Введение

Аспирация инородных тел (ИТ) в детском возрасте остается распространенным явлением. У мальчиков она отмечается чаще, чем у девочек, в соотношении 1,5—2:1. Наибольшая частота аспираций ИТ приходится на возраст от 10 мес до 5 лет с пиком заболеваемости от 1 до 2 лет [1—6].

Это связано с несколькими причинами: дети в этом возрасте познают мир через рот; у них отсутствуют моляры, они не могут правильно пережевывать пищу; у них недостаточно когнитивных способностей отличать съедобные и несъедобные объекты; дети в этом возрасте склонны к отвлечению и выполнению игровой деятельности во время еды [2, 3, 6, 7]. У подростков, как и у взрослых, факторами риска аспирации ИТ являются неврологические нарушения, задержка психического развития, травмы с потерей сознания, лечение зубов, алкоголизм и наркомания [2].

В клинической картине выделяют 3 фазы: начальная стадия вызвана непосредственно аспирацией и проявляется приступом удушья и пароксизмами кашля, возможно проявление обструкции дыхательных путей. Это так называемый синдром проникновения, который может быть не выражен при импакции ИТ в дистальных отделах бронхов. Вторая фаза — бессимптомная, связана с истощением рефлексов. Третья фаза — осложнений, проявляется бронходренажными нарушениями и присоединением вторичной инфекции, сопровождающимися лихорадкой, пневмонией, абсцедированием, формированием респираторно-плевральных или респираторно-дигестивных свищей [3]. Причинами поздней диагностики (более 3 дней с момента аспирации) у детей могут быть халатность родителей, неправильная диагностика, нормальные данные рентгенологических исследований, отсутствие типичных симптомов, отрицательные данные бронхоскопии [1, 8].

ИТ гортани и трахеи имеют самую низкую распространенность во всех возрастных группах, кроме детей до 1 года, но именно данная локализация сопряжена с наибольшим риском развития тяжелых осложнений, таких как полная обструкция или разрыв дыхательных путей. Ввиду того что диаметр просвета трахеи несколько превышает диаметр просвета подскладочного пространства гортани, бронхи служат наиболее распространенной локализацией ИТ нижних дыхательных путей (80—90%) [2, 3, 5, 8].

Хотя ИТ нижних дыхательных путей достаточно хорошо изучены, стандартной системы классификации не существует. Есть несколько параметров, по которым принято их разделять. В первую очередь это возраст пациентов, место импакции и непосредственные характеристики ИТ [4].

ИТ принято разделять на рентгеноположительные (рентгеноконтрастные) и рентгеноотрицательные. По происхождению их можно разделить на органические (например, арахис, горох, фасоль, кости) и неорганические (например, пластмассовые изделия, штыри, винты, зубы). При этом принято выделять в особую группу органические ИТ растительного происхождения, имеющие тенденцию разбухать в просвете дыхательных путей, вызывая обструкцию, фрагментироваться при извлечении; при этом они рентгеноотрицательны. Неорганические инородные тела могут мигрировать в дистальные отделы дыхательных путей, иметь сложную конфигурацию, усложняющую их извлечение [9, 10]. Некоторые авторы предлагают выделить в отдельную группу ятрогенные инородные тела (включая трахеостомические трубки, щетки для их очистки, зубные протезы и т.д.) [11].

Рентгеноскопия органов грудной клетки обладает высокой специфичностью только при аспирации рентгеноконтрастных ИТ, на долю которых приходится 14—16%. Большинство же ИТ рентгеноотрицательны; таким образом, отсутствие изменений на рентгенограмме не может быть дифференциально-диагностическим критерием. В то же время почти в 69% случаях возможно выявление косвенных признаков ИТ: ателектаза, локальной эмфиземы или гиповентиляции [2, 4, 12, 13].

«Золотым стандартом» диагностики аспирированных ИТ у детей является бронхоскопия. Методом выбора для идентификации и извлечения доказанных ИТ в педиатрической практике остается ригидная трахеобронхоскопия, к преимуществам которой относятся возможность проведения респираторной поддержки на протяжении всей процедуры, удовлетворительная визуализация, использование широкого спектра инструментария и возможность воздействия при кровоточивости слизистых оболочек. В настоящее время методом выбора для выявления ИТ, особенно в сомнительных случаях, становится гибкая бронхоскопия. До сих пор не существует единого мнения о месте гибкой бронхоскопии в экстракции аспирированных ИТ у детей, особенно раннего возраста [2, 4, 12, 14—16].

Цель исследования — анализ результатов эндоскопической диагностики и лечения инородных тел трахеи и бронхов у пациентов детского возраста.

Материал и методы

В эндоскопическом отделении ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» ежегодно регистрируется 6—14 (медиана 12) случаев ИТ нижних дыхательных путей у детей. В общей сложности в период с 2001 по 2017 г. аспирированные ИТ были выявлены у 186 пациентов в возрасте от 7 мес до 15 лет. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено на рисунке.

Наибольшее число аспирированных ИТ встречалось у пациентов младше 5 лет, пик заболеваемости приходился на возраст от 1 года до 2 лет. Среди заболевших преобладали мальчики в соотношении 1,9:1, при этом отмечалось кратковременное увеличение доли девочек, приходившееся на возраст 4 года, что совпадает с данными других авторов [2].

На протяжении многих лет методом выбора для выявления и экстракции ИТ, особенно у детей раннего и младшего возраста, оставалась ригидная бронхоскопия, преимуществами которой являются обеспечение адекватной вентиляция легких и достаточной глубины наркоза, увеличение времени выполнения операции, снижение риска развития ларинго-/бронхоспазма, возможность безопасной экстракции ИТ и купирования таких осложнений, как кровотечение. При всех преимуществах данного метода исследования он не лишен недостатков. Недостатками этого метода являются сложность осмотра гортани и дистальных бронхов, общие затруднения визуализация при использовании тубусов малого диаметра, риски, связанные с наркозом, и небольшой опыт основного врачебного состава в проведении ригидной трахеобронхоскопии. Поэтому с 2010 г. для идентификации ИТ при возможности стала использоваться гибкая эндоскопия, основное ограничение которой — диаметр рабочей части бронхоскопа (4,5—5,5 мм). Исследования преимущественно выполняются бронхофиброскопами Olympus BF-XP40 и Olympus BF-XP160 (с диаметром дистального конца и рабочей части 2,8 мм, инструментального канала — 1,2 мм, с длиной рабочей части 600 мм), что существенно расширило возможности применения гибкой бронхоскопии в педиатрической практике, в том числе для выявления ИТ. В настоящее время гибкая бронхоскопия является методом выбора для идентификации и топической диагностики ИТ нижних дыхательных путей у детей, на долю которой приходится 13,3% всех проведенных гибких бронхоскопий у детей.

Результаты и обсуждение

Всем пациентам до проведения эндоскопического исследования была выполнена рентгеноскопия органов грудной клетки, по показаниям выполнялась мультиспиральная компьютерная томография. Данные, полученные при исследованиях, представлены в табл. 1.

Примечание. ИТ — инородное тело; ОГК — органы грудной клетки.

Патологические изменения на обзорных рентгенограммах органов грудной клетки у детей с ИТ нижних дыхательных путей отсутствовали в 32,2% случаев, удалось визуализировать рентгеноконтрастное ИТ у 3,8% детей, неспецифические данные получены на 2,7% рентгенограмм. Во всех остальных 60,8% случаях выявлены различные косвенные признаки ИТ трахеобронхиального дерева. Таким образом, в большинстве случаев обзорная рентгенография органов грудной клетки у детей с ИТ нижних дыхательных путей может быть полезна, хотя и обладает недостаточно высокой специфичностью.

Распределение пациентов по локализации обнаруженного в ходе выполнения эндоскопического исследования ИТ представлено в табл. 2.

Среди выявленных ИТ органическое происхождение имели 157 (84,4%). Чаще всего это кожура и семена подсолнечника 65 (34,9%), вторым по распространенности являлся арахис 49 (26,3%). Рентгеноконтрастные ИТ были представлены металлическими предметами (различные канцелярские скрепки) и зубом, 6 (3,2%) и 1 (0,5%) соответственно. У 3 (1,6%) пациентов имелась аспирация фрагментов трахеостомических канюль и щеточки для их очистки, которые объединены в группу ятрогенных ИТ. Характеристики выявленных ИТ нижних дыхательных путей у детей представлены в табл. 3.

ИТ нижних дыхательных путей сопровождались явлениями катарального эндобронхита различной степени выраженности у 98 (52,7%) пациентов, катарально-гнойным эндобронхитом различной степени выраженности — у 72 (38,7%). Явления эндобронхита отсутствовали у 19 (10,2%) пациентов. Локальные изменения слизистой оболочки в зоне импакции ИТ были представлены грануляциями — 37 (19,9%), ограниченным эндобронхитом — 19 (10,8%) и осаднениями слизистой оболочки — 4 (2,2%). Давность аспирации составляла от 1 ч до 1,5 года: давность аспирации менее 3 сут была у 64 (34,4%) пациентов, от 1 нед до 1 мес — у 84 (45,1%), более 1 мес — у 30 (16,1%). В 11 (5,9%) случаях давность аспирации ИТ определить не представлялось возможным.

Эндоскопическое извлечение аспирированных ИТ удалось осуществить у 184 (98,9%) пациентов. В одном случае удалить ИТ (зуб) из верхнедолевого бронха слева эндоскопически не удалось, была проведена бронхотомия, но во время операции ИТ мигрировало в правый главный бронх, откуда было удалено эндоскопически. Во втором случае (пациент 14 лет с аспирацией пластикового колпачка от ручки) потребовалась бронхотомия из-за выраженных грануляций в зоне стояния ИТ. Для полного извлечения всех фрагментов ИТ нижних дыхательных путей потребовалось от 1 до 4 бронхоскопий (в среднем 2).

В 175 (94%) случаев аспирированные ИТ, особенно у детей младшего возраста, извлекались с применением ригидной трахеобронхоскопии. При этом применение инструментария из ригидного набора было сопряжено с трудностями манипуляций в просвете сегментарных бронхов. Ввиду того что 137 (73,7%) случаев были аспирированы ИТ растительного происхождения, для которых характерна фрагментация, проблема импакции и миграции фрагментов ИТ в просветы сегментарных бронхов была актуальна. Для ее решения была использована методика комбинированной трахеобронхоскопии, заключавшаяся в проведении гибкого бронхоскопа через просвет тубуса ригидного бронхоскопа.

Данная методика позволила объединить преимущества обеих методов: обеспечение адекватной вентиляция легких и достаточной глубины наркоза, увеличение время проведения операции, снижение риска ларинго-/бронхоспазма и механического повреждения дыхательных путей при извлечении инородных тел, а также хорошей визуализации и возможности проведения манипуляций в дистальных отделах бронхов, характерных для фибробронхоскопии. Извлечь ИТ нижних дыхательных путей при первичной гибкой бронхоскопии удалось только у 9 (4,6%) больных. В то же время повторное извлечение мелких фрагментов аспирированных ИТ из сегментарных бронхов во время проведения контрольных гибких брохоскопий было успешным в 11 (5,9%) случаях.

У 2 пациентов с ИТ нижних дыхательных путей имелся сопутствующий стеноз трахеи, что потребовало предварительного бужирования. Кровотечение во время экстракции ИТ нижних дыхательных путей развилось у 2 (1%) больных, в обоих случаях было остановлено консервативно. Других осложнений не отмечалось. Сроки пребывания больных в стационаре составили от 3 до 39 сут (мода 8 сут). Летальных исходов, связанных с аспирированными ИТ, не было.

Заключение

Таким образом, эндоскопические методы играют важную роль в диагностике и лечении пациентов детского возраста с инородными телами дыхательных путей, позволяя выполнить экстракцию инородного тела более чем в 98,9% случаев. Диагностическую ценность имеет применение педиатрических бронхоскопов, позволющее не выполнять интубацию трахеи. В большинстве случаев инородные тела представлены семенами растений, реже — имеют неорганическое происхождение. Экстракцию необходимо проводить в условиях внутривенной анестезии или ингаляционного наркоза с возможным применением как ригидного, так и фибробронхоскопа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин.

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов.

Статистическая обработка — И.Е. Судовых.

Написание текста — М.С. Аникина.

Редактирование — Ю.В. Чикинев, И.Е. Дробязгин.

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.A. Drobyazgin.

Data collection and processing — E.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov.

Statistical processing of the data — I.E. Sudovykh.

Text writing — M.S. Anikina.

Editing — Yu.V. Chikinev, E.A. Drobyazgin.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.