Технические особенности эндоскопического удаления неэпителиальных опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки

Последнее десятилетие отмечено заметным ростом интереса специалистов к проблеме диагностики и лечения больных с неэпителиальными опухолями пищеварительного тракта. Стремление к широкому использованию малоинвазивных оперативных вмешательств, в том числе при данной патологии, создает предпосылки для внедрения в клиническую практику методик видеолапароскопического, внутрипросветного эндоскопического или комбинированного удаления подобных новообразований. Оперативный доступ через гибкий эндоскоп, обладающий наименьшей травматичностью и являющийся по сути вариантом «хирургии через естественные отверстия», вызывает повышенный интерес у специалистов. Этому способствуют достижения в диагностике ранних форм заболевания, а также все более расширяющиеся технические возможности эндоскопической внутрипросветной хирургии.

Однако к настоящему моменту не существует единого подхода относительно выбора малоинвазивного доступа в зависимости от размера, локализации и морфологической структуры неэпителиальных новообразований желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточно изучены возможности внутрипро-светной хирургии у данных больных, что требует четкого определения показаний и ограничений к их эндоскопическому оперативному лечению, формулировки технических особенностей операций и анализа результатов их применения.

Цель исследования — анализ технических особенностей выполнения эндоскопических внутрипро-светных вмешательств и изучение результатов их дифференцированного применения у пациентов с не-эпителиальными новообразованиями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы

За период с 1 января 2000 г. по 1 июля 2018 г. в клинике находились на обследовании и лечении 252 (100%) пациента с неэпителиальными новообразованиями желудка (228 больных) и двенадцатиперстной кишки (24 пациента). В плановом порядке госпитализированы 192 (76,2%) пациента, еще у 60 (23,8%) неотложно госпитализированных больных имелись признаки желудочно-кишечного кровотечения из изъязвленной опухоли.

Показаниями к оперативному вмешательству у больных с неэпителиальными опухолями желудка и двенадцатиперстной кишки служили следующие факторы, которые в целом коррелируют с рекомендациями отечественных и зарубежных специалистов [1]:

1) осложненное течение заболевания (кровоточащая опухоль);

2) диаметр опухоли более 15 мм;

3) новообразование любого диаметра с предположительно средним или высоким злокачественным потенциалом.

При выборе оперативного доступа учитывали данные о локализации, размере и характере роста (исходящий слой), а также предположительном злокачественном потенциале опухоли (по результатам эндоскопической ультрасонографии). Важными критериями являлся соматический статус пациентов, а также тяжесть кровопотери у больных с кровоточащими новообразованиями. Вмешательства через гибкий эндоскоп осуществляли в плановом порядке при неосложненном течении заболевания, а также в отсроченном периоде у больных с перенесенным кровотечением из опухоли.

Эндоскопическое внутрипросветное удаление осуществляли у больных с неэпителиальными новообразованиями желудка и двенадцатиперстной кишки диаметром не более 5 см, исходивших из мышечной пластинки слизистой оболочки или из подслизистого слоя (2—3-й эхослои по данным эндоскопической ультрасонографии). При таких условиях существовала возможность безопасного удаления опухоли без нарушения целостности стенки органа, а размеры новообразования не являлись непреодолимым препятствием для его извлечения из пищеварительного тракта.

У пациентов с интрагастрально расположенными неэпителиальными опухолями задней стенки или малой кривизны кардиального отдела желудка диаметром не более 2 см, исходившими из мышечного слоя (4-й эхослой), выполнялось их лапароскопически ассистированное удаление через гибкий эндоскоп. Мы считаем, что при такой «неудобной» локализации новообразований комбинированный эндо-лапароскопический доступ является более целесообразным, чем собственно лапароскопический.

При наличии интрамуральной опухоли кардиального отдела желудка диаметром не более 4 см, исходившей из мышечного слоя, применялась методика ее эндоскопического удаления через тоннель в подслизистом слое пищевода.

Эндоскопические оперативные вмешательства осуществляли при помощи видеоэндоскопических стоек EVIS EXERA CLV-160 и CLV-180, видеоэндоскопов EVIS GIF-1Т140R, GIF-2Т160, GIF-H180, GIF-2ТQ160 и GIF-1ТQ160 («Olympus»), а также электрохирургического блока ICC 200 + APC 300 (ERBE). В процессе операций использовались различные модификации полипэктомических петель, щипцы типа «аллигатор», эндоскопические иглы для подслизистой инъекции, электрохирургические ножи-электроды IT-knife и Triangle-knife. Для профилактики и лечения осложнений применялся механический клипатор, зонды для электро-, аргоноплазменной коагуляции, гемостатические щипцы.

Результаты и обсуждение

Всего оперированы 149 (59,1%) из 252 пациентов, при этом эндоскопические вмешательства через гибкий эндоскоп осуществлены у 59 больных, что составило 39,6% от общего количества операций (табл. 1).

Таблица 1. Характер оперативных вмешательств у пациентов с неэпителиальными опухолями желудка и двенадцатиперстной кишки

У остальных 103 (40,9%) из 252 больных поводом для отказа от оперативного лечения послужили небольшой диаметр (не более 15 мм) опухоли с низким потенциалом злокачественного роста, выраженная сопутствующая патология, отрицательное отношение пациента к операции или необходимость неоадъювантной терапии. У 24 больных небольшие интраорганно расположенные новообразования желудка и двенадцатиперстной кишки удалены при помощи полипэктомической петли с предварительным формированием псевдоножки и последующей электроэксцизией (рис. 1).

Рис. 1. Удаление интраорганной липомы двенадцатиперстной кишки методом петлевой электроэксцизии с предварительным формированием псевдоножки. Рис. 1. Удаление интраорганной липомы двенадцатиперстной кишки методом петлевой электроэксцизии с предварительным формированием псевдоножки.

Во избежание термического повреждения стенки желудка или двенад-цатиперстной кишки во время отсечения опухоли при помощи электрокоагуляции петлю с захваченным новообразованием максимально отводили в просвет органа. Кроме того, у 5 пациентов перед наложением петли для профилактики интраоперационного кровотечения осуществлено предварительное лигирование нейлоновой лигатурой основания сформированной псевдоножки.

У 7 пациентов с более крупными новообразованиями, имевшими широкое основание, а также при отсутствии возможности формирования псевдоножки для одномоментного удаления опухоли нами использована методика, включавшая предварительную петлевую резекцию слизистой над образованием с последующим поэтапным введением под его основание 20—40 мл физиологического раствора. Гидростатическая подушка, сформированная в основании опухоли, несколько смещала ее в просвет органа, облегчая последующее наложение эндопетли, а также создавала пространство для безопасного отсечения новообразования, что снижало риск повреждения подлежащих тканей. Кроме того, это обеспечивало энуклеацию опухоли без повреждения ее капсулы, что является важным условием выполнения подобных операций [2]. В конце вмешательства на основании обнажившейся опухоли накладывалась и затягивалась полипэктомическая петля, после чего проводилось удаление новообразования в смешанном режиме электрокоагуляции. В тех ситуациях, когда после резекции слизистой оболочки обнажалось по-движное новообразование небольших размеров, петлевая электроэксцизия опухоли осуществлялась без предварительной инфильтрации подлежащих тканей (рис. 2).

Рис. 2. Удаление неэпителиальной опухоли препилорического отдела желудка методом петлевой электроэксцизии с предварительной резекцией слизистой оболочки. Рис. 2. Удаление неэпителиальной опухоли препилорического отдела желудка методом петлевой электроэксцизии с предварительной резекцией слизистой оболочки.

На рисунке видно, что дном операционной раны является мышечный слой стенки препилорического отдела желудка, что свидетельствует о полноте удаления опухоли указанным способом (см. рис. 2, д). Данный объем операции не противоречит онкологическим принципам и описан многими авторами. Так, L. Ye [3] успешно использовал подобное эндоскопическое удаление неэпителиальных новообразований у 116 пациентов, предлагая применять его при их локализации в мышечной пластинке слизистой оболочки.

У 10 больных с интрамурально расположенными новообразованиями их удаление выполнено с использованием 2-канального эндоскопа. После петлевой резекции слизистой оболочки через канал эндоскопа вводилась полипэктомическая петля, которая располагалась по периметру обнажившегося края опухоли. Затем через второй канал эндоскопа проводился зажим «крысиный зуб», при помощи которого захватывался верхний край новообразования. Во время инструментальной тракции опухоли проводилась ее петлевая электроэксцизия с последующим извлечением из просвета органа. В конце вмешательства осматривалась операционная рана, контролировался гемостаз и выполнялось профилактическое эндоклипирование тромбированных сосудов (рис. 3).

Рис. 3. Удаление гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка при помощи 2-канального эндоскопа (инверсионное положение аппарата). Рис. 3. Удаление гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка при помощи 2-канального эндоскопа (инверсионное положение аппарата).

У 12 пациентов с целью удаления неэпителиальных новообразований желудка диаметром свыше 2,5 см нами использован способ эндоскопической диссекции подслизистого слоя. Преимуществом методики является высокая прецизионность иссечения опухоли, что обеспечивает контроль за глубиной и направлением разреза, а также снижает риск возможных осложнений [4, 5].

Первый этап операции включал точечную циркулярную разметку слизистой оболочки по видимой границе новообразования при помощи электрохирургического ножа Triangle-knife. Это было необходимо для четкой идентификации линии последующего разреза слизистой оболочки. Затем при помощи инъекционной иглы осуществлялась инфиль-трация подслизистого слоя в основании опухоли с использованием 20—30 мл физиологического раствора с добавлением минимального количества 0,2—0,4% раствора индигокармина и 0,01% раствора адреналина (рис. 4).

Рис. 4. Этапы эндоскопического удаления неэпителиальной опухоли желудка методом эндоскопической диссекции подслизистого слоя. Рис. 4. Этапы эндоскопического удаления неэпителиальной опухоли желудка методом эндоскопической диссекции подслизистого слоя.

Подобным образом достигалась достаточная гидростатическая инфильтрация тканей, что, с одной стороны, способствовало своеобразной гидропрепаровке, с другой стороны, приводило к временному спазму кровеносных сосудов, снижавшему интраоперационную кровоточивость. Следующим этапом производился циркулярный разрез слизистой оболочки в проекции коагуляционных меток, которые служили ориентиром в условиях выраженной инфильтрации тканей. Данная процедура выполнялась при помощи электрохирургического ножа Triangle-knife, имеющего форму трехгранника и позволяющего производить разрез в любом направлении. После рассечения слизистой оболочки вокруг основания опухоли визуализировался инфильтрированный подслизистый слой голубоватого цвета, в котором располагалось новообразование. Затем с поочередным использованием ножа Triangle-knife и ножа IT-knife с изолированным дистальным кончиком, снижавшим риск неконтролируемой коагуляции и перфорации стенки органа, осуществлялась поэтапная диссекция подслизистого слоя (рис. 5).

Рис. 5. Этапы эндоскопического удаления неэпителиальной опухоли желудка методом эндоскопической диссекции подслизистого слоя. Рис. 5. Этапы эндоскопического удаления неэпителиальной опухоли желудка методом эндоскопической диссекции подслизистого слоя.

Дозированное прокрашивание тканей индигокармином позволяло лучше визуализировать границу между подслизистым слоем и мышечной стенкой, а также четко идентифицировать капсулу опухоли, сохраняя ее целостность. Подобным образом осуществлялись постепенное выделение и полное отсечение новообразования.

Важным условием безопасного выполнения вмешательства являлась тщательная оценка направления и глубины поэтапного рассечения подслизистого слоя, а также превентивная электрокоагуляция кровеносных сосудов, кровоснабжавших опухоль. Мелкие капилляры обрабатывались электрокоагуляцией при помощи коаграспера (эндопинцета) с предварительным пережатием их браншами инструмента. Крупные перфорантные сосуды превентивно клипировались, после чего пересекались при помощи электрокоагуляции (рис. 6).

Рис. 6. Этапы эндоскопического удаления неэпителиальной опухоли желудка методом эндоскопической диссекции подслизистого слоя. Рис. 6. Этапы эндоскопического удаления неэпителиальной опухоли желудка методом эндоскопической диссекции подслизистого слоя.

Использование прозрачного пластикового колпачка, предварительно фиксированного на дистальном конце эндоскопа, создавало безопасное пространство для манипуляций, а также давало преимущества «второй руки», позволяя осуществлять тракцию новообразования и натяжение тканей.

Для удаления крупных неэпителиальных опухолей желудка нами разработана методика эндоскопической диссекции подслизистого слоя с сохранением слизистого лоскута (патент на изобретение РФ № 2600220 от 06.07.15). Этот модифицированный способ позволяет значительно сократить сроки заживления послеоперационной раны, снижая риск потенциальных осложнений. Данные выводы подтверждаются дальнейшим развитием указанной методики и появлением публикаций иностранных авторов в крупных международных изданиях [6].

Суть метода заключается в сохранении лоскута слизистой оболочки, покрывающей новообразование, и последующей репозиции его ко дну и краям послеоперационного дефекта, образовавшегося в результате эндоскопического иссечения опухоли. При этом в начале иссечения опухоли через гибкий эндоскоп производится нециркулярный разрез слизистой оболочки вокруг новообразования, как это делается при использовании традиционной методики эндоскопической диссекции подслизистого слоя, а окаймляющий разрез выполняется лишь на 2/3 окружности. После этого осуществляется поэтапное отсечение опухоли методом диссекции. Отличительной особенностью методики является то, что подобным же образом с применением электрокоагуляционных ножей новообразование полностью отделяется и от покрывающей его неизмененной слизистой оболочки. Сохраненный лоскут в виде «заплатки» укладывается на дно послеоперационной раны, прикрывая послеоперационный дефект и защищая его от агрессивного воздействия желудочного сока (рис. 7).

Рис. 7. Эндоскопическое удаление неэпителиальной опухоли желудка методом эндоскопической диссекции подслизистого слоя с сохранением слизистого лоскута. Рис. 7. Эндоскопическое удаление неэпителиальной опухоли желудка методом эндоскопической диссекции подслизистого слоя с сохранением слизистого лоскута.

Хорошо развитая сосудистая сеть слизистой оболочки желудка обеспечивает жизнеспособность лоскута, который в дальнейшем под влиянием естественных репаративных процессов самостоятельно фиксируется ко дну послеоперационной раны, ускоряя сроки ее заживления. Важно отметить, что применение данного способа не препятствует осуществлению контрольного эндоскопического исследования на 2-е сутки после вмешательства, во время которого слизистый лоскут можно частично сместить, тщательно осмотреть послеоперационный дефект и в случае необходимости осуществить превентивный эндоскопический гемостаз (рис. 8).

Рис. 8. Контрольная эзофагогастродуоденоскопия после удаления неэпителиальной опухоли желудка методом эндоскопической диссекции подслизистого слоя с сохранением слизистого лоскута. Рис. 8. Контрольная эзофагогастродуоденоскопия после удаления неэпителиальной опухоли желудка методом эндоскопической диссекции подслизистого слоя с сохранением слизистого лоскута.

У 4 пациентов с неэпителиальными новообразованиями кардиального отдела желудка, исходившими из собственного мышечного слоя, нами использована методика эндоскопической резекции опухоли туннельным доступом. Суть данного способа заключается в удалении опухоли путем создания продольного туннеля в подслизистом слое дистальной трети пищевода и кардии через расположенный на 5 см проксимальнее верхней границы новообразования разрез слизистой оболочки, который ушивается в конце оперативного вмешательства [7]. При этом слизистая оболочка непосредственно над удаленной опухолью остается интактной, что обеспечивает герметизацию операционной раны и значительно снижает риск возникновения послеоперационных осложнений (рис. 9).

Рис. 9. Методика эндоскопической резекции опухоли туннельным доступом (схема). Рис. 9. Методика эндоскопической резекции опухоли туннельным доступом (схема).

Операция начиналась с подслизистой инъекции 10 мл физиологического раствора, подкрашенного небольшим количеством 0,4% раствора индигокармина. После инфильтрации тканей при помощи трехгранного электроножа Triangle-knife выполнялся продольный разрез слизистой оболочки длиной 1,5 см, через который в подслизистый слой вводился видеоэндоскоп с заранее фиксированным конусовидным колпачком (рис. 10, а).

Рис. 10. Этапы эндоскопической резекции неэпителиальной опухоли кардии туннельным доступом. Рис. 10. Этапы эндоскопической резекции неэпителиальной опухоли кардии туннельным доступом.

При помощи трехгранного ножа путем диссекции подслизистого слоя в режиме спрей-коагуляции создавался подслизистый туннель, позволявший визуализировать опухоль (см. рис. 10, б). Использование прозрачного дистального колпачка создавало пространство для манипуляций в подслизистом слое пищевода и кардии, а его предварительная инфильтрация физиологическим раствором с индигокармином позволяла во время туннелирования четко придерживаться визуальной границы с мышечным слоем и контролировать глубину разреза. Во время вмешательства мы избегали не только выхода инструмента за пределы мышечного слоя пищевода и желудка, но и повреждения покрывающей новообразование слизистой оболочки, целостность которой чрезвычайно важна для герметизации ложа опухоли. Следующим этапом новообразование иссекалось при помощи эндоножа и вместе с эндоскопом извлекалось наружу (см. рис. 10, в). Затем после повторного введения эндоскопа подслизистый туннель внимательно осматривался и промывался антисептиком. Выполнялись тщательный гемостаз и контроль полноты резекции опухоли. Входной дефект слизистой оболочки пищевода ушивался путем наложения нескольких эндоклипс (см. рис. 10, г).

У 2 пациентов с небольшими интрагастрально расположенными новообразованиями, локализовавшимися на задней стенке кардиального отдела желудка и исходившими из его мышечного слоя, нами применялась методика лапароскопически ассистированного удаления их через гибкий эндоскоп. На возможность различных вариантов комбинированного эндо- и лапароскопического доступа при данной патологии указывают многочисленные специалисты [8—10].

После ревизии брюшной полости при помощи аппарата Harmonic пересекалась желудочно-ободочная связка от антрального до кардиального отдела желудка. После вскрытия сальниковой сумки тупым и острым путем мобилизовалась задняя стенка желудка, визуализировалась область вероятной локализации опухоли. С целью облегчения обнаружения новообразования одновременно выполнялась интра-операционная гастроскопия. Атравматичным зажимом со стороны брюшной полости выполнялась компрессия задней стенки желудка (рис. 11, а).

Рис. 11. Лапароскопически ассистированное удаление неэпителиальной опухоли задней стенки желудка через гибкий эндоскоп. Рис. 11. Лапароскопически ассистированное удаление неэпителиальной опухоли задней стенки желудка через гибкий эндоскоп.

В этот момент через гибкий эндоскоп на основание опухоли накладывалась полипэктомическая петля, после затягивания которой осуществлялась электроэксцизия новообразования (см. рис. 11, б), после чего оно извлекалось из просвета пищеварительного тракта. В конце операции для контроля гемостаза и полноты удаления опухоли производился эндоскопический осмотр послеоперационного дефекта со стороны просвета желудка. Кроме того, под контролем видеолапароскопа оценивалась целостность желудочной стенки, при необходимости накладывались отдельные интракорпоральные серозно-мышечные швы (см. рис. 11, в).

По окончании эндоскопических резецирующих вмешательств пациентам в условиях общехирургического отделения проводилось консервативное лечение, включавшее антисекреторную терапию, направленную на скорейшее заживление послеоперационного дефекта и профилактику осложнений. С этой целью перорально применяли препараты группы пантопразол с суточной дозировкой 80 мг. У больных, перенесших значительную по объему эндоскопическую резекцию, первые 3 сут препарат в указанных дозах вводился парентерально, а с 4-х суток — перорально.

Важным спорным вопросом послеоперационного ведения пациентов является необходимость выполнения контрольного эндоскопического исследования на 2-е сутки после вмешательства. С одной стороны, у ряда больных существует объективная потребность в повторном эндоскопическом осмотре для своевременного контроля и профилактики возможного развития послеоперационных осложнений, с другой стороны, целесообразность выполнения контрольной эзофагогастродуоденоскопии у всех без исключения подобных пациентов в раннем после-операционном периоде выглядит сомнительной из-за увеличения стоимости лечения в масштабе медицинского учреждения, организационных трудностей, а также дополнительных рисков, связанных с осуществлением инвазивной диагностической процедуры.

На основании проведенного нами рандомизированного исследования, а также с учетом мнений оте-чественных и зарубежных специалистов мы сформулировали следующие показания к выполнению контрольной эзофагогастродуоденоскопии на 2-е сутки после эндоскопического удаления неэпителиальных новообразований желудка и двенадцатиперстной кишки:

А. Местные (определяются в конце оперативного вмешательства):

1) диаметр послеоперационного дефекта более 25 мм;

2) наличие в послеоперационном дефекте тромбированных сосудов диаметром более 1 мм.

Б. Общие:

— исходные нарушения свертываемости крови.

У 56 (94,9%) из 59 оперированных больных вмешательство завершилось полным удалением опухоли. У 1 пациента гастроинтестинальную стромальную опухоль желудка диаметром 5 см удалить через гибкий эндоскоп не удалось из-за ее крупных размеров, больному выполнены лапаротомия, парциальная резекция желудка. Еще у 1 пациента с опухолью луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 2 см во время плановой эндоскопической операции многочисленные попытки наложения полипэктомической петли на основание опухоли для формирования псевдоножки оказались безуспешными. Принимая во внимание высокую опасность перфорации стенки двенадцатиперстной кишки во время удаления интрамурально расположенной опухоли, эндоскопическое вмешательство прекратили, была запланирована хирургическая операция, от которой пациент категорически отказался. Причинами неудачи явились несмещаемость интрамурально расположенного новообразования и ограниченность пространства для манипуляций в луковице двенадцатиперстной кишки. У 3-й пациентки с гастроинтестинальной стромальной опухолью кардиального отдела желудка предпринята неудачная попытка ее удаления через подслизистый туннельный доступ. В конце формирования подслизистого туннеля обнаружить опухоль не удалось из-за ее экстрагастрального расположения, пациентке выполнена лапароскопическое иссечение новообразования. Причиной неудачи послужила некорректная интерпретация данных дооперационного обследования.

Средний размер неэпителиальных опухолей, удаленных через гибкий эндоскоп, составил 22,5±8,9 мм, удалялись новообразования диаметром от 12 мм до 50 мм. Средняя длительность вмешательств 70,5±6,5 мин. Морфологическая структура удаленных новообразований представлена в табл. 2.

Таблица 2. Морфологическая структура удаленных новообразований (по данным гистологического и иммуногистохимического исследований)

Во время эндоскопического удаления неэпителиальных новообразований зафиксировано 2 (3,4%) осложнения: 1) перфорация в конце эндоскопической петлевой электроэксцизии лейомиомы задней стенки тела желудка, потребовавшая неотложного хирургического ушивания; 2) струйное кровотечение в процессе эндоскопической диссекции крупной гастроинтестинальной стромальной опухоли антрального отдела желудка, остановленное комбинацией инъекционного гемостаза, аргоноплазменной коагуляции и эндоклипирования. Благодаря тщательному мониторингу больных, полноценной медикаментозной терапии, а также дифференцированному подходу к выполнению контрольного эндоскопического исследования с возможным превентивным гемостазом послеоперационные осложнения отсутствовали. Летальных исходов, связанных с эндоскопическими вмешательствами, не было.

Заключение

Дифференцированное использование внутрипросветных эндоскопических операций и скрупулезное следование разработанной технике вмешательств у пациентов с неэпителиальными новообразованиями желудка и двенадцатиперстной кишки демонстрируют высокую эффективность и безопасность таких операций и позволяют рекомендовать их для использования в рутинной хирургической практике. Опыт нашей клиники показывает, что оперативные вмешательства через гибкий эндоскоп, обладающие минимальной травматичностью, могут составлять значительную долю (39,6%) оперативной активности при лечении больных с указанной патологией и при строгом соблюдении показаний и ограничений к применению нередко служат альтернативой традиционным хирургическим операциям. Дальнейшее внедрение и освоение различных методик выполнения подобных вмешательств существенно расширят возможности внутрипросветной хирургии и благоприятным образом повлияют на результаты лечения больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Плахов Р.В. — д.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии №2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-хирург ГКБ №31 ДЗ Москвы; https://orcid.org/0000-0001-7197-0985; e-mail: roma_vp@mail.ru

Шаповальянц С.Г. — д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии №2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-хирург ГКБ №31; https://orcid.org/0000-0002-1571-8125

Федоров Е.Д. — д.м.н., проф., главный научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-эндоскопист ГКБ №31 ДЗ Москвы; https://orcid.org/0000-0002-6036-7061

Горбачев Е.В. — ассистент кафедры госпитальной хирургии №2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-эндоскопист ГКБ №31 ДЗ Москвы; https://orcid.org/0000-0001-7588-1031

Эрназаров Э.Э. — ассистент кафедры госпитальной хирургии №2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова; https://orcid.org/0000-0003-2005-8384

Бордиков М.В. — врач-эндоскопист ГКБ №31 ДЗ Москвы; https://orcid.org/0000-0003-0112-8279

Автор, ответственный за переписку: Плахов Роман Валентинович — e-mail: roma_vp@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7197-0985