Введение
В современную эпоху высоких технологий «золотым стандартом» лечения больных с разнообразными доброкачественными и злокачественными заболеваниями органов панкреатобилиарной зоны (ПБЗ) являются эндоскопические транспапиллярные вмешательства (ЭТПВ).
За последние 45 лет накоплен огромный опыт выполнения ЭТПВ у больных с заболеваниями органов ПБЗ, существенно расширились возможности применения постоянно совершенствующейся медицинской аппаратуры, изобретены и внедрены в практику современные расходные материалы. Все это позволило расширить показания к выполнению ЭТПВ, увеличить их ассортимент, минимизировав при этом противопоказания [1—9].
Активное использование различных методик эндоскопической коррекции заболеваний органов ПБЗ позволило существенно улучшить результаты лечения пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), осложненной холедохолитиазом, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК), хроническим панкреатитом, злокачественными и доброкачественными новообразованиями ПБЗ [1—5, 7—9].
В послеоперационном периоде возможно возникновение тяжелых угрожающих жизни осложнений, которые приводят к увеличению сроков пребывания больных в стационаре и значительному удорожанию лечения больных, а иногда — к их инвалидизации и даже смерти. Острый постманипуляционный панкреатит (ОПМП), отсроченные кровотечения из области папиллотомной раны, перфорация стенки двенадцатиперстной кишки и холангит являются основными осложнениями ЭТПВ [1—7, 9].
В настоящее время такие осложнения фиксируются в 5—10% случаев, летальность может достигать 1% [1—9].
Предпринимались многочисленные попытки упорядочить подход к пониманию возникающих осложнений, классифицировать их. Наиболее распространенной является классификация осложнений ЭТПВ, предложенная P. Cotton и C. Williams в 1991 г. (табл. 1) [10].
Таблица 1. Классификация осложнений после выполнения ЭТПВ (P. Cotton и C. Williams, 1991)
| Осложнение | Степень тяжести | ||
| легкая | средняя | тяжелая | |
| Кровотечение | Клинические (не эндоскопические) признаки кровотечения, снижение уровня Hb менее, чем на 30 г/л. Гемотрансфузия не показана | Показаны трансфузии (4 дозы и менее), не показаны операция и ангиографическая эмболизация | Показаны трансфузии (более 5 доз) или вмешательство (ангиографическая эмболизация или операция) |
| Перфорация | Возможное или крайне незначительное затекание жидкости или контрастного вещества, подлежащее консервативному лечению в течение 3 сут | Любая выявленная перфорация, подлежащая медикаментозному лечению в течение 4—10 сут | Консервативное лечение более 10 сут или вмешательство (чрескожное или хирургическое) |
| Панкреатит | Клинические проявления панкреатита с повышением уровня амилазы в 3 раза от нормы в течение более 24 ч после процедуры, пациент нуждается в госпитализации до 2—3 сут | Панкреатит, при котором пациент подлежит госпитализации и пребыванию в стационаре в течение 4—10 сут | Госпитализация и пребывание в стационаре более 10 сут или развитие геморрагического панкреатита, флегмоны, или псевдокист, или хирургическое вмешательство (чрескожное дренирование либо операция) |
| Холангит | Температура тела выше 38 °C в течение 24—48 ч | Фебрильная или гектическая лихорадка, требующая госпитализации и пребывания в стационаре в течение 3 сут и более или вмешательство (эндоскопическое либо чрескожное) | Септический шок или операция |
| Вклинение корзины с камнем | Корзина отходит спонтанно или при повторной эндоскопии | Чрескожное вмешательство | Операция |
Ведущие сообщества мира в области эндоскопии органов желудочно-кишечного тракта (Американская, Европейская и Японская ассоциации гастроэнтерологической эндоскопии) проводили объемные многоцентровые рандомизированные исследования для определения показаний, противопоказаний к ЭТПВ, выявления факторов риска развития тех или иных осложнений и путей их профилактики. Результатом этих исследований стали клинические рекомендации по применению ЭТПВ и профилактике осложнений [4—6]. В России в последние годы ведется интенсивная работа по созданию отечественных рекомендаций, регламентирующих выбор оптимальной лечебной тактики при возникновении осложнений ЭТПВ. Большинство же отечественных специалистов в области оперативной эндоскопии предпочитают придерживаться принципов Европейской ассоциации гастроэнтерологической эндоскопии.
Частота развития осложнений ЭТПВ, приведенная авторами эндоскопических гастроэнтерологических сообществ Северной Америки (ASGE), Европы (ESGE) и Японии (JGES), в целом сопоставима (табл. 2) [4—6, 11]. Более низкие показатели по данным JGES, по-видимому, связаны с национальным признаком и особенностями пищевого поведения населения.
Таблица 2. Частота развития осложнений ЭТПВ, %
| Осложнение | Европейская ассоциация гастроэнтерологической эндоскопии (ESGE) | Американская ассоциация гастроэнтерологической эндоскопии (ASGE) | Японская ассоциация гастроэнтерологической эндоскопии (JGES) |
| Острый панкреатит | 3,5—9,7 | 3,8—8,4 | 0,43—3,4 |
| Кровотечение из папиллотомной раны | 0,3—9,6 | 0,76—2,3 | 0,23—7,8 |
| Перфорация ДПК | 0,08—0,6 | 0,08—1,1 | 0,17—0,35 |
| Холангит | 0,5—3,0 | 0,5—5,1 | 0,27—1,4 |
Примечание. ЭТПВ — эндоскопические транспапиллярные вмешательства; ДПК — двенадцатиперстная кишка.
Развитие острого панкреатита после ЭТПВ может быть вызвано множеством факторов [5, 11—17]. По данным авторов ASGE [5, 15], ESGE [11, 17] JGES [14, 18], предикторы ОПМП подразделяются на зависящие от пациента и связанные с выполнением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ).
Предикторы возникновения ОПМП
I. Зависящие от пациента:
— ОПМП в анамнезе;
— женский пол;
— предшествующий рецидивирующий панкреатит;
— дисфункция сфинктера Одди;
— молодой возраст;
— отсутствие хронического панкреатита в анамнезе;
— нормальный уровень билирубина
— отсутствие дилатации внепеченочных желчных протоков (ВЖП).
II. Связанные с выполнением ЭРХПГ:
— трудная канюляция (более 10 мин);
— повторная канюляция главного протока поджелудочной железы — ПЖ (панкреатического протока);
— контрастирование панкреатического протока;
— панкреатическая сфинктеротомия (вирсунготомия);
— значительная баллонная дилатация папиллы без эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ);
— более 10 попыток канюляции БСДПК;
— ОПМП в анамнезе;
— поздняя атипичная папиллотомия (precut).
По мнению M. Freeman (2012 г.) [7], при сочетании у пациента нескольких перечисленных факторов риска частота развития острого панкреатита может возрастать многократно (при наличии 3 предикторов и более вероятность развития ОПМП может повышаться в 5—10 раз) и достигать 40%.
Если в отношении предикторов развития ОПМП большинство авторов придерживаются общего мнения, то в отношении профилактики его возникновения существует большое количество публикаций, зачастую имеющих принципиально разные подходы, в которых либо дополняются существующие методы, либо предлагаются и обосновываются принципиально новые методики по предупреждению развития этого грозного осложнения ЭТПВ.
К мерам профилактики ОПМП по данным ESGE, ASGE и JGES относятся [4—6]:
— выполнение только лечебной ЭРХПГ (отказ от диагностических вмешательств);
— канюляция БСДПК по проводнику;
— профилактическое стентирование панкреатического протока;
— применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) перед манипуляцией;
— инфузионная терапия перед операцией.
С начала XXI века ЭРХПГ в большинстве случаев выполняется в качестве лечебной процедуры. В 2002 г. в Национальном Институте здоровья (США) был положен конец тотальному диагностическому применению этой инвазивной процедуры. С этого времени ЭРХПГ стала применяться в основном как лечебная манипуляция в сочетании с различными ЭТПВ. В настоящее время в Европе, США и Японии термины ЭРХПГ и ЭТПВ отождествляются [4].
Применяемые методы канюлирования БСДПК по проводнику позволяют минимизировать травму большого сосочка, что, по мнению ряда авторов, достоверно снижает риск развития ОПМП [19, 20].
Канюляция с проводниковым наведением (wire-guided cannulation — WGC) имеет высокий уровень глубокой канюляции желчных протоков, помогает избежать контрастирования вирсунгова протока (ВП) и чрезмерной травматизации сосочка. Так, V. Cennamo и соавт. [21] провели метаанализ 5 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием, в общей сложности, 1762 пациентов и сообщили, что, по сравнению со стандартной контрастной визуализацией, WGC была более эффективна для профилактики ОПМП. Кроме того, F. Tse и соавт. [20] провели метаанализ (из 12 отчетов РКИ: n=3450) и сообщили, что частота ОПМП была значительно ниже в группе при WGC по сравнению со стандартной группой контрастной визуализации (3,5% против 6,7%). Напротив, при исследовании двух групп, включая группу WGC и группу контрастной визуализации, G. Kobayashi и соавт. [22] не обнаружили значительных различий по частоте успешных канюляций общего желчного протока — ОЖП (83% против 87%) и в развитии ОПМП (6,1% против 6,3%). Однако авторы сообщили, что неправильное введение WGC в проток ПЖ и непреднамеренное контрастирование ВП были факторами риска возникновения ОПМП.
Профилактическое стентирование ВП, по мнению японских [23] и европейских [6] исследователей, позволяет значительно снизить частоту и тяжесть ОПМП. Стентирование ВП авторы рекомендуют пациентам с высоким риском развития ОПМП (после многократного непреднамеренного канюлирования, контрастирования ВП или использования методики «двух проводников»), особенно при трудной билиарной канюляции [6, 23, 24]. По данным S. Cha и соавт. [25], стенты не должны удаляться в конце процедуры. Авторами было установлено, что ОПМП развивается у 21,3% пациентов, у которых стент был удален в конце манипуляции, по сравнению с 4,3% больных, у которых стент оставался на протяжении 7—10 дней после выполнения ЭТПВ. В более современных исследованиях (J.-M. Dumonceau и соавт.) предпочтение в сроках удаления стента из ВП отдается в пользу 2—4 сут [6].
При этом N. Choksi и соавт. [26] отмечают, что неудачное стентирование ВП само является предиктором ОПМП (с частотой до 34,7% по сравнению с 12,1% больных, у которых попытка стентирования не предпринималась). Однако существует и иное мнение по поводу профилактической роли стентирования ВП. Так, R. Conigliaro и соавт. [27] считают, что превентивная временная установка стента в ПЖ — это методика, которая должна быть ограничена только группой больных с высоким риском развития ОПМП и должна рассматриваться после доказательства того, что она неэффективна для предупреждения ОПМП, когда выполняется только ЭРХПГ, что панкреатит может развиться как после установки, так и после удаления стента [28], а также оценки экономических затрат и риска повторной эндоскопии для удаления стента и учета опыта специалиста [29]. Кроме того, в некоторых странах, в частности в Японии, установка стента в ВП для профилактики ОПМП не оплачивается национальной системой медицинского страхования [4].
Ректальное введение НПВС (индометацина либо диклофенака), по мнению большинства авторов, в частности B. Elmunzer и соавт. [30] и X. Ding и соавт. [31], снижает риск развития и тяжесть течения ОПМП. J. Dumonceau и соавт. [11] выступают за рутинное предоперационное применение ректальных форм НПВС в дозе 100 мг [6]. По мнению других авторов, ректальное применение НПВС одинаково эффективно для снижения риска ОПМП при применении как до процедуры, так и сразу после вмешательства в случаях неудачных попыток стентирования ВП [32]. Кроме того, нет убедительных данных, что комбинация ректального введения НПВС и стентирования ВП превосходит эти методы профилактики ОПМП в изолированном варианте применения [2, 32]. Однако косвенные данные недавних исследований свидетельствуют, что ректальное введение НПВС может быть эффективнее стентирования ВП, а также комбинации ректальных НПВС и стентирования ПЖ для снижения частоты ОПМП у пациентов с высоким риском его развития [33, 34].
Считается, что инфузионная терапия предотвращает повреждение ПЖ, вызванное гипоперфузией ее ткани. Так, J. Buxbaum и соавт. [35] в ходе исследования установили, что интенсивное внутривенное введение раствора Рингера-лактата по сравнению со стандартной внутривенной гидратацией значительно снижает риск развития ОПМП (5,3% против 22,7%). В другом исследовании установлено, что использование раствора Рингера-лактата вместо обычного изотонического раствора натрия хлорида предотвращает ацидоз, который влияет на активацию ферментов ПЖ [36]. Однако применение в больших объемах данного препарата в качестве профилактики ОПМП весьма ограничено из-за риска развития осложнений у пациентов с сердечной, почечной, печеночной и дыхательной недостаточностью. В настоящее время эта методика является мало исследованной и нуждается в дальнейшем изучении с целью определения оптимальных доз препарата, оценки его побочных эффектов и отдаленных последствий [37]. По данным ESGE, агрессивная гидратация раствором Рингера-лактата может быть рекомендована в качестве профилактики ОПМП лишь у пациентов, имеющих противопоказания к применению НПВС, и в случае, если не может быть выполнено стентирование ВП [6].
Кровотечение является тяжелым осложнением ЭТПВ и чаще всего развивается после ЭПСТ. К более редким причинам относятся кровотечения из области папиллэктомии, бужирования и баллонной дилатации стриктур желчных протоков, после вирсунготомии, а также после литэкстракции [1—8].
Факторы, предрасполагающие к развитию геморрагии после ЭТПВ, по данным M. Freeman [7], V. Chandrasekhara и соавт. [5], F. Alberca-de-las-Parras и соавт. [38], подразделяются на достоверно вызывающие, вероятно вызывающие и не вызывающие кровотечение.
Предикторы возникновения кровотечения после ЭТПВ
I. Достоверно вызывают:
— коагулопатия;
— прием антикоагулянтов менее чем за 3 дня до манипуляции;
— холангит;
— кровотечение во время сфинктеротомии;
— небольшое количество ЭРХПГ (небольшой опыт оперирующего хирурга).
II. Вероятно вызывают:
— наличие цирроза печени;
— расширение ОЖП;
— холедохолитиаз;
— наличие периампуллярного дивертикула;
— атипичная сфинктеротомия (precut).
III. Не вызывают:
— прием ацетилсалициловой кислоты и других НПВС;
— опухоль ампулы БСДПК;
— протяженная сфинктеротомия;
— репапиллотомия.
Риск послеоперационных кровотечений сводится к минимуму при избегании ненужной сфинктеротомии, особенно у пациентов с одним или более фактором риска развития геморрагии. С целью профилактики кровотечения после ЭТПВ большинство авторов придерживаются следующих принципов [4—7]:
— использование при ЭПСТ тока в «смешанном» режиме;
— порционное рассечение тканей при ЭПСТ;
— проведение ЭПСТ только по проводнику, что делает папиллотом более устойчивым в пространстве;
— выполнение эндоскопической баллонной папиллосфинктеродилатации (ЭБПД);
— применение гемостатических лекарственных препаратов.
Использование при папиллосфинктеротомии тока в «смешанном» режиме либо применение альтернативных ЭПСТ-методик (баллонная дилатация БСДПК) позволяет уменьшить вероятность развития кровотечения [4].
При осуществлении ЭПСТ рассечение тканей следует выполнять порционно, а не одномоментно (предотвращение «молниеносной» папиллотомии) [5]. Что касается техники ЭПСТ, то исследователи из ESGE пришли к выводу, что БСДПК следует рассекать в направлении 10—11 ч условного циферблата, поскольку в этом месте она содержит только 10% от всех папиллярных артерий [6].
Выполнение ЭПСТ только по проводнику обеспечивает жесткость и стабилизацию положения папиллотома в пространстве, особенно это актуально при наличии парафатериального дивертикула [5].
ЭБПД была применена как альтернатива ЭПСТ у пациентов с высоким риском развития кровотечения, полностью измененной анатомией ПБЗ, интрадивертикулярным расположением БСДПК, у больных с коагулопатией, а также наличием выраженного отека БСДПК на фоне воспаления [39]. Недавний метаанализ РКИ показал, что при ЭБПД отмечено достоверное снижение риска возникновения кровотечения по сравнению с ЭПСТ [18]. Тем не менее, по результатам собственного исследования T. Tsujino и соавт. [40], у пациентов, перенесших изолированную ЭБПД без первоначальной папиллотомии, значительно увеличивается риск развития ОПМП. Таким образом, ЭБПД без предшествующей ЭПСТ лучше всего подходит для пациентов с коагулопатией, у которых риск развития кровотечения после папиллотомии достаточно высок [18].
При наличии у больного медикаментозной либо фоновой коагулопатии, по мнению ряда японских авторов, до эндоскопического вмешательства целесообразно применять различные гемостатические лекарственные препараты [4]. Так, по результатам собственного исследования M. Matsushita и соавт. [41] установлено, что профилактическое введение гипертонического солевого раствора и эпинефрина в перифателлярную область значительно снижало риск кровотечения после выполнения сфинктеротомии.
Перфорация двенадцатиперстной кишки, желчных и панкреатических протоков — одно из достаточно редких и вместе с тем наиболее опасных осложнений ЭТПВ. Повреждение стенки ДПК возможно при продолжении папиллотомного разреза за первую поперечную складку, а также в случае, если более 2/3 режущей папиллотомной струны располагается в просвете ОЖП. Перфорировать ДПК, протоки можно не только при выполнении ЭПСТ, но и при использовании проводников и корзины Дормиа [1—7].
По данным V. Chandrasekhara и соавт. [5], K. Morgan и соавт. [42], предикторами перфораций при выполнении ЭТПВ являются следующие:
— выполнение сфинктеротомии и precut в частности;
— измененная анатомия ПБЗ после хирургических вмешательств;
— наличие дисфункции сфинктера Одди;
— длительность вмешательства;
— осуществление дилатации стриктур желчных протоков;
— малый опыт у оперирующего хирурга.
Профилактика ретродуоденальной перфорации (РДП), по мнению большинства авторов, достигается определением правильного соотношения длины папиллотомного разреза с анатомическими и рентгенологическими ориентирами, указывающими на протяженность интрамуральной части ОЖП. Особенно аккуратны должны быть действия эндоскописта при наличии опухолей ПБЗ и дивертикулов [2, 4, 5—8]. Многочисленные исследования показали, что риск перфорации ДПК достоверно снижается при накоплении опыта выполнения эндоскопических вмешательств оперирующим эндоскопистом [1, 2, 4, 5, 7, 18].
Вероятность развития постманипуляционного холангита зависит от множества причин. Чаще всего возникновение и/или прогрессирование воспалительного процесса связано со следующими факторами [1, 2, 4, 5, 7]:
— неполноценная санация желчных протоков при неадекватной папиллотомии, оставленных конкрементах без выполнения назобилиарного дренирования при наличии признаков холангита;
— оставление недренированных стриктур желчных протоков;
— предшествующая трансплантация печени;
— стентирование ВЖП;
— неправильная обработка эндоскопов и инструментов (несоблюдение правил асептики и антисептики).
Предупреждение развития инфекционных осложнений сводится к выполнению следующих общепринятых мероприятий [2, 5, 43]:
— профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия, выполнение дренирующих вмешательств (назобилиарное дренирование, эндопротезирование или чрескожное чреспеченочное дренирование ВЖП);
— своевременная этапная замена стентов ВЖП;
— соблюдение санитарных правил по обработке эндоскопического оборудования и инструментария.
Риск развития постманипуляционного холангита наиболее высок у пациентов с неполным (неадекватным) дренированием желчевыводящих путей и предшествующей трансплантацией печени. Поэтому антибиотикопрофилактика и методы адекватного дренирования желчных путей являются строго обязательными для этих пациентов [43, 44]. В современных руководствах антибиотикопрофилактика рекомендуется перед ЭТПВ у пациентов, перенесших трансплантацию печени, а также у пациентов с предполагаемой и подтвержденной обструкцией желчных протоков. Однако в этих же работах авторы не рекомендуют рутинную антибиотикопрофилактику перед предстоящей ЭРХПГ, когда предполагается полное дренирование протоков или в отсутствие признаков билиарной обструкции. Антибиотики, к которым чувствительна желчная флора (кишечные грамотрицательные бактерии и энтерококки), следует продолжать использовать после процедуры в случае, если дренирование желчных путей является неполным. Однако конкретные сроки проведения антибиотикотерапии нуждаются в уточнении в дальнейших исследованиях [44, 45].
Холангит может развиваться в отсроченном периоде после выполнения ЭТПВ, если ранее был установлен пластиковый или металлический стент, хотя после стентирования нитиноловыми металлическими конструкциями риск развития холангита невелик [46]. Пластиковые стенты обычно меняют через запланированные интервалы (в среднем каждые 3—4 мес) или при первых клинико-лабораторных признаках окклюзии стента. Размещение нескольких пластиковых эндопротезов может помочь избежать ранней окклюзии стента и развития холангита [47]. Кроме того, холангит может возникать из-за миграции стента и закупорки желчных путей. Правильный выбор стента (пластик или металл) в зависимости от патологии ПБЗ может помочь минимизировать эти нежелательные явления [48].
Строгое соблюдение санитарных правил и норм по обработке эндоскопического оборудования и многоразового оборудования, а также использование одноразовых инструментов — это меры, позволяющие свести к минимуму те редкие случаи, когда причиной возникновения холангита является флора, занесенная извне [43].
Помимо технических и тактических аспектов, оказывающих влияние на частоту возникновения осложнений ЭТПВ, многие авторы отмечают еще один важный фактор, влияющий на результаты оперативных вмешательств, а именно, опыт и навыки специалиста. По мнению ряда авторов ASGE, перед началом самостоятельной работы начинающему хирургу необходимо выполнить 200 ЭРХПГ, включая 40 ЭПСТ и 10 стентирований под контролем эксперта [5]. По данным же отечественных авторов [9], эндоскопист считается опытным, если он выполняет не менее 40—50 процедур в год и способен обеспечить высокую эффективность выполнения ЭТПВ при низком уровне осложнений.
Заключение
В настоящее время показания к эндоскопическим транспапиллярным вмешательствам должны определяться с учетом всех преимуществ и недостатков, а также предикторов осложнений и выбора варианта альтернативных методик лечения таких, как чрескожные чреспеченочные вмешательства и лапароскопическое или традиционное открытое оперативное вмешательство. В конечном счете выбор того или иного метода лечения напрямую зависит от стадии развития заболевания, наличия и выраженности сопутствующей патологии у больного, а также от опыта хирурга и наличия современной медицинской аппаратуры и расходных материалов. В связи с продолжающимся развитием минимально инвазивных технологий ведется постоянная работа по поиску новых средств и методов профилактики послеоперационных осложнений и летальных исходов после выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.