Введение

Данные литературы по распространенности синдрома верхней брыжеечной (мезентеральной) артерии (СВБА) значительно различаются и оцениваются на уровне 0,1 до 0,78% в различных исследованиях [1]. По данным разных авторов, СВБА выявляется в 3—17% случаев среди причин хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки (ХНДПК) и в 0,013—0,30% случаев при рентгенологических исследованиях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Сочетание ХНДПК с язвенной болезнью желудка отмечается в 25—75%, с язвой двенадцатиперстной кишки (ДПК) — в 31—39%, с желчнокаменной болезнью — в 8,9—87,4% и гиперхлоргидрией — до 50% случаев [2].

Женщины страдают СВБА в 2 раза чаще мужчин, до 75% случаев заболевание выявляется в возрасте от 10 до 30 лет, однако синдром описан и у 84 и 86-летних пациентов [3, 4]. Такая патология является не только редким заболеванием, но и часто обусловливает трудности в диагностике для многих молодых врачей. При этом развивающиеся угрожающие жизни осложнения могут приводить к летальному исходу в 33% случаев [5].

Трудности диагностики СВБА в клинической практике обусловлены отсутствием специфических симптомов. Как правило, клинические проявления СВБА связывают с другими заболеваниями гастродуоденальной зоны: гастродуоденитом, гепатитом, панкреатитом. Клинически заболевание проявляется чаще признаками хронической высокой кишечной непроходимостью [6—8]. Острое развитие СВБА встречается редко (например, при чрезмерном приеме пищи) и может представлять чрезвычайную хирургическую ситуацию. Наиболее частыми симптомами служат боли в эпигастрии и правом подреберье (в 100% случаев), особенно через 5—10 мин после начала приема пищи, поэтому одной из жалоб пациента является боязнь приема пищи. У 61% больных наблюдается чувство насыщения или переедания даже после принятия небольшого количества еды [1, 3—8]. Жалобы на ощущение вздутия верхней части живота после приема пищи возникают у 48% пациентов, у 26% — тошнота и рвота на высоте болей с обильной примесью желчи в рвотных массах, у 34% — изжога и горечь во рту, реже встречаются жалобы на головные боли, бессонницу, раздражительность. При этом пациенты отмечают усиление симптомов в вертикальном и горизонтальном положении тела, а на левом или правом боку или в колено-локтевом положении — облегчение состояния, связанное с ослаблением натяжения верхней брыжеечной артерии (ВБА) и прохождением пищевого комка [6—9].

Уменьшение артериомезентериального угла и расстояния обусловливает развитие не только дуоденальной, но и венозной почечной гипертензии, следствием которой могут быть форникальные кровотечения и варикозное расширение левой яичниковой вены, приводящие к патологии репродуктивной системы [5, 10, 11].

В отсутствие своевременного лечения могут развиваться электролитные нарушения, тяжелая нутритивная недостаточность, повышается риск перфорации желудка и ДПК, возможно развитие стенозирующих папиллитов, ретенционных форм хронического панкреатита, кист поджелудочной железы, аспирационной пневмонии, формирования безоаров, тромбоэмболии и др. [2].

Ведущей причиной в развитии СВБА служит быстрое, глубокое похудание (быстрый рост, при котором резко изменяется соотношение роста и массы тела; хирургическая коррекция сколиоза, эзофагопластика, колэктомия, хронические инфекции, тяжелые ожоги, наличие новообразований). При этом происходит значительное уменьшение брыжеечной жировой клетчатки тонкой кишки и забрюшинного пространства, в толще которых проходят верхние брыжеечные сосуды, что приводит к заметному уменьшению аортомезентериального расстояния и сдавлению ДПК [1—11].

Постановка диагноза СВБА представляет трудности; чаще всего СВБА выявляется при проведении дополнительных исследований. Для оценки аортомезентериального расстояния и угла наиболее эффективным методом является чрескожная ангиография. По ангиографическим данным, аортомезентериальный угол менее 30° и сокращение аортомезентериального расстояния до 8—7 мм и менее характерны для СВБА [7, 8, 10—12].

Сочетанное применение релаксационной зондовой дуоденографии и селективной мезентерикографии позволяет более точно определить уровень препятствия в ДПК и подтвердить наличие СВБА. В норме угол отхождения ВБА от аорты колеблется от 38 до 80°, а аортомезентериальное расстояние — от 10 до 28 мм. В случае, если угол отхождения ВБА от аорты составляет менее 22°, а аортомезентериальное расстояние менее 8 мм, то можно говорить о СВБА [1—2, 7, 11].

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) необходима для исключения механических причин нарушения проходимости ДПК. Характерными эндоскопическими признаками СВБА служат расширение желудка и верхней части ДПК с сужением ее дистальной части за счет сдавления пульсирующим экзогенным компонентом [2, 9].

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) брюшного отдела аорты рекомендуется в качестве метода первичной диагностики всем пациентам с подозрением на СВБА для диагностики гемодинамически значимых стенозов и окклюзий ВБА. Однако, выполняя УЗДС абдоминального отдела аорты, сложно оценить функциональное состояние ДПК, аортомезентериальный угол, топографию горизонтальной ветви ДПК, высоту фиксации связки Трейца [8].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП) позволяет изучить дуоденогастральный рефлюкс, эвакуаторную функцию желудка и ДПК, измерить ширину просвета и скорость опорожнения ДПК с достаточной точностью, специфичностью и чувствительностью, однако в данном случае применение этого метода во многом является операторозависимым [1, 8].

Полипозиционное рентгенологическое исследование желудка и ДПК позволяет выявить нарушения сократительной и эвакуаторной функций ДПК. К косвенным признакам СВБА также относят задержку пассажа бариевой взвеси по ДПК более 40 с, расширение кишки более 4 см, релаксацию пилорического отдела желудка и дуоденогастральный рефлюкс, а также улучшение эвакуации при изменении положения тела [2, 12].

Учитывая невысокую информативность обычных методов исследования, многие авторы указывают на целесообразность выполнения у таких пациентов комбинированной компьютерной томографии (КТ), при которой выполняются контрастное усиление пищеварительного канала и дополнительная ангиография сосудов абдоминального отдела аорты. Эти данные позволяют ответить на вопросы о причине заболевания (объемное образование в области корня брыжейки, поджелудочной железы, аномалия ДПК, деформация позвоночника и др.); выявить возможный висцероптоз; оценить стадию СВБА, исследовав цифровые показатели соотношений диаметра ДПК в расширенном и неизмененном участках, цифровые показатели взаимоотношений ДПК и ВБА, а также построить трехмерную реконструкцию зоны возможной операции. Поэтому КТ с комбинированным контрастированием является одним из определяющих для принятия решения о перспективах консервативного или хирургического лечения [1—7, 9—15].

Приводим клинический случай СВБА, который демонстрирует проблему ранней диагностики данного состояния.

Клинический случай. Пациент Г. 28 лет в плановом порядке поступил в хирургическое отделение Клиники БГМУ, 11.10.21 с жалобами на боли в животе в области эпигастрии, иррадиирущие в поясницу; отрыжку, вздутие живота и тошноту. Иногда отмечает затруднение дыхания и периодические боли за грудиной, связанные с приемом пищи. Боли купировались самостоятельно в течение нескольких часов после еды, пациент также отмечал прогрессивное похудание.

Из анамнеза заболевания известно, что боли в животе беспокоят с 2018 г., отмечается постепенное усиление симптомов заболевания. С момента появления болевого синдрома пациент неоднократно обращался в различные медицинские учреждения к разным специалистам: терапевту, гастроэнтерологу, кардиологу, неврологу, сосудистому хирургу и хирургу, однако после различных обследований выявить причину болевого синдрома в животе и указанных жалоб не удалось.

Из анамнеза жизни: рос и развивался соответственно полу и возрасту, вредных профессиональных факторов не отмечает. Из перенесенных заболеваний: остеохондроз, левосторонний сколиоз, простудные заболевания, мелкие травмы в детстве, острая коронавирусная инфекция в сентябре 2021 г.

Результаты осмотра при поступлении: телосложение нормостеническое, рост 173 см, масса тела 60 кг, индекс массы тела 20 кг/м². Температура тела при поступлении 36,7 °C. Границы сердца не расширены. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются, частота сердечных сокращений 74 уд/мин. Артериальное давление на обеих руках 120/75 мм рт.ст. При аускультации периферических артерий (сонные, бедренные) шумы не выслушивались, магистральный кровоток не нарушен. Язык чистый, влажный, живот правильной формы, симметричный, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, симптомы раздражения брюшины отрицательные. При аускультации перистальтика кишечника выслушивается. Печеночная тупость сохранена. Печень в норме. Желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания справа и слева отрицательный. Диурез адекватный. Физиологические отправления без особенностей.

До поступления по назначениям консультировавших специалистов прошел углубленное диагностическое обследование. По данным ФЭГДС в динамике: гипертрофический гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс, поверхностный гастрит. Проводилась терапия ингибиторами протонного насоса. При контрольном исследовании через 2 нед признаки обострения гастрита купированы, однако приступы болей в животе сохранялись. По данным УЗИ ОБП и почек, отмечается повышенная пневматизация кишечника. Заключение по данным рентгенографии пищевода, желудка и ДПК: рентгенологические признаки гастрита. Эхокардиография: без особенностей, данные соответствует возрастным нормам. Электрокардиография: синусовой ритм с частотой сердечных сокрушений 67 в минуту, электронная ось сердца не отклонена. Магнитно-резонансная томография (МРТ) грудного отдела позвоночника: признаки начальных проявлений дегенеративных изменений грудного отдела позвоночника. Левосторонний спондилоартроз Th_IV—Th_IX. КТ ОБП, органов забрюшинного пространства, органов малого таза: брюшной отдел аорты в месте отхождения верхней брыжеечной артерии: отмечается уменьшение аортомезентериального угла до 14° (в норме 35—65°), расстояние между данными сосудами у места отхождения 6 мм (рис. 1). Здесь же между данными сосудами имеется компрессия левой почечной вены: диаметр ее на уровне компрессии 0,2—0,3 см, диаметр более проксимального отдела — 1,2 см. Умеренная компрессия нижней горизонтальной части ДПК. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена. Сосуды малого таза расположены обычно, их калибр в пределах нормы. Заключение: синдром верхней брыжеечной артерии с компрессией ДПК и левой почечной вены (синдром «щелкунчика»; рис. 2).

Рис. 1. Компьютерная томограмма с комбинированным контрастированием в сагиттальной плоскости брюшной полости и абдоминальный отдел аорты и ее ветви: угол между аортой и верхней брыжеечной артерией 14° (в норме 35—65°).

Рис. 2. Компьютерная томограмма с комбинированным контрастированием в 3D-изображении.

а — корональная плоскость: абдоминальный отдел аорты и ее ветви (серая стрелка — аорта, белая стрелка — верхняя брыжеечная артерия); б — сагиттальная плоскость.

На момент поступления в хирургическое отделение Клиники БГМУ абдоминальная боль возникала до нескольких раз в сутки.

Результаты лабораторных исследований при поступлении в пределах нормы.

Полный комплекс дообследований позволил выполнить хирургическое лечение в плановом порядке.

В качестве предоперационной подготовки за 30 мин до операции с целью антибиотикопрофилактики назначен цефтриаксон 1 мл внутривенно.

Ход операции: под эндотрахеальном наркозом выполнен лапароцентез параумбиликально троакаром 10 мм; инсуффляция CO₂ до 10—12 мм рт.ст., введен лапароскоп, под визуальным контролем дополнительно установлены два троакара 5 мм и один троакар 10 мм. При ревизии области дуоденоеюнального изгиба определяется сдавление ДПК верхней брыжеечной артерией, ее нижняя горизонтальная часть расширена до 5—6 см, ниже связки Трейтца диаметр тонкой кишки составляет около 2 см. С учетом интраоперационных данных о наличии высокого внутрипросветного давления в начальных отделах нижнегоризонтальной ветви ДПК, а также субкомпенсированного характера хронического нарушения проходимости ДПК принято решение о необходимости наложения дуоденоеюноанастомоза. С целью снижения внутрипросветного давления на швы анастомоза и профилактики его несостоятельности выполнены рассечение связки Трейтца (операция Стронга) и низведение дуоденоеюнального перехода. Нисходящий отдел ДПК мобилизован по Кохеру до перехода в нижнегоризонтальную ветвь, подготовлена площадка к наложению анастомоза. После этого вручную интракорпоральными швами наложен лапароскопический дуоденоеюноанастомоз в области перехода нисходящей части в горизонтальную. Контроль гемостаза — сухо. В брюшную полость установлен трубчатый дренаж, раны ушиты. Послеоперационный период протекал без особенностей, проводились симптоматическая медикаментозная коррекция, ежедневные перевязки послеоперационной раны.

При выписке результаты лабораторных исследований в пределах нормы.

Послеоперационное контрольное УЗИ ОБП: свободная жидкость в брюшной полости и малом тазу не визуализируется. Петли кишечника не расширены, перистальтика определяется.

В послеоперационном периоде пациент отмечает улучшение состояния, купирование болевого синдрома в эпигастрии, жалобы на тошноту и рвоту отсутствуют. Выписан 19.10.21 в удовлетворительном состоянии. Рекомендованы явка к врачу поликлиники в день выписки, наблюдение у хирурга, гастроэнтеролога поликлиники. Через 1 мес амбулаторное прохождение рентгеноскопии пищевода и желудка.

При контрольном осмотре через 1 мес жалоба на боли в животе, отрыжку, вздутие живота и тошноту отсутствуют, прием пищи свободный. Боязнь употребления пищи из-за болей в эпигастрии исчезла. Клиническая картина, имевшаяся до операции, отсутствует, отмечается прибавка массы тела до 61,6 кг.

Заключение

Синдром верхней брыжеечной артерии — редкое патологическое состояние, вызываемое аномальным отхождением верхней брыжеечной артерии от брюшной части аорты; распространенность патологии выше, чем выявляемость. Отсутствие своевременной диагностики этого заболевания может привести к угрожающим жизни осложнениям, а ранняя диагностика затруднена схожестью начальных проявлений с другими заболеваниями гастропанкреатодуоденальной зоны. Одним из наиболее перспективных направлений в диагностике синдрома верхней брыжеечной артерии является использование компьютерной томографии органов брюшной полости с комбинированным пероральным контрастированием желудка и двенадцатиперстной кишки водорастворимым контрастом и компьютерной ангиографией сосудов. Такое сочетание диагностических методов позволяет оценить функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, не только четко визуализировать топографию органов, но и оценить аортомезентериальный угол и расстояние. Операция Стронга наиболее щадящее и минимальное по объему, корригирующее хроническую непроходимость двенадцатиперстной кишки вмешательство, показанием к которому считали наличие механического препятствия для дуоденального пассажа, обусловленного уменьшением артериомезентериального угла и расстояния. Устранение нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки являлось обязательным элементом хирургической тактики, при применении которой учитывались сложившиеся конкретные обстоятельства. Увеличение массы тела и купирование клинических дооперационных проявлений являются положительным результатом проведенной операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.В. Галимов, Хиуа М.Х. Кархани, В.О. Ханов

Сбор и обработка материала — Хиуа М.Х. Кархани, Т.Р. Ибрагимов, В.Ш. Ишметов

Написание текста — Хиуа М.Х. Кархани, В.О. Ханов, Т.Р. Ибрагимов

Редактирование — О.В. Галимов, Хиуа М.Х. Кархани, В.О. Ханов

Participation of authors:

Concept and design of the study — O.V. Galimov, Hiwa M.H. Karkhani, V.O. Khanov

Data collection and processing — Hiwa M.H. Karkhani, T.R. Ibragimov, V.Sh. Ishmetov

Text writing — Hiwa M.H. Karkhani, V.O. Khanov, T.R. Ibragimov

Editing — O.V. Galimov, Hiwa M.H. Karkhani, V.O. Khanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.