — блокировать активность ферментов и поджелудочной железы, и антифибринолитической системы, что снижает частоту и интенсивность технических кровотечений. Через 4 ч после первого введения и соответственно после выполнения эндобилиарного вмешательства пациентам с факторами риска автор повторно рекомендует введение 400 000—500 000 КИЕ гордокса и повторение этой же дозы вечером перед сном. К профилактике, а не к превентивному лечению можно отнести использование нитроглицерина [28, 29], антибиотиков [43] и антикоагулянтов [10], однако по соображениям, высказанным выше в отношении глюкокортикостероидов, апеллировать к данным препаратам как способу профилактики постинтервенционного панкреатита на основании рекомендаций ESGE (профилактика ЭРХПГ-индуцированного панкреатита, 2010) несколько преждевременно.

Наконец необходимо отметить, что среди практиков имеет место неоправданно вольное обращение с диагностическими критериями ЭРХПГ-индуцированного панкреатита: часто можно наблюдать, как повышение содержания амилазы и диастазы (без болевого синдрома или с болевым синдромом, вызванным чрезмерной инсуффляцией воздуха при проведении вмешательства и благополучно купирующимся после отхождения газов) рассматривалось лечащими хирургами и заведующими хирургических отделений как постинтервенционный панкреатит, несмотря на то что в его обязательные диагностические критерии [44] входит характерный болевой синдром [45]. Данная практика приводит к гипердиагностике и искаженным оценкам различных способов профилактики ЭРХПГ-индуцированного панкреатита.

Цель исследования — дать сравнительную характеристику функционирования укороченных и традиционных панкреатических стентов.

Автор регистрировал ЭРХПГ-индуцированный панкреатит только при фиксации трехкратного повышения сывороточной амилазы в течение 1-х суток после проведения ЭРХПГ, устойчивом болевом синдроме в эпигастрии или опоясывающего характера, не купирующемся после отхождения газов.

Критерии включения в исследование:

— не менее чем трехкратные вирсунгографии или многократное введение в ГПП проводников;

— билиопанкреатический рефлюкс при проведении ЭРХПГ (хотя заполнение ГПП при забросе рентгеноконтраста и однократное, и не тугое, но аспирировать его (причем смешанного с желчью) порой достаточно сложно);

— попытки селективной канюляции общего желчного протока в течение более 20 мин.

Критерии исключения:

— ЭПСТ не проведена (например, по техническим причинам) при стенозе БДС — в данном случае погрешность приведет к нарушению методологии: отекший БДС заблокирует пассаж сока поджелудочной железы;

— проведение pre-cut (постинтервенционный панкреатит может быть вызван травмой устья ГПП или его «завариванием»);

— хронический панкреатит (установленный методом медицинской визуализации более чем 2 раза и патологическим изменением уровня эластазы-1), обострение которого может симулировать ЭРХПГ-индуцированный панкреатит;

— проведение вмешательства на фоне повышения сывороточной амилазы (например, при ущемленном конкременте БДС);

— невозможность проведения стента ГПП.

Таким образом, в исследование попадали пациенты с многократными попытками селективной канюляции БДС или многократной вирсунгографией и проведенной по показанииям ЭПСТ по канюляционному варианту без сопутствующего хронического панкреатита и нормальным дооперационным уровнем сывороточной амилазы.

В качестве контраста использовался омнипак в разведении 140 мг йода/мл, введение прекращалось сразу после полного заполнения ГПП.

Технология эндопротезирования ГПП: в группах исследования использовались только короткие стенты (изготовлены из мочеточниковых полимерных рентгеноконтрастных одноразовых катетеров «Медполимер», Санкт-Петербург) с интрапанкреатической частью не более 2,5 см (рис. 1).

Стабильность стояния эндопротезов в ГПП оценивалась рентгенологически с помощью ФГС, на следующее утро после проведения ЭРХПГ.

Эндобилиарные вмешательства проводились дуоденоскопами фирм «Olуmpus» и «Pentax», использовались папиллотомы, катетеры, нитиноловые проводники, стенты и стентопроводящие конструкции фирм «Olympus», MTW, «Endoflex», «Boston Scientific», диатермокоагулятор ERBE VIO 300D.

Медикаментозное прикрытие осуществлялось по схеме, описанной в разделе «Актуальность».

Параметры сравнения профилактической эффективности:

— уровень сывороточной амилазы через 12 ч после ЭРХПГ;

— частота ЭРХПГ-индуцированного панкреатита;

— длительность купирования панкреатита.

Когорты и группы в когортах

1-я когорта:

— группа стентирования модифицированными стентами у пациентов с многократной вирсунгографией и билиопанкреатическим рефлюксом (11 наблюдений);

— группа стентирования традиционными стентами у пациентов с многократной вирсунгографией и билиопанкреатическим рефлюксом (12 наблюдений).

2-я когорта:

— группа стентирования модифицированными стентами у пациентов с многократными попытками селективной канюляции БДС (10 наблюдений);

— группа стентирования традиционными стентами у пациентов с многократными попытками селективной канюляции БДС (8 наблюдений);

3-я когорта:

— группа стентирования модифицированными стентами у пациентов с многократным введением в ГПП проводников (в обеих группах выполняли 3—7 введений в ГПП);

— группа стентирования традиционными стентами у пациентов с многократным введением в ГПП проводников.

Все пациенты перед ЭПСТ получали типичную премедикацию (промедол, атропин, димедрол), фармакологическое послеоперационное прикрытие включало инфузионную, спазмолитическую (в том числе дротаверин и смесь Сальникова) и антипротеолитическую терапию в порядке, описанном во втором абзаце статьи.

При сравнительной оценке профилактических возможностей стентирования ГПП укороченными эндопротезами у пациентов с многократной вирсунгографией и билиопанкреатическим рефлюксом (табл. 1)

Различия в частоте ЭРХПГ-индуцированного панкреатита и послеоперационных уровнях сывороточной амилазы статистически значимы (уровень значимости р<0,05 и точный критерий Фишера p<0,05).

При сравнительной оценке профилактических возможностей стентирования ГПП укороченными эндопротезами у пациентов с многократными попытками селективной канюляции БДС отмечается снижение всех параметров сравнения: среднего уровня повышения сывороточной амилазы на 0,3% (имело место нормальное распределение); частоты подъема амилазы — на 10,0%; частоты острого постинтервенционного панкреатита на 20% и средних сроков его купирования на 0,5 сут (табл. 2).

При сравнительной оценке профилактических возможностей стентирования ГПП укороченными эндопротезами у пациентов с многократным введением в него проводников отмечается снижение частоты и относительного уровня сывороточной амилазы (табл. 3).

При исследовании стабильности стояния модифицированного стента отмечена его спонтанная дислокация во всех 3 группах исследования в 4 (12,9%) наблюдениях.

Попутно при проведении модифицированных панкреатических стентов отмечено, что эвакуация контрастного препарата из ГПП происходит в пределах 3—4 мин после проведения стента (рис. 2),

Укороченные эндопротезы главного панкреатического протока обладают более высокой по сравнению с традиционными стентами профилактической способностью в отношении ЭРХПГ-индуцированных панкреатитов, возникающих после многократных попыток селективной канюляции БДС и вирсунгографий, а также при билиопанкреатическом рефлюксе.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Юрченко Владимир Владимирович — д.м.н., зав. эндоскопическим отделением ФБГУ 1409-м ВМКГ МО РФ, главный эндоскопист Балтийского флота

*e-mail: yurchenkovld@mail.ru