Лечение пациентов с инородными телами нижних дыхательных путей остается серьезной проблемой современной медицины в связи со значительными показателями заболеваемости и смертности [1—5]. Точное число случаев аспирации инородных тел нижних дыхательных путей у взрослых неизвестно, по данным литературы, они составляют до 25% всех аспирированных инородных тел и выявляются при выполнении 0,16—0,33% всех диагностических бронхоскопий [3, 6, 7].

Клиническая картина может быть различной в зависимости от формы, размеров, характера инородного тела, его локализации, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний [1, 3, 6].

Персистенция инородного тела нижних дыхательных путей может привести к рецидивирующей пневмонии, бронхоэктатической болезни, рецидивирующему кровохарканью, пневмотораксу, абсцессу легких, пневмомедиастинуму или другим серьезным осложнениям [4, 7, 8]. Наиболее частыми факторами риска аспирации инородных тел у взрослых являются пожилой возраст, злоупотребление седативными лекарствами, неврологические нарушения, задержка психического развития, травмы с потерей сознания, лечение зубов, алкоголизм и канюленосительство [3].

Рентгенологические проявления аспирации инородного тела могут быть представлены либо прямой визуализацией инородного тела в случае рентгеноконтрастных инородных тел (что встречается примерно в 25% случаев), либо косвенными признаками (представляющими собой обструкцию дыхательных путей в виде вздутия, односторонней гипервентиляции, ателектаза, а также локализованных бронхоэктазов, особенно у лиц с органическими инородными телами. В то же время у 14—35% пациентов рентгенологических изменений может не быть [5, 7].

Бронхоскопия является «золотым стандартом» диагностики и лечения инородных тел нижних дыхательных путей [1, 3, 9].

Цель исследования — анализ результатов эндоскопической диагностики и лечения инородных тел трахеи и бронхов у взрослых пациентов.

В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета НГМУ, в отделении торакальной хирургии государственной Новосибирской областной клинической больницы в период с 1999 по 2018 г. находились на лечении 59 пациентов с инородными телами трахеи и бронхов (53 мужчины и 6 женщин) в возрасте от 15 до 68 лет.

Давность аспирации составила от 2 ч до 4 лет. Большинство пациентов (34) госпитализированы с давностью аспирации инородного тела более 5—7 сут. При поступлении большинство пациентов (44—74,6%) предъявляли жалобы на кашель — 43 (72,3%) (малопродуктивный кашель был у 24, кашель с отхождением мокроты — у 19), чувство инородного тела — 25 (42,4%), одышку — 15 (25,4%), боли в грудной клетке — 9 (15,3%).

В 7 случаях пациенты поступали с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры из-за более чем 2-месячного нахождения инородного тела в бронхах (правосторонняя деструктивная нижнедолевая пневмония и эмпиема плевры у 4, абсцесс средней доли правого легкого у 1, левосторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония у 2).

Во всех случаях выполнена фиброларинготрахео-бронхоскопия, которая подтвердила наличие инородного тела в бронхиальном дереве. Дополнительно выполнялись рентгенография органов грудной клетки и (или) мультисрезовая компьютерная томография органов грудной клетки, при которой инородное тело было обнаружено лишь у 29 (49,1%) пациентов.

Распределение пациентов по виду инородного тела и его локализации представлено в таблице.

Среди инородных тел органического происхождения обнаружены семечки и плоды растений у 6 пациентов, кости у 5, фрагменты дерева у 2, зубы у 5. Среди инородных тел из металла фрагменты проволоки обнаружены у 2 пациентов, коронки — у 4, иголки — у 3, зубной мост — у 7, канцелярские скрепки и булавки — у 6, шуруп у — 2, стоматологический бур — у 3. Среди инородных тел из пластика обнаружены трахеотомическая трубка у 1 пациента, колпачок от ручки у 4, фрагмент санационного катетера из красной резины у 1, пуговицы у 5, пластиковый шарик у 3.

У большинства (38) пациентов инородные тела были справа: в правом главном бронхе у 5 (8,47%), в промежуточном бронхе у 8 (13,6%), в нижнедолевом бронхе у 10 (16,9%), в бронхах базальных сегментов у 15 (25,4%). У 20 пациентов инородные тела локализовались слева: в левом главном бронхе у 7 (11,9%) пациентов, в верхнедолевом бронхе у 2 (3,4%), в нижнедолевом бронхе у 4 (6,8%), в бронхах базальных сегментов у 7 (11,9%).

Важно констатировать картину трахеобронхиального дерева при наличии инородного тела. Длительное нахождение инородного тела приводит к изменениям слизистой бронхов. Так, катарально-гнойный эндобронхит был обнаружен у 30 (50,8%) пациентов, грануляции в бронхиальном дереве — у 19 (32,2%), рубцовые изменения слизистой бронхов — у 9 (15,3%), облитерация просвета бронха — у 2 (3,7%), стеноз бронха — у 1 (%) пациента.

Выбор способа извлечения зависел от вида инородного тела, давности аспирации и характера изменений в трахеобронхиальном дереве. Экстракция инородного тела при фибробронхоскопии на спонтанном дыхании была выполнена у 17 (28,8%) пациентов. Показаниями для применения ригидной трахеобронхоскопии являлась невозможность экстракции инородного тела при фибробронхоскопии вследствие плотной фиксации длительно стоящего инородного тела, разрастания грануляций, больших размеров аспирированного предмета, противопоказаний к проведению операции на спонтанном дыхании. Ригидная трахеобронхоскопия была использована в качестве монометода в 10 (16,9%) случаях. У большинства пациентов — 32 (54,2%) — была использована комбинированная трахеобронхоскопия, при которой через тубус ригидного бронхоскопа проводился фибробронхоскоп. Это обеспечило адекватную вентиляцию легких на протяжении всей операции, позволив увеличить время вмешательства, при этом фибробронхоскоп давал возможность манипулировать на более дистальных отделах нижних дыхательных путей. У 3 пациентов, оперированных по поводу новообразований гортани, трахеобронхоскопия проводилась через концевую трахеостому.

Для извлечения инородных тел при фибробронхоскопии или комбинированном способе (47 пациентов) нами были использованы корзинка Дормиа в 2 случаях, щипцы для биопсии в 6, щипцы типа «крысиный зуб» в 6, петля для полипэктомии в 3. При экстракции через тубус ригидного бронхоскопа предпоч-тение отдавалось щипцам типа «аллигатор» (8 случаев). В остальных случаях использовались щипцы для биопсии.

Осложнений в ходе удаления инородных тел не отмечено. В 4 наблюдениях удалить инородное тело не удалось по причине его длительного нахождения в бронхиальном дереве и плотной фиксации. Во всех 4 случаях выполнены торакотомия, бронхотомия, извлечение инородного тела. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Инородные тела трахеи и бронхов могут встретиться в рутинной практике врача-эндоскописта. Диа-гностика данной патологии основана на применении фибробронхоскопии, которая также является методом первой линии для лечения, однако, как показывает наш опыт, во многих случаях не позволяет провести экстракцию инородного тела в монорежиме, без привлечения дополнительных методов. Наиболее эффективной мы считаем комбинацию ригидной и гибкой трахеобронхоскопии, сочетающую преимущества обоих способов: обеспечение адекватной вентиляции легких и достаточной глубины наркоза, возможность увеличения продолжительности операции, снижение риска ларинго- и бронхоспазма и механического повреждения дыхательных путей при извлечении инородных тел, а также хорошая визуализация и возможность проведения манипуляций в дистальных отделах бронхов, что характерно для фибробронхоскопии.

Следует отметить, что в арсенале врача-эндоскописта должно быть достаточно большое количество разнообразного инструментария для экстракции инородного тела. При неэффективности эндоскопических методов экстракции необходимо иметь возможность проведения открытого хирургического вмешательства, таким образом, экстракция инородных тел должна проводиться в хирургическом стационаре.

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, М.С. Аникина

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, И.Е. Судовых

Статистическая обработка — М.С. Аникина

Написание текста — Е.А. Дробязгин, М.С. Аникина

Редактирование — Ю.В. Чикинев, И.Е. Судовых

Concept and design of the study — E.A. Drobyazgin, M.S. Anikina

Data collection and processing — E.A. Drobyazgin, I.E. Sudovykh

Statistical processing of the data — M.S. Anikina

Text writing — E.A. Drobyazgin, M.S. Anikina

Editing — Yu.V. Chikinev, I.E. Sudovykh

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Дробязгин Е.А. — e-mail: evgenyidrob@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-3690-1316

Чикинев Ю.В. — e-mail: chikinev@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-6795-6678

Аникина М.С. — e-mail: shaldyrvaniha@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-0901-6044

Судовых И.Е. — e-mail: isudovykh@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-4631-0384

Как цитировать:

Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В., Аникина М.С., Судовых И.Е. Диагностика и лечение пациентов с инородными телами трахеи и бронхов. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(3):27-30. https://doi.org/10.17116/endoskop20192503127

Автор, ответственный за переписку: Дробязгин Евгений Александрович — e-mail: evgenyidrob@inbox.ru;
https://orcid.org/0000-0002-3690-1316