Желчнокаменной болезнью страдают до 15% взрослого населения, среди которых холедохолитиаз (ХЛ) встречается у 10—35% [1]. Развитие осложнений ХЛ, таких как механическая желтуха, холангит, билиарный панкреатит, сепсис, сопровождаются высокой летальностью, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста [2, 3]. Применение мини-инвазивных технологий позволяет снизить риск осложнений ХЛ [4]. Традиционным методом лечения пациентов с ХЛ является эндоскопическая папилло-сфинктеротомия (ЭПСТ) с литоэкстракцией (ЛЭ), когда при неосложненном ХЛ в 82% случаев производится одноэтапное эндоскопическое удаление камней [5, 6]. На результаты лечения пациентов влияет квалификация врачей, особенности изменений в области большого дуоденального сосочка (БДС), наличие сложных форм ХЛ [7]. Возможность использования ЭПСТ в комбинации с баллонной дилатацией, стентированием общего желчного протока (ОЖП) позволяет увеличить вероятность успеха и уменьшить процент осложнений [8, 9]. Однако данные вмешательства приводят к развитию ранних послеоперационных осложнений (РПО) в 1—23% случаев и летальности в 0,1—4% [10, 11]. Кроме того, на отдаленных сроках после традиционной ЭПСТ наблюдаются поздние осложнения: недостаточность сфинктера Одди (СО) с клиникой восходящего холангита у 20% пациентов, рецидив ХЛ у 10,4%, папиллярный стеноз у 5% [12—14]. Таким образом, в лечении пациентов с ХЛ остаются нерешенными многие вопросы, заключающиеся прежде всего в необходимости разработки щадящих способов эндоскопического лечения, позволяющих минимизировать риски развития осложнений.

Проведен ретроспективный сравнительный анализ результатов эндоскопического лечения 80 пациентов с ХЛ (20 мужчин и 60 женщин в возрасте от 26 до 86 лет), находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии МКДЦ (Казань) в 2015—2017 гг. Характеристика больных представлена в табл. 1.

Основную группу составили 40 пациентов, лечение которых осуществлялось по разработанному нами, оригинальному способу эндоскопического лечения ХЛ (ОСЭЛХ), (патент РФ на изобретение № 2644307 от 08.02.18), который состоит из предоперационной диагностики и двух основных оперативных этапов. Для проведения диагностической эндоскопической ультрасонографии использовали видео-эхогастроскоп GF-UM160 («Olympus»). Для проведения транспапиллярных вмешательств использовали видеодуоденоскопы TJF-160VR и V-70 («Olympus»), мобильный C-образный рентгенохирургический аппарат с плоским детектором Veradius Neo («Philips»). Динамическая гепатобилисцинтиграфия проводилась на гамма-камере Millenium MPR.

Во время первого оперативного этапа в 100% случаев выполнялись парциальная папиллотомия (ПП), стентирование ОЖП и атипичная папиллотомия (АП) над стентом. Протяженность П.П., которая из-за сочетания ХЛ со стенозом БДС в 23,5% случаев выполнялась атипичным способом, соответствовала длине, равной сумме диаметров двух стентов — билиарного и панкреатического (в среднем около 6 мм). Для стентирования ОЖП диаметр билиарного стента подбирался в зависимости от размера наибольшего конкремента по данным эндосонографии: при размере конкремента до 8 мм устанавливался стент диаметром 2,3 мм (7 Fr), при размере конкремента более 8 мм — стент диаметром 2,8 мм (8,5 Fr), реже — диаметром 10 Fr (3,2 мм) для возможности последующего проведения в желчные протоки армированной оплетки литотриптора. В 57,5% случаев, когда при первичной канюляции БДС канюля со струной располагались не в ОЖП, а в главном панкреатическом протоке (ГПП), предварительно, перед стентированием ОЖП, выполнялось временное стентирование ГПП (рис. 1).

Над билиарным стентом АП выполнялась прецизионно с рассечением слизистой оболочки и подслизистого слоя до мышечных волокон СО, и в зависимости от длины продольной складки ее протяженность варьировала от 4 до 14 мм (рис. 2).

Второй оперативный этап проводился через 3—5 сут и включал удаление билиарного стента, внутрипротоковую литотрипсию, ЛЭ, рестентирование желчного протока. Количество операций варьировало от одной до трех в зависимости от количества и размеров конкрементов. Удаление стента из ГПП выполняли в конце второго оперативного этапа (в 97,5% случаев) или через 1—2 сут после него (в 2,5% случаев). Билиарные стенты извлекались через 3—8 нед после выписки пациента. Группу сравнения составили 40 пациентов, которым эндоскопическое лечение ХЛ выполнено традиционным способом (ТСЭЛХ).

Из исследования исключены все пациенты с патологией, которая могла повлиять на исход лечения и анализа: пациенты с синдромами Мириззи и Кароли, а также у которых ХЛ сочетался с протяженным тубулярным стенозом.

Группы исследуемых пациентов, которым операции были выполнены впервые, были однородными по полу, возрасту, количеству пациентов с механической желтухой, сложным ХЛ и среднему уровню билирубина в крови с механической желтухой. Патология, обусловливающая технические трудности выполнения вмешательства, в группе с ТСЭЛХ выявлена у 27 (67,5%) пациентов, а в группе с ОСЭЛХ — у 26 (65%) (табл. 2).

В структуре патологии, обусловливающей технические трудности выполнения вмешательства, в группе c ОСЭЛХ по сравнению с ТСЭЛХ отмечалось двукратное превышение вторичных изолированных стенозов БДС и меньшее количество пациентов с множественным ХЛ, при этом статистически значимое различие по отдельным показателям между группами отсутствовало. В группе с ОСЭЛХ пациенты с ХЛ в сочетании с резекцией желудка по Б-2 и с конкрементом до 30 мм не были исключены из исследования в связи с необходимостью оценки возможностей способа лечения. Контрольные исследования: дуоденоскопию, эндосонографию и динамическую гепатобилиосцинтиграфию выполняли в сроки от 3 до 6 мес у 7 (17,5%) пациентов основной группы и у 9 (22,5%) в группе сравнения.

Анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ Stat Soft Statistica 10. Статистический анализ межгрупповых различий проводился на основе непараметрических тестов Манна—Уитни, оценка статистической значимости различия средних значений показателей в независимых выборках выполнялась с помощью t-критерия Стьюдента. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%.

Извлечение конкрементов у всех пациентов в обеих группах было достигнуто в течение одной госпитализации. Результаты статистического анализа показали, что между группами ТСЭЛХ и ОСЭЛХ наблюдалась существенная разница по средней продолжительности операции (50,5 мин — 32,7 мин, p=0,0001), средней продолжительности первого этапа операции (52,1 мин — 36,3 мин, p=0,006), частоте РПО (16 случаев — 4 случая, p=0,001), включая острый панкреатит (p=0,012) и механическую желтуху (p=0,02). Несмотря на значимую разницу по показателю среднего количества операций на 1 пациента (2,05 операции с диапазоном от 1 до 3 при выполнении ТСЭЛХ против 2,57 операции с диапазоном от 2 до 6 при ОСЭЛХ, p=0,016), отсутствовало различие по срокам средней продолжительности госпитализации (10,4 дня — 9,4 дня, p=0,14).

Распространенность транзиторной амилаземии с повышением уровня амилазы более чем в 3 раза в группах пациентов не имела различий (10 случаев — 17 случаев, p=0,71), при этом распространенность острого постманипуляционного панкреатита (ОПП) после ТСЭЛХ была выше, чем после ОСЭЛХ (7 случаев — 1 случай, p=0,012) (табл. 3).

В группе с ОСЭЛХ повышение уровня амилазы в крови у 16 из 17 пациентов от 3 до 5 раз и у одного пациента до 8 раз не сопровождалась клиническими проявлениями ОПП, и только у одного пациента (в 2,5% случаев) мы наблюдали панкреатит легкой степени с повышением амилазы крови до 2418 ед/л (референсные показатели 28—100 ед/л) при болевом синдроме слабой интенсивности, отсутствии лейкоцитоза, с нормализацией показателей амилазы на 4-е сутки, что позволило выполнить второй оперативный этап в запланированные сроки. В группе с ТСЭЛХ гиперамилаземия, с диапазоном уровня амилазы в крови от 1162 до 1966 ед/л, в 70% случаев стала предиктором развития острого панкреатита (легкой степени тяжести у 1 пациента и средней степени тяжести у 6). ОПП определялся нами как клинический синдром, включающий в себя возникновение сильных абдоминальных болей и повышение уровня амилазы более чем в 3 раза и лейкоцитов в крови в течение 24 ч после процедуры.

Между группами ТСЭЛХ и ОСЭЛХ наблюдалась существенная разница по частоте РПО (16 случаев — 4 случая, p=0,001), включая острый панкреатит (p=0,012) и механическую желтуху (p=0,02). В группе после ТСЭЛХ 3 (25%) из 12 пациентов с РПО потребовалось лечение в условиях реанимационного отделения, что стало причиной увеличения сроков госпитализации и дополнительных материальных затрат (табл. 4).

У 2 пациентов отмечено 2 и более послеоперационных осложнений.

В группе с ТСЭЛХ все кровотечения были интраоперационными, при этом у 4 (67%) из 6 пациентов отсутствовала четкая визуализация ориентиров из-за гемотампонады БДС, что не позволило выполнить операцию в один этап. В группе с ОСЭЛХ наблюдали по одному интраоперационному и послеоперационному кровотечению, не повлиявших на увеличение количества операций.

Из 9 пациентов после ТСЭЛХ при контрольной дуо-деноскопии через 3—6 мес в 2 случаях было выявлено зияющее устье, в 5 случаях — широкое раскрытие холедоходуоденального соустья после введения канюли в желчный проток. По результатам эндосонографии у 4 (44%) из 9 пациентов наблюдалась аэробилия. В группе с ОСЭЛХ, во всех случаях отмечали свободное введение канюли в желчный проток, при этом сохраненная порция мышечного сфинктера плотно обхватывала канюлю (рис. 3).

Целесообразность внедрения ОСЭЛХ обусловлена необходимостью дальнейших разработок и оптимизации эндоскопического лечения пациентов с ХЛ, направленного не только на его разрешение, но и на профилактику ранних и поздних постманипуляционных осложнений. Анализ проведенных нами 1028 эндопапиллярных операций за 2007—2015 гг. показал, что одной из ведущих причин РПО стал «стереотипный» подход к лечению пациентов с ХЛ, который подразумевал «традиционное» одноэтапное проведение ЭПСТ и Л.Э. При ТСЭЛХ мы отмечали сохраняющийся высокий риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений и, как следствие, увеличение сроков госпитализации. Учитывая накопленный опыт эндоскопического лечения ХЛ с клинической эффективностью 97%, мы начиная с 2016 г. изменили стратегию и усовершенствовали подход к лечению пациентов с Х.Л. Приоритетной задачей стала минимизация инвазивности эндопапиллярных операций с акцентом на профилактику РПО и недостаточности СО. В нашей работе для реализации поставленных задач использовались известные оперативные пособия в определенной последовательности, которые имели клиническое и научно-практическое обоснование. Непосредственная задача выполнения ЛЭ, даже при отсутствии клиники механической желтухи и холангита, сознательно была перенесена на второй оперативный этап.

На первом оперативном этапе, независимо от того, в ОЖП или в ГПП была введена канюля со струной, выполнялось стентирование протока. При первичной канюляции БДС в первом варианте в 42,5% случаев (у 17 из 40 больных) струна располагалась в ОЖП, во втором варианте в 57,5% случаев (у 23 из 40 больных) — в ГПП. Наличие канюли со струной в ГПП подтверждалось сочетанием таких критериев, как позиционирование там струны под рентгенологическим контролем, отсутствие желчи при проведении аспирационной пробы и появление болевого синдрома у пациента (внутривенная седация выполнялась нами не более чем в 15% случаев). В первом варианте устанавливался билиарный стент. При втором варианте дополнительных попыток канюляции ОЖП не предпринималось, и до его стентирования устанавливался панкреатический стент (см. рис. 2), который позволял сократить количество попыток селективной канюляции желчного протока, что, на наш взгляд, стало одной из причин достоверного различия между способами операции по критерию средней продолжительности ее первого этапа, особенно в условиях возобновившейся перистальтики кишечника. Сокращение длительности операции имело немаловажное значение для пациентов с сопутствующей тяжелой соматической патологией, которым седация была противопоказана. Стент из ГПП извлекался в конце второго оперативного этапа, основанием для этого являлось отсутствие гиперамилаземии после первого оперативного этапа.

Гиперамилаземия стала предиктором развития острого панкреатита только в 6% случаев (у 1 из 17 пациентов) в группе с ОСЭЛХ и в 70% случаев (у 7 из 10 пациентов) в группе с ТСЭЛХ. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что 5—8-кратное повышение уровня амилазы в крови не стало клинически значимым критерием риска развития панкреатита у пациентов, которым выполнено превентивное стентирование ГПП. Следует отметить, что на различных этапах менялись и показания к стентированию ГПП. Так, в период с 2007 по 2011 г. нами были предприняты первые попытки стентирования ГПП при развитии клиники ОПП. В 2012—2014 гг. стентирование ГПП стали выполнять только при прогнозируемом высоком риске развития ОПП после ЭПСТ и ЛЭ. В настоящее время, расценивая канюляцию ГПП основным фактором риска развития ОПП, данное вмешательство производим изначально, до выполнения основных этапов операции.

Стентирование ОЖП на первом оперативном этапе являлось обязательным условием для всех пациентов в группе с ОСЭЛХ. Проведенный во время ПП билиарный стент позволяет создать условия для последующего прецизионного послойного рассечения слизистой оболочки и подслизистого слоя до мышечных волокон СО за счет «натяжения» тканей над стентом и тем самым устранить термическое воздействие тока на заднюю стенку ампулы БДС.

Временная, на 3—5-е сут, установка билиарного стента на первом этапе обеспечивает сохранение оттока желчи у пациентов с механической желтухой, а также способствует уменьшению воспалительных изменений в области разреза, снижению проявлений постманипуляционного папиллита, исключению таких осложнений, как вклинение конкремента или его фрагментов после литотрипсии в ампуле БДС с развитием клиники механической желтухи и холангита. При интрадивертикулярном расположении БДС стент позволял «вывернуть» БДС из полости дивертикула и обеспечить адекватный операционный доступ.

Выполнение АП над билиарным стентом приводит к большей растяжимости мышечных волокон сфинктера, вследствие исключения «компрессионного» эффекта слизистой оболочки и подслизистого слоя продольной складки во время проведения ЛЭ через 3—5 сут, а также предотвращает сдавление билиарным стентом устья ГПП в случае изолированного стентирования ОЖП. Папиллотомия над стентом исключает риск ретродуоденальной перфорации, позволяет максимально сохранить мышечные волокна СО, не нанося им значительного и протяженного повреждения, которое возникает при проведении традиционной ЭПСТ (см. рис. 3).

Предложенный способ, с выполнением послойной АП над стентом, позволяет минимизировать риск интраоперационных кровотечений на первом оперативном этапе, что играет важную роль в профилактике угрожающих кровотечений у пациентов с длительно протекающей механической желтухой, осложненной синдромом гипокоагуляции. При возникновении кровотечения из краев папиллотомического разреза каркасные свойства билиарного стента позволяли быстро и надежно сформировать плотный подслизистый инфильтрат между билиарным стентом и рассеченными слоями слизистой оболочки и подслизистого слоя путем введения в края папиллотомического разреза физиологического раствора в разведении с волювеном (гидроксиэтилкрахмал). Наблюдаемое нами кровотечение в раннем послеоперационном периоде стало показанием к постоянному проведению данного метода превентивного гемостаза по окончании первого оперативного этапа. Наличие билиарного стента также расширяет возможности гемостаза за счет селективной и безопасной коагуляции видимых сосудов исключительно подслизистого слоя.

В случае с ТСЭЛХ отмечалось сокращение пересеченных мышечных волокон, что значительно усугубляло поиск и исключало избирательное воздействие, в том числе коагуляцию, на источник кровотечения, особенно в области расположения круп-нокалиберных сосудов. Это приводило к серьезному кровотечению, потребовавшему проведения продолжительного по времени гемостаза и переноса ЛЭ на более длительные сроки.

Особое внимание мы придаем первому оперативному этапу, так как во время канюляции БДС и ПП возникают предпосылки развития ОПП, особенно, у пациентов с потенциально высокими факторами риска. Отметим, что стентирование ОЖП и ГПП, несмотря на увеличение количества операций и наличие гиперамилаземии после стентирования ГПП, стало основным фактором, позволившим предупредить развитие ОПП и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

На втором оперативном этапе, после удаления билиарного стента, благодаря ранее произведенной над стентом АП, создавались условия для быстрого и беспрепятственного введения в желчные протоки корзины Дормиа или армированной оплетки аварийного устройства литотриптора. Повторное стентирование ОЖП на срок от 3 до 4 нед и, в случае сочетания ХЛ с папиллостенозом, на срок до 8 нед позволяло восстановить эластичность слизистой с заживлением послеоперационной раны по верхней полуокружности билиарного стента. По нашему убеждению, данный подход предупреждает высокие риски развития стеноза БДС на отдаленных сроках после проведения ПП и АП.

Даже несмотря на то, что в группе с ТСЭЛХ у 11 (27,5% случаев) из 40 пациентов удалось одномоментно выполнить ПСТ и ЛЭ, среднее количество операций составило 2,05. Причиной увеличения количества операций стали интраоперационные осложнения, такие как гемотампонада БДС, холангит и механическая желтуха в раннем послеоперационном периоде вследствие ОПП и вклинения конкрементов или их фрагментов после литотрипсии, потребовавшие экстренной эндоскопической декомпрессии. Гиперперистальтика кишечника и ухудшение соматического сос-тояния у пожилых пациентов из-за увеличения продолжительности операции до 50 мин и более также стали причиной неудачной одномоментной ЭЛ.

В группе с ОСЭЛХ увеличение критерия «среднее количество операций» с ожидаемых 2 до 2,57 произошло, в основном, из-за пациентов после резекции желудка по Б-2 на длинной петле при крупном, до 30 мм, конкременте и большего количества пациентов со стенозом БДС.

Этапный подход в лечении ХЛ в этой группе не привел к ожидаемому увеличению средней продолжительности госпитализации, а, наоборот, позволил сократить длительность пребывания пациентов в стационаре по сравнению с группой ТСЭЛХ.

В нашей работе мы придерживались основного принципа — сохранения барьерной функции СО, несостоятельность которой может приводить к диспепсии, хологенным поносам, восходящему холангиту, рецидивирующему Х.Л. Высокая ответственность за отдаленные результаты диктовала нам необходимость выполнения сфинктеросохраняющих операций. В то же время надо признать, что для объективной оценки влияния ОСЭЛХ на состояние СО, желчных протоков, печени и поджелудочной железы в отдаленном периоде требуется дальнейшее накопление материала.

Проведенный сравнительный анализ двух групп пациентов — после ТСЭЛХ и ОСЭЛХ подтверждает преимущество разработанного нами метода эндоскопического лечения пациентов с холедохолитиазом как в отношении непосредственных результатов операций, так и в отношении предупреждения поздних послеоперационных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.М. Сайфутдинов, Д.М. Красильников, Р.Н. Хайруллин

Сбор и обработка материала — И.М. Сайфутдинов, Л.Е. Славин, Р.Т. Зимагулов

Статистическая обработка — М.В. Панасюк

Написание текста — И.М. Сайфутдинов

Редактирование — Д.М. Красильников

Participation of authors:

Concept and design of the study — I.M. Sayfutdinov, D.M. Krasilnikov, R.N. Khayrullin

Data collection and processing — I.M. Sayfutdinov, L.E. Slavin, R.T. Zimagulov

Statistical processing of the data — M.V. Panasyuk

Text writing — I.M. Sayfutdinov

Editing — D.M. Krasilnikov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сайфутдинов И.М. — e-mail: isayfutdinov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5768-6096

Красильников Д.М. — e-mail: dmkras131@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-4973-4040

Хайруллин Р.Н. — https://orcid.org/0000-0002-0006-1386

Славин Л.Е. — е-mail: lev.s@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0002-4121-4545

Зимагулов Р.Т. — e-mail: rzimagulov@mail.ru

Панасюк М.В. — е-mail:mp3719@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2884-8815

Как цитировать:

Сайфутдинов И.М., Красильников Д.М., Хайруллин Р.Н., Славин Л.Е., Зимагулов Р.Т., Панасюк М.В. Сравнительная оценка эффективности оригинального и традиционного способов эндоскопического лечения холедохолитиаза. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(4):-11. https://doi.org/10.17116/endoskop201925041

Автор, ответственный за переписку: Сайфутдинов Ильяс Маратович — e-mail: isayfutdinov@mail.ru