Острая тонкокишечная непроходимость (ОТКН) неопухолевого генеза — одна из актуальных и злободневных проблем ургентной абдоминальной хирургии на протяжении последних десятилетий. Несмотря на внедрение в практику современных алгоритмов, методов диагностики и малоинвазивных технологий, послеоперационная летальность может достигать 4,3—18,9% [1—3].
На протяжении последних двух декад получены данные, доказывающие, что выполнение традиционных лапаротомных оперативных вмешательств при ОТКН неопухолевой природы сопровождается более высоким риском рецидива и усугублением спаечного процесса как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с лапароскопическими технологиями [2, 4—6]. При малоинвазивных способах оперирования отмечается низкая частота развития раневых осложнений, реже регистрируются спаечная непроходимость и послеоперационные грыжи [7]. Большинство авторов отмечают уменьшение послеоперационной боли, более легкое течение периода реконвалесценции, сокращение продолжительности послеоперационного пареза кишки, раннюю активизацию пациентов, уменьшение сроков стационарного лечения и снижение риска рецидива спаечной кишечной непроходимости [8—10].
Доля лапароскопических операций при ОТКН неопухолевой природы год от года становится все внушительнее, варьируя от 11,4% [11] до 97% [12]. Количество осложнений после лапароскопических операций на 25% меньше, чем после традиционных [9]. Последний тезис не должен вводить в заблуждение, так как существуют различия в выборе показаний к применению традиционных и малоинвазивных технологий.
Вместе с тем подобные обнадеживающие результаты не позволяют гарантировать безрецидивный период реконвалесценции, отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений, синдромов внутрибрюшной гипертензии и энтеральной недостаточности, а также полиорганной дисфункции в раннем послеоперационном периоде [13].
Цель исследования — улучшение результатов лечения при ОТКН неопухолевой природы путем профилактики моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта после лапароскопического адгезиолизиса с применением резонансной стимуляции перистальтической активности в раннем послеоперационном периоде.
Материал и методы
Проанализирован исход лечения 52 пациентов, находившихся в хирургических клиниках кафедры за период 2016—2018 гг. Все пациенты, включенные в исследование, удовлетворяли критериям включения и исключения.
Критерии включения в исследование: неопухолевый характер кишечной непроходимости (спаечный генез, обтурация желчным конкрементом, непроходимость в грыжевом мешке); отсутствие онкологического анамнеза и инструментальных данных об очаговых образованиях в брюшной полости и забрюшинной клетчатке; анестезиологический риск ASA 1—3; внутрибрюшное давление ≤2-й степени; возраст пациентов 18—60 лет.
Критерии исключения: опухолевая обтурационная непроходимость, а также толстокишечный характер непроходимости; наличие инструментальных данных об очаговых образованиях в брюшной полости и забрюшинной клетчатке; риск ASA 4—5; внутрибрюшное давление ≥2-й степени; возраст моложе 18 лет или 60 лет и старше.
Критерием невключения в исследование считался письменный отказ пациента.
Критерий исключения в виде опухолевого характера кишечной непроходимости и толстокишечной локализации обструкции следует рассматривать как неспецифический отягощающий фактор, что не позволяет объективизировать данные с достоверностью оцениваемых показателей [13] в рамках малой выборки больных.
При анализе гендерного распределения пациентов отмечалось преобладание лиц женского пола в соотношении 1,25:1. Средний возраст составил 43,1±2,7 года.
В анамнезе у 100% пациентов, включенных в исследование, имелись трансперитонеальные оперативные вмешательства, при этом среднее количество операций на человека составляло 1,4±0,3. Наличие большого количества оперативных вмешательств, а также келоидный характер кожных рубцов рассматривались как относительные противопоказания к применению малоинвазивных технологий в условиях значительной (более 4—5 см) дилатации кишечных петель.
С целью объективизации данных все пациенты были разделены на 2 группы при помощи программы генератора случайных чисел. Были сформированы группы основная (1-я, n=27) и сравнения (2-я, n=25). Группы были полностью сопоставимы по возрасту, полу, тяжести исходного состояния и объема оперативного вмешательства (р≥0,05).
Распределение пациентов по виду заболевания и характеру выполненного оперативного пособия представлено в табл. 1.
При госпитализации у всех пациентов отмечены абдоминальные боли в сочетании с острой тонкокишечной непроходимостью (n=44; 84,6%), определяемой клинически или по данным инструментальных обследований (УЗИ, рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография). Предоперационную подготовку, тактику ведения и лечение пациентов осуществляли согласно установленным нормативным документам (приказы № 320 и № 83 Департамента здравоохранения Москвы). Все больные оперированы в сроки до 12 ч с момента поступления (случаи отсрочки операции заключались в письменном отказе и продолжении лечения, n=2; 3,8%) после обследования и адекватной предоперационной подготовки (коррекция гиповолемии и электролитных нарушений).
В рамках предоперационной подготовки перед выполнением лапароскопии после реализации правила «трех катетеров» на операционном столе производили манометрию внутрибрюшного давления (табл. 2) трансвезикально по методу I. Kron и соавт. [14] с использованием классификации внутрибрюшной гипертензии WSACS [15]. На основании полученных значений внутрибрюшного давления (ВБД) производили расчеты абдоминального перфузионного давления и фильтрационного градиента, что представлено в сводной табл. 2.
Во всех наблюдениях осуществляли профилактику тромбоэмболических осложнений.
Виды проведенных операций представлены в табл. 2. Операции выполнялись под эндотрахеальной анестезией, ВБД составляло 8—12 мм рт.ст. Первый троакар вводили «открытым» способом. В ходе операции выполняли парциальный адгезиолизис с максимально прецизионной техникой, чаще всего методом «холодной» диссекции. Оперативное вмешательство завершали установкой назогастрального зонда в 100% наблюдений в обеих группах, а также страховочным дренированием брюшной полости.
В послеоперационном периоде в основной группе для профилактики моторно-эвакуаторных нарушений, а также ускоренного разрешения внутрибрюшной гипертензии проводили стимуляцию перистальтической активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) посредством серии сеансов резонансной электростимуляции с регистрацией колебательных спектров на «селективном полиграфе ЖКТ» в виде графиков динамики перистальтической активности основных отделов ЖКТ [16], так называемых спектров (рис. 1, 2). В группе сравнения выполняли регистрацию колебаний перистальтической активности ежесуточно, однако дальнейшую электростимуляцию не выполняли.
В послеоперационном периоде лечение соответствовало общепринятым стандартам терапии больных с острой кишечной непроходимостью: инфузионно-дезинтоксикационное лечение, рациональная антибиотикотерапия, обезболивание, ранняя активизация по программе ускоренной реабилитации. Пациентам разрешали 1 глоток воды через 4—6 ч после операции с быстрым переводом на пероральный прием пищи.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием пакета программ Microsoft Word 2010 и Microsoft Excel 2010. Полученные в ходе исследования данные обработаны статистически с расчетом средней арифметической (М), и средней ошибки (m). Количественные параметры сравнивали с использованием t-критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Всем пациентам, включенным в исследование, спустя 6—8 ч после окончания операции проводили оценку моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта методом селективной полиграфии. Регистрировали четыре кривые перистальтики, соответствующие желудочной (1), дуоденальной (2), тонко- (3) и толстокишечной (4) пропульсивной активности (см. рис. 1, а). При этом у всех пациентов вне зависимости от распределения по группам имелась низкоамплитудная активность (до 10,2±2,5 мкВ) в проекции дуоденоеюнального перехода и тонкой кишки. Это могло соответствовать послеоперационному отеку кишечной стенки после адгезиолизиса и энтеростаза. У пациентов группы сравнения после регистрации исходной активности реализовывали стандартный протокол ведения послеоперационного периода согласно нормативной документации и положениям ускоренной реабилитации. При этом в группе сравнения мониторинг перистальтической активности осуществляли ежесуточно на протяжении стационарного этапа лечения.
В основной группе после селективной полиграфии в рамках комплексной терапии послеоперационного периода проводили резонансную стимуляцию чрескожно на все отделы ЖКТ по разработанной нами методике (патент РФ № 2648819).
По результатам селективной полиграфии в ходе проведения стимуляции получены ответы возбудимых структур всех отделов пищеварительного тракта с достижением амплитуды вызванных сигналов до 43,1 мкВ и синхронизацией спектров стимулированных отделов (см. рис. 2). При этом прослеживалось сохранение активности приведенных структур в фоновых режимах, т. е. без стимуляции (см. рис. 1, б).
Наибольший интерес представляла кривая перистальтической активности тонкой кишки, так как после прицельного адгезиолизиса прогнозировались «физиологический» отек и парез данных отделов. С этой целью в табл. 3 приводится вольтаж осцилляций именно графических спектров тонкой кишки (кривая «3» на рис. 2). На фоне лечения отмечалась достоверная диссоциация значений 1-й и 2-й групп при регистрации колебательных спектров в фоновых режимах (см. табл. 3).
Кратность резонансной терапии составила в среднем 1,8±0,4 сеанса с длительностью каждого из них от 46 до 130 мин (в среднем 75±7 мин). Важно отметить, что анализ спектров селективного полиграфа ЖКТ позволил убедиться в адекватности проводимого лечения, ликвидации физиологического после-операционного пареза, возможности более быстрой активизации пациентов с нутритивной пероральной поддержкой в стандартных режимах.
Соответственно клинической картине назогастральный зонд у 100% пациентов основной группы удален через 36 ч с момента операции, в то время как лишь 15 (60%) пациентов группы сравнения соответствовали данному критерию (p≤0,05). Длительность нахождения назогастральных зондов в основной группе составила 1,0±0,3 сут, в группе сравнения — 2,4±0,2 сут. Дренажи из брюшной полости в основной группе удалены ко 2-м суткам в 100% наблюдений, а в группе сравнения средний срок экспозиции составил 2,3±0,6 сут (с учетом сроков повторной операции).
У всех пациентов основной группы к исходу 48 ч лечения получены свободное отхождение газов, а также самостоятельный стул, в то время как в группе сравнения лишь 19 (76%) пациентов удовлетворяли данному критерию (p≤0,05). Полное восстановление моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта в 1-й группе отмечено к 3-м суткам лечения у 27 (100%) пациентов, что достоверно отличалось от аналогичных параметров группы сравнения (n=21; 84%; p≤0,05).
Одним из методов оценки эффективности проводимой терапии и, следовательно, резонансной стимуляции явилось ВБД как исходно, так и в динамике лечения (см. табл. 3) с фиксацией значений последнего через 24, 48 и 72 ч. В основной группе имелась отчетливая тенденция к более быстрой нормализации ВБД в отличие от группы сравнения (p≤0,05). Таким образом, в 1-й группе улучшались спланхнический кровоток, интестинальная перфузия, а следовательно, уменьшался риск моторно-эвакуаторных нарушений и иных послеоперационных осложнений у данных пациентов, что доказывалось приростом вольтажа осцилляций перистальтической активности в исследуемых группах (рис. 3).
После проведения расчетов прогностического индекса релапаротомии J. Pusajό и соавт. [17] выявлена тенденция к уменьшению балльного индекса в группах применения резонансной стимуляции в отличие от группы сравнения (3,83±0,24 балла против 5,73±0,58 балла на 3-и сутки лечения, p≤0,05; 3,56±0,23 балла против 5,89±0,54 балла на 4-е сутки лечения, p≤0,05). Суммарный риск релапаротомии в группах исследования согласно балльному распределению соответствовал уровню ниже 8,7%, при этом нами прослежена диссоциация показателей прогностического индекса релапаротомии J. Pusajό и соавт. в группах исследования практически в 1,5 раза (р≤0,05). Оценка динамики течения послеоперационного периода проводилась нами согласно классификации осложнений Clavien—Dindo [18] (см. табл. 3).
При анализе данных отмечено достоверно большее количество моторно-эвакуаторных осложнений в группе сравнения, а также процентное соотношение суммарных осложнений между группами исследования.
Важно отметить, что 4-я и 5-я степени в нашем исследовании не отмечены, и это свидетельствует об относительно гладком течении послеоперационного периода у всех больных. У 3 (12%) пациентов 2-й группы зарегистрированы осложнения 3-й степени, что потребовало проведения повторных операций: во всех наблюдениях выполнялись лапаротомии с назоинтестинальной интубацией по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости и динамического пареза кишечника. Пациентам 1-й группы повторные операции не потребовались. По нашему мнению, явления паралитического илеуса, требующего консервативного лечения или повторной операции, следует трактовать как возможное проявление локальной спланхнической гипоперфузии, что коррелирует с параметрами более высокого ВБД у этих пациентов (см. табл. 2).
Длительность послеоперационного стационарного лечения в основной группе (3,1±0,4 сут) была практически в 1,5 раза меньше (р≤0,05), чем в группе сравнения (4,6±0,6 сут), что, безусловно, отражалось в суммарных итоговых затратах на лечение пациентов.
В обеих группах летальных исходов не было.
Заключение
В настоящее время выполнение оперативных вмешательств при спаечной кишечной непроходимости является обоснованным с применением малоинвазивных лапароскопических технологий. Несмотря на подобное прогрессивное внедрение лапароскопического адгезиолизиса, сохраняются тенденция к отбору пациентов и ограничения эндовидеохирургии. Одним из способов расширения показаний к лапароскопическим вмешательствам при острой спаечной кишечной непроходимости является включение в схемы послеоперационного ведения пациентов методов электрофизиологического мониторинга и контроля перистальтики, что позволит минимизировать риски ранних моторных нарушений.
На основании проведенного анализа при применении резонансной стимуляции в раннем послеоперационном периоде удалось достоверно сократить количество осложнений, уменьшить длительность стационарного этапа лечения. С нашей точки зрения, полученные результаты указывают на целесообразность включения селективной резонансной электростимуляции пищеварительного тракта в схемы ведения пациентов в послеоперационном периоде после ликвидации явлений острой спаечной кишечной непроходимости лапароскопическим способом.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.С. Фомин
Сбор и обработка материала — В.С. Фомин, С.А. Ерин, А.Н. Гудков
Статистическая обработка — В.С. Фомин, А.Б. Джаджиев
Написание текста — В.С. Фомин
Редактирование — О.Х. Халидов, И.В. Карпов
Participation of authors:
Concept and design of the study — V.S. Fomin
Data collection and processing — V.S. Fomin, S.A. Erin, A.N. Gudkov
Statistical processing of the data — V.S. Fomin, A.B. Djadjiev
Text writing — V.S. Fomin
Editing — O.Kh. Khalidov, I.V. Karpov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Халидов О.Х. — https://orcid.org/0000-0001-6446-6035; e-mail: oma2010@yandex.ru
Карпов И.В. — https://orcid.org/0000-0002-9055-3762; e-mail: i-karpov65@mail.ru
Фомин В.С. — https://orcid.org/0000-0002-1594-4704; e-mail: wlfomin83@gmail.com
Джаджиев А.Б. — https://orcid.org/0000-0002-5693-5900; e-mail: andre-doktor@yandex.ru
Ерин С.А. — https://orcid.org/0000-00003-1083-8678; e-mail: sererin@yandex.ru
Гудков А.Н. — https://orcid.org/0000-0001-9294-8605; e-mail: demi4-11@rambler.ru
Халидов О.Х., Карпов И.В., Фомин В.С., Джаджиев А.Б., Ерин С.А., Гудков А.Н. Способ профилактики моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта после лапароскопического устранения острой тонкокишечной непроходимости. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6):27-33. https://doi.org/10.17116/endoskop20192506127
Автор, ответственный за переписку: Фомин Владимир Сергеевич —
e-mail: wlfomin83@gmail.com