Антеградные эндобилиарные вмешательства в лечении стриктуры билиодигестивного анастомоза в сочетании с мегахолелитиазом

Авторы:
  • А. В. Мамошин
    ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева», Орел, Россия; БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница», Орел, Россия
  • А. Л. Альянов
    ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева», Орел, Россия; БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница», Орел, Россия
  • А. В. Борсуков
    ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Смоленск, Россия
  • Ю. В. Иванов
    ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ, Москва, Россия
  • В. Ф. Мурадян
    БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница», Орел, Россия
  • А. В. Аболмасов
    ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева», Орел, Россия; БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница», Орел, Россия
  • Д. С. Сумин
    ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева», Орел, Россия
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(5): 55-59
Просмотрено: 686 Скачано: 12

В современной медицинской практике «золотым стандартом» в лечении калькулезного холецистита признана лапароскопическая холецистэктомия. Количество выполняемых операций данным методом составляет 88%. Несмотря на постоянное усовершенствование лапароскопического оборудования, довольно часто возникают интраоперационные осложнения. Основными из них являются повреждения внепеченочных желчных протоков, которые составляют 0,3—3,0%; желчеистечение — 0,5—1,6%; кровотечение — в 0,2—0,8% случаев.

Существует большое количество методов коррекции поврежденных внепеченочных желчных протоков. Однако традиционным методом коррекции желчеоттока после повреждения внепеченочных желчных протоков является гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки, приводящая в 20—30% наблюдений к формированию стриктуры анастомоза — серьезному осложнению, требующему технически сложных и зачастую повторных реконструктивных операций, нередко приводящих к инвалидизации пациентов [1—3]. Закономерно за формированием стриктур билиодигестивных анастомозов следует развитие синдрома механической желтухи, в том числе она является типичным проявлением и осложнением холелитиаза. Тяжесть состояния усугубляется развитием каскада патологических процессов: печеночной и почечной недостаточностью, тромбогеморрагическим синдромом, холемическим кровотечением, гнойным холангитом, холангиогенными абсцессами печени, дисбиозом кишки и т. д., способствующих развитию полиорганной недостаточности [4—7].

На современном этапе развития хирургии и медицинских технологий большинство хирургов отдают предпочтение миниинвазивным методам лечения механической желтухи, ликвидации стриктур билио-дигестивных анастомозов. Чреспеченочные эндобилиарные вмешательства, включающие наружную чрескожно-чреспеченочную холангиостомию, антеградную холедохолапаксию, антеградную литотрипсию с литоэкстракцией, реканализацию и этапную баллонную дилатацию стриктур с последующим каркасным дренированием, являются методами выбора [8, 9].

Возможности применения антеградных миниинвазивных вмешательств в лечении стриктуры билио-дигестивного анастомоза в сочетании с мегахолелитиазом демонстрирует следующий клинический случай.

Больной Д., 69 лет, 19.09.15 обратился в Орловскую областную клиническую больницу. При поступлении: жалобы на желтизну кожных покровов и слизистых оболочек, подъемы температуры до 38—39 °С, кожный зуд, потемнение мочи, обесцвечивание кала, общую слабость. Ранее, 15.01.15, пациент поступал в хирургическое отделение с диагнозом «Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит», где 16.01.15 выполнена лапараскопическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде по страхующим дренажным трубкам ежесуточно у пациента отмечалось выделение до 300 мл серозного геморрагического отделяемого с примесью желчи. При УЗИ органов брюшной полости в ложе желчного пузыря и подпеченочном пространстве определялась эхонегативная полоска, в проекции которой лоцировалась дренажная трубка. При фистулографии контрастное вещество заполняло зону ложа желчного пузыря и через дефект на уровне верхней трети общего желчного протока поступало в нерасширенные желчевыводящие пути. В экстренном порядке 21.01.15 пациенту выполнены лапаротомия, энтеролиз, позадиободочная гепатикоеюностомия по Ру, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление послеоперационной раны первичным натяжением, дренажи убраны. Состояние пациента значительно улучшилось, и 07.02.15 в удовлетворительном состоянии он был выписан.

При поступлении 19.09.15 общее состояние пациента средней тяжести. Температура тела 37,2 °С. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки интенсивно желтой окраски. Мочеиспускание безболезненное, моча темно-коричневого цвета. Стул однократно, ахоличный. В биохимическом анализе крови отмечается гипербилирубинемия, общий билирубин 217 ммоль/л; прямой — 174 ммоль/л. При УЗИ органов брюшной полости выявлено: печень увеличена, повышенной эхогенности, внутрипеченочные желчные протоки расширены, в проекции левого долевого желчного протока и конфлюенса определяются множественные эхопозитивные тени, свободной жидкости в брюшной полости нет.

После проведенного дообследования госпитализирован в отделение хирургии с диагнозом «Постхолецистэктомический синдром. Состояние после гепатикоеюностомии по Ру от 21.01.15. Стриктура гепатикоеюноанастомоза. Холелитиаз. Обтурационный холангит». 20.09.15 пациенту выполнено миниинвазивное оперативное лечение — чрескожно-чреспеченочная холангиостомия под ультразвуковым и флуо-роскопическим контролем. Под местной анестезией после обработки операционного поля в седьмом межреберье по переднеподмышечной линии произведена чреспеченочная пункция правого долевого печеночного протока иглой G18 под ультразвуковым контролем. Получена застойная мутная зеленая желчь. При введении контрастного вещества определяются расширенные внутрипеченочные желчные протоки, в левом долевом протоке и проекции конфлюенса определяются множественные тени крупных конкрементов, поступление контрастного вещества в тонкую кишку не отмечается (рис. 1).

Рис. 1. Фистулохолангиограмма. Наружная чрескожно-чреспеченочная холангиостомия. Мегахолелитиаз.
Учитывая наличие внутрипеченочного мегахолелитиаза, над блоком установлен дренажный катетер Rusch 10 °F, фиксированный к коже двумя швами. По дренажу аспирировано 60 мл застойной мутной зеленой желчи. Произведена санация желчевыводящих путей растворами антисептиков.

В послеоперационном периоде проводилось комплексное консервативное лечение, которое включало в себя инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антисекреторную терапию, ежедневное промывание холангиостомического катетера растворами антисептиков до чистых промывных вод. На фоне проводимой терапии состояние пациента улучшилось, уменьшился болевой синдром, нормализовалась температура тела, клинически и лабораторно купировалась механическая желтуха. При контрольной фистулографии определялись расширенные внутрипеченочные желчные протоки, в левом долевом протоке и проекции конфлюенса сохранялись множественные тени крупных конкрементов, поступления контрастного вещества в тонкую кишку не было.

Учитывая отказ пациент от открытого реконструктивного вмешательства на желчевыводящих протоках, 01.10.15 пациенту выполнено миниинвазивное оперативное вмешательство — антеградное бужирование холангиостомического канала телескопическими бужами до 30 Fr под ультразвуковым и флуороскопическим контролем с постановкой соразмерного термопластического дренажа в правый долевой желчный проток к зоне конфлюенса, над блоком. Дренаж фиксирован к коже 2 швами (рис. 2).

Рис. 2. Фистулохолангиограмма. Этапы перкутанного крупнокалиберного бужирования холангиостомического канала. а — жесткий проводник подведен к стриктуре билиодигестивного анастомоза; б — антеградное бужирование желчных протоков телескопическими дилататорами).

08.10.15 выполнена антеградная холелапаксия с литоэкстракцией из внутрипеченочных желчных протоков. Освобождена зона гепатикоеюноанастомоза, визуально конкрементов во внутрипеченочных желчных протоках не обнаружено (рис. 3).

Рис. 3. Фистулохолангиограмма. Этап холелапаксии.
При введении контрастного вещества определялись расширенные внутрипеченочные желчные протоки, зона конфлюенса и суженный гепатикоеюноанастомоз с незначительным поступлением контрастного вещества в анастомозированный участок кишки. Под визуальным контролем гибкий проводник проведен за анастомоз в кишку. В зону стриктуры был подведен баллонный катетер, и проведена баллонная дилатация зоны анастомоза (рис. 4).
Рис. 4. Фистулохолангиограмма. Этапы антеградной баллонной дилатации стриктуры гепатикоеюноанастомоза. а — стриктура сохранена; б — стриктура расправлена.
Антеградную дилатацию гепатикоеюноанастомоза выполняли баллонным катетером 20 мм при рабочем давлении в баллоне до 8 атмосфер и экспозиции до 10 мин под контролем РТВ. Установлен наружновнутренний холангиостомический катетер 10 Fr, фиксированный к коже двумя швами (рис. 5).
Рис. 5. Фистулохолангиограмма. Наружновнутренняя чрескожно-чреспеченочная холангиостомия.

В последующем этапная антеградная баллонная дилатация выполнена 15.10.17 и еще 4 раза в течение 1 года с интервалом в 3 мес, что позволило окончательно восстановить самостоятельный пассаж контрастного вещества по гепатикоеюноанастамозу и удалить контрольный наружновнутренний холангиостомический катетер. В течение года холангиостомический катетер выполнял каркасную функцию зоны гепатикоеюноанастомоза, предупреждая его повторное стенозирование, а также обеспечивал адекватный доступ к желчевыводящим протокам, повышая эффективность проводимого лечения. Через 12 мес наружновнутренний холангиостомический дренаж у пациента был удален. В настоящее время пациент находится под наблюдением хирурга поликлиники по месту жительства, эпизодов желтухи с приступами холангита не было.

Заключение

В нашем клиническом наблюдении ятрогенное повреждение общего желчного протока привело к выполнению открытого реконструктивного вмешательства на общем желчном протоке, через некоторое время после которого возник комплекс осложнений, послуживших основанием для выполнения серии перкутанных миниинвазивных вмешательств под ультразвуковым и флуороскопическим контролем. Антеградные миниинвазивные вмешательства в данном клиническом примере позволили не только купировать осложнения, развившиеся на фоне стриктуры гепатикоеюноанастомоза, но и, выполнив литоэкстракцию в сочетании с баллонной дилатацией стриктуры гепатикоеюноанастомоза, восстановить адекватный пассаж желчи в анастомозированную кишку.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Мамошин Андриан Валерьевич — к.м.н., доцент, заведующий кафедрой последипломного медицинского образования ФГБОУ ВО «ОГУ им. И.С. Тургенева», врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница»; e-mail: dr.mamoshin@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1799-6778

Альянов Александр Леонидович — к.м.н., доцент, директор университетской клиники ФГБОУ ВО «ОГУ им. И.С. Тургенева», врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница»; https://orcid.org/0000-0003-3242-4740

Борсуков Алексей Васильевич — д.м.н., проф., директор Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Иванов Юрий Викторович — д.м.н., профессор кафедры хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заведующий хирургическим отделением ФНКЦ ФМБА России; https://orcid.org/0000-0001-6209-4194

Мурадян Вадим Феликсович — главный врач БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница»

Аболмасов Алексей Валерьевич — к.м.н., доцент, заведующий СНИЦ ФГБОУ ВО «ОГУ им. И.С. Тургенева», врач-хирург хирургического отделения БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница»

Сумин Дмитрий Сергеевич — студент медицинского института, ФГБОУ ВО «ОГУ им. И.С. Тургенева»

*e-mail: dr.mamoshin@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1799-6778

Список литературы:

  1. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Строганова Е.П. и др. Осложнения хирургической коррекции ятрогенных повреждений и стриктур желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2008;13(3):108-109.
  2. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар-М; 2006.
  3. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков? 50 лекций по хирургии. М.: Медиа Медика; 2003.
  4. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. М.: М-Вести; 2002.
  5. Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Хирургическое лечение повреждений и стриктур желчных протоков после холецистэктомии. Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. 2008;3(3):71-74.
  6. Aly EA, Johnson CD. Preoperative biliary drainage before resection in obstructive jaundice. Dig Surg. 2001;2:84-89.
  7. Mercado MA, Chan C, Salgado-Nesme N, Lopez-Rosales F. Intrahepatic Repair of Bile Duct Injuries. A Comparative Study. J Gastrointest Surg. 2008;12;364-368.
  8. Мамошин А.В., Альянов А.Л., Борсуков А.В., Мурадян В.Ф. Эффективность применения минимально инвазивных технологий в лечении больных с синдромом механической желтухи. Ученые записки Орловского государственного университета: научный журнал. 2015;4(67):280-285.
  9. Охотников О.И., Григорьев С.Н. Антеградные эндобилиарные вмешательства при стриктурах билиодигестивных анастомозов после ятрогенного повреждения внепеченочного желчного дерева. Анналы хирургической гепатологии. 2008;13(3): 132.