Сравнительный анализ клинической эффективности минимально инвазивных хирургических методик при лечении пациентов с диcко-радикулярным конфликтом поясничного отдела позвоночника

Авторы:
  • В. А. Бывальцев
    ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия; НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО РЖД, Центр нейрохирургии, Иркутск, Россия; Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск, Россия; Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск, Россия
  • А. А. Калинин
    ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия; НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО РЖД, Центр нейрохирургии, Иркутск, Россия
  • А. В. Егоров
    НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО РЖД, Центр нейрохирургии, Иркутск, Россия
  • А. К. Оконешникова
    ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия; НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО РЖД, Центр нейрохирургии, Иркутск, Россия
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2019;25(1): 35-42
Просмотрено: 750 Скачано: 77

Введение

Одной из наиболее социально значимых проблем современного здравоохранения являются дегенеративные заболевания межпозвонковых дисков (МПД) [1—4], актуальность которой обусловлена широкой их распространенностью в группе пациентов трудоспособного возраста, высоким количеством неудовлетворительных результатов консервативного лечения и частыми рецидивами неврологической симптоматики после открытых хирургических вмеша-тельств [1, 3, 5]. Одним из доминирующих проявлений данной патологии является диско-радикулярный конфликт (ДРК) [6, 7], клиническим выражением которого выступают стойкий корешковый болевой синдром, ограничение движения в пораженном отделе позвоночника, двигательные и чувствительные нарушения, сегментарные неврологические расстройства [1, 5, 8].

Для лечения ДРК широко используются различные консервативные и хирургические методики [1, 4, 8]. Медикаментозная терапия включает использование глюкокортикостероидных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, физиотерапевтических методик и гипербарической оксигенации с потенцированным лечебным эффектом [1, 9]. При отсутствии положительной динамики на фоне проведения консервативных мероприятий ставится вопрос об оперативном вмешательстве [2—6].

На сегодняшний день отмечена тенденция активного внедрения в клиническую практику минимально инвазивных методов хирургического лечения ДРК в поясничном отделе позвоночника [1, 4, 5]. Этому способствует появление большого числа пациентов, у которых отсутствуют показания к проведению открытого вмешательства, а комплексное консервативное лечение недостаточно эффективно [2, 4].

В настоящий момент одними из наиболее популярных минимально инвазивных методов лечения ДРК являются заднебоковая эндоскопическая диск-эктомия (ЗБЭД) и перкутанная механическая нуклео-томия (ПМН) [1—6]. Данные хирургические методы имеют схожие показания к использованию, но их отдаленная клиническая эффективность изучена недостаточно, при этом сравнительной оценки результатов этих методик ранее не проводилось [8—13].

Изучение клинической эффективности перкутанных хирургических методик (ЗБЭД и ПМН декомпрессором) при лечении пациентов с ДРК поясничного отдела позвоночника явилось побудительным моментом для выполнения данного исследо-вания.

Цель исследования — провести сравнительный анализ клинической эффективности ЗБЭД и ПМН декомпрессором при лечении пациентов с ДРК поясничного отдела позвоночника.

Материал и методы

В исследование включены 315 пациентов, которым в Центре нейрохирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО РЖД в период с 2010 по 2016 г. выполнены оперативные вмешательства. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» (протокол № 3 от 19.12.14).

Предварительно для подтверждения компрессионного характера клинических проявлений использовались пункционные диагностические методики. В полость МПД вводили 5—10 мл физиологического раствора и йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества (Ультравист, Германия), при усилении корешковой симптоматики инвазивный тест считали положительным.

В качестве критериев включения в исследование и исключения из него использованы показания и противопоказания к осуществлению малоинвазивного оперативного лечения ДРК на поясничном уровне.

Критерии включения:

— стойкий корешковый болевой синдром с сенсорными расстройствами в течение 6—8 нед, не купирующийся эпидуральными инъекциями стероидных гормонов;

— наличие, по данным нейровизуализации, клинически значимой парамедианной и парафораминальной грыжи или протрузии МПД размером до 6 мм, сужающей межпозвонковые отверстия;

— уровень поражения LIII—LIV, LIV—LV.

Критерии исключения:

— острый неврологический дефицит, требующий экстренного реконструктивного вмешательства, например каудальный синдром;

— наличие медианной грыжи или протрузии МПД, по данным нейровизуализации, более 6 мм, в том числе секвестрированной;

— уровень поражения LI—LII, LII—LIII, LV—SI;

— клинико-рентгенологические признаки сегментарной нестабильности (сагиттальная ангуляция более 10°, линейная трансляция более 4 мм);

— центральный стеноз позвоночного канала;

— предшествующие операции на позвоночнике.

Пациенты оперированы с помощью оригинального инструментария одной хирургической бригадой. Все операции выполнялись под местной анестезией в положении пациента лежа на животе с разгрузочными валиками. Общим при выполнении ЗБЭД и ПМН декомпрессором являлась рабочая зона в области передних отделов треугольника Камбина. Ее анатомическими ориентирами служили выходящий из межпозвонкового отверстия корешок, формирующий переднелатеральную границу; твердая мозговая оболочка дурального мешка — медиальная граница. Триангулярная зона свободна от нервно-сосудистых структур, спинномозговой корешок распо-лагается под вышележащим корнем дуги, поэтому вероятность его повреждения минимальна. Интраоперационно при помощи электронно-оптического преобразователя верифицировали уровень пораженного МПД.

Выделены две группы исследования: в 1-й выполнялась ЗБЭД (n=163), во 2-й — ПМН декомпрессором (n=152).

ЗБЭД осуществлялась по общепринятой методике: место введения пункционной иглы располагалось на 9—12 см латеральнее срединной линии к МПД под углом 50—65° по отношению к дугоотростчатому суставу. После верификации положения иглы в МПД осуществлялась дискография. Далее выполнялись дилатация входа в МПД при помощи обтуратора, аннулотомия и дискэктомия с эндоскопическим контролем (рис. 1).

Рис. 1. Выполнение заднебоковой эндоскопической диск- эктомии (интраоперационное фото).

Во 2-й группе выполнялась ПМН декомпрессором классическим способом: игла вводилась под углом 35—50° к поверхности тела пациента во фронтальной плоскости, отступя на 8—12 см от средней линии. После пункции МПД проводилась дискография. После извлечения мандрена в канюлю устанавливался декомпрессор, который включался нажатием переключателя на корпусе. Осуществляли продвижение декомпрессора поступательными движениями от места введения в МПД до контралатеральной стороны фиброзного кольца. После окончания операции декомпрессор выводился из полости МПД, а экстрагированные части пульпозного ядра удалялись из рабочей части декомпрессора и накопительной колбы (рис. 2).

Рис. 2. Выполнение перкутанной нуклеотомии декомпрессором (интраоперационное фото).

Пациентам, включенным в исследование, проводился комплексный дооперационный клинический и инструментальный анализ: поясничная спондилография в двух проекциях и с функциональными пробами в вертикальном положении, нейровизуализационный (магнитно-резонансная томография — 1,5 Т Magnetom Siemens Essenzal; мультиспиральная компьютерная томография — Bright Speed Edge (4 спирали) («General Electric», США)) и нейрофизиологический (стимуляционная электронейромиография нижних конечностей) методы исследования.

После операции катамнез наблюдения составил минимум 30 и максимум 70 мес, медиана — 48 мес. Для сравнительного анализа исследовали пол, возраст, индекс массы тела, продолжительность операции, время активизации, длительность стационарного лечения, клинические параметры (уровень болевого синдрома по ВАШ, функциональное состояние по индексу ODI, субъективную удовлетворенность исходом операции по шкале Macnab), послеоперационные осложнения.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием Microsoft Excel и Statistica 8.0. Для оценки значимости различий выборочных совокупностей использовались критерии непараметрической статистики, в качестве нижней границы достоверности принят уровень статистической достоверности p<0,05. Данные представлены медианой и интерквартильным размахом: Me (25; 75).

Результаты исследования

В ретроспективное исследование вошли пациенты (n=315), которые соответствовали критериям включения и не имели критериев исключения и о которых была получена информация в отдаленном периоде после операции. Общая характеристика исследуемых пациентов приведена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнение исходных характеристик пациентов исследуемых групп Примечание. p — уровень статистической достоверности.
Установлено, что исследуемые группы по изучаемым параметрам были сопоставимы.

Сводные данные об интраоперационных характеристиках и специфичности послеоперационного периода представлены в табл. 2.

Таблица 2. Сравнение исследуемых групп по интраоперационным параметрам и специфичности послеоперационного ведения пациентов
При анализе указанных параметров статистически значимые различия не выявлены.

Оценка болевого синдрома по ВАШ показала значимое снижение его выраженности после операции в обеих группах: в 1-й группе к моменту выписки из стационара — с 85,5 (80; 90) до 18 (10; 24) мм, в отдаленном послеоперационном периоде — до 16,5 (12; 22) мм (pW<0,001); во 2-й группе — с 83,5 (76; 88) до 21 (17; 26) мм при выписке и до 18 (13; 24) мм в среднем через 48 мес (pW<0,001). При этом межгрупповое сравнение не выявило значимых различий (pM—U>0,5) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика болевого синдрома по ВАШ (0—100 мм) в исследуемых группах до операции, при выписке, через 12, 24, 36 и 48 мес после операции (данные представлены медианой и интерквартильным размахом в виде Me (25%; 75%)).

Сравнение значений ODI показало значимую положительную динамику функционального состояния после операции по сравнению с дооперационным уровнем в обеих группах: в 1-й — с 74 (68; 80) до 30 (24; 42) баллов при выписке и до 26,5 (19; 31) балла в среднем через 48 мес (pW<0,001), во 2-й — с 74,5 (68; 84) до 31,5 (22; 44) балла при выписке и до 28,5 (21; 33) балла в отдаленном послеоперационном периоде (pW<0,001). Статистически значимых различий после операции между исследуемыми группами не зарегистрировано (pM—U>0,5) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика качества жизни пациентов по индексу ODI (0—100) в исследуемых группах до операции, при выписке, через 12, 24, 36 и 48 мес после операции. Данные представлены медианой и интерквартильным размахом в виде Me (25%; 75%).

При анализе отдаленных результатов лечения по субъективной шкале оценки удовлетворенности Macnab в среднем через 48 мес после операции в обеих группах отмечены отличные и хорошие результаты: у 52 (32%) и 93 (57%) пациентов соответственно в 1-й группе, 46 (29%) и 97 (62%) — соответственно во 2-й группе, неудовлетворительных результатов не зарегистрировано.

После проведения лечения ДРК с использованием пункционных методик осложнения составили в 1-й группе 5 (3,1%) случаев: инфицирование послеоперационной раны (2), спондилодисцит (1), прогрессирование дегенеративных изменений МПД (1), рецидив болевого синдрома менее чем через 1 мес (1); во 2-й группе 6 (3,8%) случаев: клинически подтвержденное повреждение спинномозгового корешка (1), инфицирование послеоперационной раны (1), спондилодисцит (1), прогрессирование дегенеративных изменений МПД (2), рецидив болевого синдрома менее чем через 1 мес (1). В этих случаях проведение дополнительного курса консервативного лечения способствовало стойкому клиническому улучшению. При анализе установлен низкий риск развития неблагоприятных осложнений, что подтверждает без-опасность использованных хирургических методик.

Обсуждение

Малоинвазивная спинальная хирургия берет свое начало в 1973 г., когда P. Kambin [8] впервые стал использовать заднебоковой доступ к МПД, обосновав безопасную точку доступа, которая впоследствии получила название «треугольник Камбина».

Первое малоинвазивное вмешательство на МПД провел S. Hijikata [7] в 1975 г., с тех пор появилось множество разнообразных хирургических минимально инвазивных методик лечения ДРК: хемонуклеолиз, механическая и лазерная нуклеотомия, нуклеопластика, гидродискэктомия, внутридисковая электротермальная дискэктомия, ЗБЭД [1, 3, 4, 6—8]. Одним из значимых преимуществ таких вмешательств является преемственность — возможность проведения открытых декомпрессивных и декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств после неэффективности малотравматичных методик без значительных рисков для пациентов [2—6, 11—13].

Наиболее часто используемыми малоинвазивными способами хирургического лечения ДРК поясничного отдела в спинальной хирургии являются ЗБЭД и ПМН, при этом в специализированной литературе многие авторы указывают на хорошие клинические исходы их применения [5, 6, 10].

Так, Y. Gu и соавт. [9], анализируя результаты хирургического лечения 209 пациентов (116 мужчин и 93 женщины в возрасте от 46 до 65 лет) с фораминальными грыжами МПД методом ЗБЭД, отметили снижение дооперационного болевого синдрома по ВАШ в нижних конечностях с 90 (60—100) до 10 (0—30) мм (р<0,001) в раннем послеоперационном периоде и до 0 (0—3) мм через 24 мес после операции (р<0,001). А.Т. Худяев и соавт. [3] при лечении пациентов с ДРК поясничного отдела позвоночника использовали метод чрескожной дискэктомии собственным модифицированным устройством (патент РФ на полезную модель № 48750) у 60 пациентов и оценили результаты лечения в сроки от 3 до 24 мес. Установлено значимое снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ в 80% случаев; верифицировано 1 осложнение в виде формирования забрюшинной гематомы, купированное применением гемостатиков.

В своем исследовании Д.А. Михайлов и соавт. при изучении результатов хирургического лечения 63 пациентов методом ПМН декомпрессором отметили у 54 (85,7%) пациентов стойкий регресс неврологической симптоматики со снижением выраженности болевого синдрома по ВАШ до 0—1 мм и 3,6% по ODI, при этом у 9 (14,3%) пациентов отмечены неполный и нестойкий регресс болевого синдрома в нижних конечностях до 20—40 мм по ВАШ и улучшение функционального состояния до 24,2% по ODI [2]. J. Lemcke и соавт. при исследовании исходов ПМН устройством Disc Dekompressor у 126 пациентов указали на значимую эффективность методики при удалении грыж МПД со снижением дооперационного болевого синдрома более чем на 50% от исходного уровня (по ВАШ) [10]. M. Crocketta и соавт. [4] при использовании ПМН декомпрессором с последующим введением в полость МПД озона в концентрации 30 мг/мл при помощи медицинс-кого инструментария Ozomed Smartline («Kastner-Praxisbedarf», Германия) у 147 пациентов (85 мужчин и 62 женщины) отметили значительное снижение болевого синдрома в нижних конечностях с 70 до 30 мм по ВАШ.

При анализе специализированной литературы получены немногочисленные сведения о нежелательных явлениях, возникающих при выполнении ЗБЭД и ПМН. Наиболее часто встречаются такие осложнения, как поверхностная раневая инфекция, гематома забрюшинного пространства, спондилодисцит, перфорация кишечника, в подавляющем большинстве случаев связанные с нарушением техники проведения вмешательств [5, 10—13].

В базе данных Pubmed и русскоязычной литературе исследования, посвященные сравнительной оценке клинических результатов применения ЗБЭД и ПМН декомпрессором, отсутствуют, что подтверждает абсолютную новизну настоящего исследования.

В анализируемой клинической серии (n=315) установлено, что все выполненные минимально инвазивные операции оказались высокоэффективными по исследуемым клиническим параметрам — снижению уровня болевого синдрома по ВАШ и улучшению функционального состояния по ODI как в раннем (при выписке), так и отдаленном (в среднем через 48 мес) послеоперационных периодах при высокой степени удовлетворенности пациентов проведенной операцией по шкале Macnab и низких рисках развития послеоперационных осложнений, что обусловлено прецизионным подбором пациентов с учетом объективного комплексного клинико-инструментального предоперационного подхода.

Заключение

Использование методик заднебоковой эндоскопической дискэктомии и перкутанной механической нуклеотомии зондом позволяет значимо снизить интенсивность дооперационного болевого синдрома и существенно улучшить функциональное состояние пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Клиническая эффективность указанных минимально инвазивных хирургических методик при лечении пациентов с диско-радикулярным конфликтом поясничного отдела позвоночника является сопоставимой.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Бывальцев Вадим Анатольевич — д.м.н., проф., зав. кафедрой нейрохирургии Иркутского государственного медицинского университета, главный нейрохирург, руководитель центра нейрохирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский», заместитель директора по инновационной и международной деятельности Иркутского научного центра хирургии и травматологии, профессор кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования; e-mail: byval75vadim@yandex.ru; http://orcid.org/0000-0003-4349-7101;

Калинин Андрей Андреевич — к.м.н., доцент кафедры нейрохирургии Иркутского государственного медицинского университета, врач-нейрохирург центра нейрохирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский»; e-mail: andrei_doc_v@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6059-4344;

Егоров Андрей Владимирович — к.м.н., врач-нейрохирург Центра нейрохирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский»; e-mail: avegorov74@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9335-9378;

Оконешникова Алена Константиновна — аспирант кафедры нейрохирургии Иркутского государственного медицинского университета, врач-нейрохирург центра нейрохирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский»; e-mail: alena-okoneshnikova@mail.ru; http://orcid.org/0000-0003-1556-3095

Автор, ответственный за переписку: Бывальцев Вадим Анатольевич — e-mail: byval75vadim@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-4349-7101

Corresponding author: Byvaltsev V.A. —
e-mail: byval75vadim@yandex.ru;
https://orcid.org/0000-0003-4349-7101

Список литературы:

  1. Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Егоров А.В., Белых Е.Г., Калинин А.А., Панасенков С.Ю. Сравнительный анализ эффективности эндоскопической, микрохирургической и эндоскопически ассистированной дискэктомий в лечении пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2010;4:20-26.
  2. Михайлов Д.А., Усиков В.Д., Пташников Д.А., Фадеев Е.М., Магомедов Ш.Ш., Докиш М.Ю. Пункционная чрескожная микродискэктомия декомпрессором «Stryker» в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Травматология и ортопедия России. 2008;3:98-99.
  3. Худяев А.Т., Люлин С.В., Щурова Е.Н. Метод чрескожной эндоскопической дискэктомии при лечении больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями поясничного отдела позвоночника. Хирургия позвоночника. 2006;2:16-21.
  4. Crocketta MT, Moynagha A, Longa N, Kilcoynea A, Dickerc P, Synnottb P, Eustacea SJ. Ozone-augmented percutaneous discectomy: A novel treatment option for refractory discogenic sciatica. Clinical Radiology. 2014;69:1280-1286. https://doi.org/10.1016/j.crad.2014.08.008
  5. Choi KC, Lee DC, Shim HK. A strategy of percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation. World Neurosurg. 2017;99:259-266. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2016.12.052
  6. Fakouri B, Patel V, Bayley E. Lumbar microdiscectomy versus sequesterectomy/free fragmentectomy: a long-term (>2 y) retrospective study of the clinical outcome. J Spinal Disord Tech. 2011;24:6-10. https://doi.org/10.1097/BSD.0b013e3181bfdd07
  7. Hijikata S, Yamagishi M, Nakayama T, Oomori K. Percutaneous nucleotomy: a new treatment method for lumbar disc herniation. J Toden Hosp. 1975;5:39.
  8. Kambin P. History of Surgical Management of Herniated Lumbar Discs from Cauterization to Arthroscopic and Endoscopic Spinal Surgery. In: Arthroscopic and endoscopic spinal surgery: text and atlas. Totowa, Nj: Humana Press; 2005. https://doi.org/10.1385/1-59259-904-4:001
  9. Gu YT, Cui Z, Shao HW, Ye Y, Gu AQ. Percutaneous transforaminal endoscopic surgery (PTES) for symptomatic lumbar disc herniation: a surgical technique, outcome, and complications in 209 consecutive cases. J Orthop Surg Res. 2017;12:25. https://doi.org/10.1186/s13018-017-0524-0
  10. Lemcke J, Al-Zain F, Mutze S, Meier U. Minimally invasive spinal surgery using nucleoplasty and the Dekompressor tool: a comparison of two methods in one year follow-up. Minim Invasive Neurosurg. 2010;53:236-242. https://doi.org/10.1055/s-0030-1269860
  11. Sairyo K, Matsuura T, Higashino K, Sakai T, Takata Y, Goda Y, Suzue N, Hamada D, Goto T, Nishisho T, Sato R, Tsutsui T, Tonogai I, Mineta K. Surgery related complications in percutaneous endoscopic lumbar discectomy under local anesthesia. J Med Invest. 2014;61:264-269.
  12. Tamaki Y, Sakai T, Miyagi R, Nakagawa T, Shimakawa T, Sairyo K, Chikawa T. Intradural lumbar disc herniation after percutaneous endoscopic lumbar discectomy: Case report. J Neurosurg Spine. 2015;23:336-339. https://doi.org/10.3171/2014.12.SPINE14682
  13. Tonosu J, Oshima Y, Shiboi R, Hayashi A, Takano Y, Inanami H, Koga H. Consideration of proper operative route for interlaminar approach for percutaneous endoscopic lumbar discectomy. J Spine Surg. 2016;2:281-288. https://doi.org/10.21037/jss.2016.11.05