Эндоскопический экстраперитонеальный подход в лечении пациентов с первичными и послеоперационными вентральными грыжами

Введение

В последнее десятилетие хирургия вентральных грыж активно развивается, обогатившись минимально инвазивными технологиями и более детальными знаниями топографической анатомии брюшной стенки. Эндоскопический подход побудил хирургов и топографических анатомов к более подробному изучению и описанию мышечно-фасциальных слоев и анатомических пространств брюшной стенки. Более пристальное внимание уделяется вопросам восстановления функции брюшной стенки у пациентов, перенесших различные виды вентральной герниопластики. Параллельно разрабатываются и активно внедряются в хирургическую практику новые материалы и устройства для герниологии. На сегодняшний день использование имплантатов — неотъемлемая часть лечения грыж брюшной стенки. Многократно доказано, что использование имплантатов снижает количество рецидивов вентральных грыж. Анатомия, хирургические технологии и материалы — эти три составляющие лежат в основе активного развития эндоскопического подхода в лечении вентральных грыж. Эндоскопический подход стартовал более 25 лет назад, когда Карл Леблан впервые начал применять эндоскопическую технику для лечения первичных и послеоперационных вентральных грыж [1]. Основываясь на принципах, заложенных пионерами открытой ретромускулярной герниопластики Рене Стоппа и Жаном Риве, которые впервые обосновали возможность использования пространств позади мышц брюшной стенки для лечения паховых и других вентральных грыж [2—4], Марк Мизерес в 2002 г. опубликовал свою работу, где он впервые описал применение эндоскопической техники для расположения имплантата в позиции Sublay [5]. Однако эта техника не получила широкого распространения в то время. Юрий Новицкий и Майкл Розен в 2012 г. подробно описали технику TAR-сепарации (trasversus abdominis release — освобождение, мобилизация поперечной мышцы живота), продемонстрировав возможность объединения различных пространств передней брюшной стенки и эффективность данной методики для лечения послеоперационных грыж [6, 7]. В 2012 г. Хорхе Даес описал применяемую им технику расширенной диссекции в экстраперитонеальном пространстве для пластики паховых грыж [8]. В 2017 г. Игорь Белянский и соавт. представили свою хирургическую технику и первые результаты лечения пациентов с использованием эндоскопического экстраперитонеального подхода [9]. Данная работа является логическим продолжением разработок последних лет в области эндоскопических ретромускулярных герниопластик. Она посвящена описанию техники и анализу результатов применения данного подхода в лечении первичных и послеоперационных вентральных грыж.

Материал и методы

С февраля 2016 г. по ноябрь 2018 г. нами прооперированы 100 пациентов с использованием эндоскопического экстраперитонеального подхода (еТЕР) для размещения имплантатов в положении Sublay при первичных и послеоперационных вентральных грыжах (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Общая характеристика группы пациентов

Таблица 2. Характеристика грыж по классификации EHS [10]

Медиана наблюдения составила 10,4 мес.

Техника и топография

Анатомические особенности передней брюшной стенки позволяют разместить имплантат в позиции Sublay в любом отделе передней брюшной стенки с достаточным перекрытием грыжевого дефекта.

Морфологической основой для этого являются три искусственно создаваемых пространства.

1. Пространство между прямой мышцей живота и задним листком ее влагалища (с двух сторон). Анатомически оно существует на всем протяжении передней брюшной стенки, от хряща VII ребра и мечевидного отростка до пространства Ретциуса. Выше дугообразной линии Дугласа в состав заднего листка влагалища прямой мышцы живота входит поперечная мышца.

2. Преперитонеальное клетчаточное пространство. В эпигастральной области оно расположено между серповидной связкой печени, белой линией и медиальными границами влагалищ прямых мышц живота с двух сторон, ниже переходит в срединную пупочную складку и паравезикальную клетчатку, оканчиваясь в малом тазу пространством Ретциуса.

3. Претрансверзальное пространство с двух сторон. Выше дугообразной линии оно представлено пространством между поперечной мышцей и ее фасцией, ниже этой линии оно заключено между поперечной фасцией и париетальной брюшиной. Медиально ограничено спигелиевой линией, в латеральном направлении распространяется до поясничной мышцы с соответствующей стороны.

Используя эндоскопическую технику, можно объединять эти пространства в необходимом сочетании, осуществляя адекватное перекрытие дефектов сетчатым имплантатом (рис. 1).

Рис. 1. Возможности укрепления брюшной стенки и перекрытия ее дефектов при расположении имплантата в ретромускулярном пространстве.

Техника операции eTEP Sublay

Оперативное вмешательство проводится, как правило, в положении больного на спине, под эндотрахеальным наркозом. Операционный стол приводят в положение «перочинного ножа», что позволяет растянуть брюшную стенку пациента и облегчить доступ, как к краниальным, так и каудальным ее отделам.

Существует 2 варианта создания экстраперитонеального пространства в передней брюшной стенке.

Вариант № 1 — «сверху вниз». Применяется у пациентов с неповрежденной белой линией в эпигастральной области. Для использования этого варианта необходимо расстояние в 5 см и более между мечевидным отростком грудины и началом повреж-денной части белой лини живота (рис. 2).

Рис. 2. Передняя брюшная стенка с маркировкой реберных дуг и расстоянием более 5 см между мечевидным отростком и верхним краем дефекта.

Этот вариант применим при первичных грыжах белой линии живота, пупочных грыжах, послеоперационных грыжах с локализацией грыжевых ворот в M2—M5, по классификации Европейского общества герниологов (EHS).

Наиболее удобным для выполнения эндоскопического доступа является пространство между прямой мышцей живота и задним листком ее влагалища, в англоязычной литературе оно обозначается как RRS (Retrorectus space). Для праворуких хирургов наиболее удобен доступ в RRS с левой стороны. Мы используем оптический троакар Visiport 12 мм («Medtronic») и лапароскоп 0° для осуществления доступа под оптическим контролем. Этот троакар позволяет поэтапно проходить слои передней брюшной стенки. Как правило, точкой первого доступа является левое подреберье на 2 см латеральнее наружного края левой прямой мышцы живота.

При этом оптический троакар продвигается в косом направлении, поэтапно проходя подкожную клетчатку с ее фасциями, передний листок влагалища и саму левую прямую мышцу (рис. 3).

Рис. 3. Передний листок влагалища и левая прямая мышца живота. Рис. 3. Передний листок влагалища и левая прямая мышца живота.

В момент визуализации заднего листка влагалища прямой мышцы живота ход троакара изменяется на параллельный брюшной стенке, в сторону пространства Ретциуса. Одновременно начинается инсуффляция газа в ретромускулярное пространство. Далее из троакара Visiport извлекается оптический стилет и продолжается диссекция концом лапароскопа.

При этом углекислый газ активно «помогает» расслаивать соединительнотканные перегородки между прямой мышцей живота и задним листком влагалища (рис. 4).

Рис. 4. Создание первичного пространства позади левой прямой мышцы живота. Рис. 4. Создание первичного пространства позади левой прямой мышцы живота.

Далее мы устанавливаем в созданное нами пространство второй троакар — в параумбиликальной области, несколько латеральнее эпигастральных сосудов (рис. 5).

Рис. 5. Установка второго троакара в левое RRS. Рис. 5. Установка второго троакара в левое RRS.

Следующим этапом мы осуществляем объединение левого и правого RRS через преперитонеальное пространство в эпигастральной области. При этом рассекается задний листок влагалища левой прямой мышцы живота вдоль белой линии. В результате этого углекислый газ начинает активно поступать в преперитонеальное пространство между серповидной связкой печени и белой линией живота. Данный маневр предложен американским хирургом Игорем Белянским и назван им «cross over» (переход, перекрещивание). Он позволяет производить объединение пространств позади прямых мышц живота без доступа в брюшную полость, оставаясь в ретромускулярном/преперитонеальном пространстве (рис. 6).

Рис. 6. Рассечение заднего листка влагалища левой прямой мышцы живота вдоль белой линии (а); объединенные левое и правое RRS над серповидной связкой печени (б). Рис. 6. Рассечение заднего листка влагалища левой прямой мышцы живота вдоль белой линии (а); объединенные левое и правое RRS над серповидной связкой печени (б).

Далее устанавливаются 2 троакара в эпигастральной области. Один из них по срединной линии, на 1 см ниже мечевидного отростка. Второй троакар устанавливается в правом подреберье через правую прямую мышцу живота. Следующим шагом производится оптический разворот и перемещение камеры в правое подреберье, при этом направление диссекции меняется на вертикальное, в сторону пространства Ретциуса (рис. 7, а).

Рис. 7. Троакары в эпигастральной области и направление визуализации (а); левое и правое RRS и серповидная связка печени. Вид из порта в правом подреберье (б). Рис. 7. Троакары в эпигастральной области и направление визуализации (а); левое и правое RRS и серповидная связка печени. Вид из порта в правом подреберье (б).

Производится рассечение медиальных стенок влагалищ прямых мышц живота на 0,5 см латеральнее белой линии живота сверху вниз, до гипо-гастральной области, над серповидной и срединной пупочной складкой (рис. 7, б). В гипогастральной области RRS объединяется с пространством Ретциуса. В процессе диссекции выделяются грыжевые ворота (нередко множественные) по ходу белой линии живота, грыжевой мешок низводится или отсекается (чаще при послеоперационных грыжах), содержимое перемещается в брюшную полость.

Латеральной границей диссекции является спигелиева линия. Визуализируются верхние и нижние эпигастральные сосуды и нейроваскулярные пучки к прямым мышцам живота (как правило, в количестве 5—6 с каждой стороны).

При наличии дефектов в вентральной стенке искусственно созданной полости (брюшина и задние листки влагалищ прямых мышц живота — «задняя линия») производится их закрытие интракорпоральным швом, нитью со средним сроком рассасывания.

Используя нерассасывающуюся нить, производим закрытие «передней линии» (дефект или дефекты между прямыми мышцами) непрерывным швом. В тех случаях, когда грыжевой мешок отсечен и в брюшной стенке остается его дно, оно включается в шов для ликвидации «мертвого пространства» (рис. 8).

Рис. 8. Закрытие «передней линии» и медиализация прямых мышц (а); вид после ушивания (б). Рис. 8. Закрытие «передней линии» и медиализация прямых мышц (а); вид после ушивания (б).

Таким образом, осуществляется профилактика развития подкожных сером. При этом давление инсуффляции снижается до 5—7 мм рт.ст.

Вариант № 2 — «снизу вверх». Применим для пациентов с наличием «сохранной» белой линии в гипогастральной области и незатронутого пространства Ретциуса. Для этого варианта необходимо расстояние в 5 см и более между лонным сочленением и поврежденной частью белой лини живота (рис. 9).

Рис. 9. Вариант создания ретромускулярного пространства «снизу вверх».

Этот вариант применим для первичных грыж белой линии живота, пупочных грыж, послеоперационных грыж с локализацией грыжевых ворот в M1—M4 по EHS.

Этап доступа при этом не отличается от описанного выше. После оптической диссекции левого RRS второй порт устанавливается в левой подвздошной области, несколько латеральнее левых нижних эпигастральных сосудов (рис. 10).

Рис. 10. Брюшная стенка с позицией троакара в левой подвздошной области (а); второй порт в ретромускулярном пространстве (б). Рис. 10. Брюшная стенка с позицией троакара в левой подвздошной области (а); второй порт в ретромускулярном пространстве (б).

Производится рассечение задних листков влагалищ прямых мышц живота в гипогастральной области в пространстве Ретциуса над мочевым пузырем без вскрытия брюшной полости (рис. 11).

Рис. 11. Вид гипогастральной области с сохраненными задними листками влагалищ прямых мышц (а); после мобилизации RRS c двух сторон (б). Рис. 11. Вид гипогастральной области с сохраненными задними листками влагалищ прямых мышц (а); после мобилизации RRS c двух сторон (б).

Устанавливаются 3-й троакар по срединной линии на 3 см выше лонного сочленения и 4-й троакар в правой подвздошной области, несколько латеральнее правых нижних эпигастральных сосудов, но медиальнее правой полулунной линии. Лапароскоп перемещается в порт в левой подвздошной области, и начинается создание ретромускулярного пространства в направлении мечевидного отростка по описанной выше методике (рис. 12).

Рис. 12. Порты 3-й и 4-й и направление работы в экстраперитонеальном пространстве.

Следующие этапы одинаковы для обоих вариантов операции. Определяется продольный и поперечный размер созданного ретромускулярного пространства для выбора габаритов имплантата.

С целью контроля гемостаза из ретромускулярного пространства удаляется углекислый газ и производится экспозиция в течение 5—10 мин (на время подготовки имплантата).

Через 12-мм троакар в ретромускулярное пространство вводится имплантат, выкроенный в соответствии с размерами пространства. Во всех случаях был использован облегченный полипропиленовый имплантат. Имплантат занимает позицию продольно, от мечевидного отростка до пространства Ретциуса, и поперечно — между спигелиевыми линиями (рис. 13),

Рис. 13. Имплантат в ретромускулярном пространстве. Рис. 13. Имплантат в ретромускулярном пространстве.

с перекрытием всех троакарных отверстий. Имплантат не фиксируется.

Производится дренирование ретромускулярного пространства одним дренажом с использованием активной аспирации, как правило, на протяжении 1—2 сут.

Десуффляция осуществляется под оптическим контролем для контроля положения имплантата в ретромускулярном пространстве.

Результаты

С февраля 2016 г. по ноябрь 2018 г. на базе ГАУЗ «Воскресенская районная больница № 2» прооперированы 100 пациентов с использованием эндоскопического экстраперитонеального подхода. Медиана наблюдения составила 10,4 мес. Пациенты наблюдались через 2 нед, 3 мес, 6 мес и 1 год после операции. Осмотрены и опрошены 92% оперированных пациентов.

Продолжительность операции составила в среднем 112,2 мин (от 40 до 180 мин). Продолжительность госпитализации — 4,7 дня. Необходимо отметить, что этот критерий отчасти обусловлен требованиями страховых компаний и не отражает реальной необходимости нахождения пациента в круглосуточном стационаре. Площадь грыжевого дефекта в среднем составила 40,1 см². Во всех случаях мы использовали облегченный макропористый полипропиленовый имплантат, средняя площадь которого составила 508,3 см², т. е. перекрытие грыжевого дефекта имплантатом в среднем более чем в 10 раз превышало площадь грыжевых ворот (табл. 3).

Интраоперационных осложнений не было. Рецидивов в послеоперационном периоде не выявлено. В одном случае в послеоперационном периоде мы столкнулись с разрывом аневризмы левой средней мозговой артерии (СМА). В одном случае образовалась гематома ретромускулярного пространства в объеме 900 мл. Пациент повторно оперирован на следующие сутки после первичного вмешательства — произведена эндоскопическая санация гематомы ретромускулярного пространства с дренированием. Источник кровотечения не выявлен. Пациент выписан на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии. У двух пациентов образовалась серома грыжевого мешка. Серомы возникли на этапе освоения методики, когда мы не включали грыжевой мешок в шов «передней линии» и не ликвидировали «мертвое» пространство. Серомы выле-чены путем пункций под контролем УЗИ. Тромбозов вен нижних конечностей и тромбоэмболий в послеоперационном периоде не выявлено. У 2 пациентов через 6 мес после операции наблюдалась хро-ническая боль. По визуальной аналоговой шкале боли показатели составили от 2 до 4 баллов в период интенсивной физической нагрузки. Боль проходила самостоятельно в состоянии покоя (табл. 4).

Таблица 4. Послеоперационные осложнения и рецидивы

Обсуждение

По данным исследований, расположение имплантата в положении Sublay привлекательно в виду незначительного количества осложнений. При использовании полипропиленовых имплантатов их удаление в связи с инфекцией требуется лишь в 0,5% случаев [11]. Наряду с этим рецидивы грыж при данном расположении имплантата встречаются лишь в 3,6% [12].

К недостаткам в первую очередь относится травматичность методик в классическом открытом варианте и, как следствие, количество раневых и системных осложнений, достигающих 50%, по данным различных авторов, интенсивный болевой синдром в послеоперационном периоде, неудовлетворительный косметический эффект, длительный период реабилитации [13].

Достоинство методики eTEP заключается в возможности совместить технологию Sublay с эндоскопической техникой. При этом восстанавливается анатомическая целостность передней брюшной стенки путем сшивания аутентичных тканей, что улучшает функциональную активность брюшной стенки. Использование эндоскопических технологий значительно снижает риск раневых осложнений, послеоперационный болевой синдром, дает хороший косметический эффект и сопутствует быстрой реабилитации пациентов. Эндоскопическое создание искусственных пространств в брюшной стенке позволяет располагать имплантат в функционально выгодном слое. При этом можно использовать сетчатые имплантаты с невысокой стоимостью, а также экономить на средствах их фиксации.

К недостаткам метода eTEP можно отнести продолжительную кривую обучения, зависимость от эндоскопического оборудования и недостаточную на сегодняшний день доказательную базу его эффективности.

На конец 2018 г. лишь несколько авторов сообщили об эндоскопическом экстраперитонеальном подходе в лечении первичных и послеоперационных вентральных грыж. Операции носят разные названия: eMILOS [14, 15], TES (Totally endoscopic sublay) [16], еТЕР [9, 17]. Несмотря на разнообразие хирургической техники, расстановки троакаров, положения пациента на операционном столе, эти методы объединены единым принципом: расположение имплантата в позиции Sublay с использованием эндоскопического подхода. В данных работах схоже время операции, сравнимы размеры грыжевых ворот и имплантатов. Количество осложнений (местных и системных), рецидивов, хронической боли также сопоставимо. Ранние результаты (менее 3 лет) обнадеживают. Удалось добиться снижения местных и системных осложнений в сравнении с традиционной (открытой) операцией Риве—Стоппа, при сохранении ее фундаментальных принципов [18, 19]. Дальнейшее наблюдение за пациентами позволит охарактеризовать отдаленные результаты данной методики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Бурдаков В.А. — e-mail: vladburdakov86@gmail.com

Зверев А.А. — e-mail: zwer_003@mail.ru

Макаров С.А. — e-mail: serzh_makarov00@mail.ru

Куприянова А.С. — e-mail: almalisa07@gmail.com

Матвеев Н.Л. — e-mail: n.l.matveev@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-9113-9400

Как цитировать:

Бурдаков В.А., Зверев А.А., Макаров С.А., Куприянова А.С., Матвеев Н.Л. Эндоскопический экстраперитонеальный подход в лечении пациентов с первичными и послеоперационными вентральными грыжами. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(4):-40. https://doi.org/10.17116/endoskop201925041

Автор, ответственный за переписку: Матвеев Николай Львович — e-mail: n.l.matveev@gmail.com