В классификации СЕАР телеангиэктазии (ТАЭ) и ретикулярный варикоз (РВ) рассматриваются как самостоятельный класс хронических заболеваний вен (ХЗВ) [1, 2]. Вместе с тем имеется лишь небольшое число публикаций по этой проблеме. Не ясен механизм развития болезни. Кроме склеротерапии и лазерной фотокоагуляции [3, 4], направленных на решение эстетических проблем, необходимость других лечебных действий не определена. При этом существуют различия в оценке значимости обсуждаемой патологии со стороны медиков и пациенток. Идет дискуссия об отношении этого класса ХЗВ к варикозной болезни вен нижних конечностей [5]. Несмотря на то что основным патологическим феноменом в обоих случаях является расширение просвета сосудов и деформация их стенки и можно дискутировать о том, называть ли ТАЭ и РВ «варикозной болезнью» (термином, отсутствующим в классификации СЕАР и допускающим различное толкование), представляются важными следующие вопросы:

1) каковы факторы риска, которые целесообразно учитывать при планировании лечебно-профилактических мероприятий, и отличаются ли они от таковых при варикозной болезни;

2) присутствует ли физическое недомогание при данном заболевании, и в каких вариантах;

3) только ли коррекция эстетического дискомфорта достигается устранением ТАЭ;

4) какие лечебные задачи могут быть поставлены кроме устранения расширенных внутрикожных сосудов.

Цель исследования - изучение клинических особенностей течения и мишеней терапии у больных с ТАЭ и РВ.

В исследование включены 726 пациенток в возрасте от 19 до 72 лет, наблюдавшихся в 2000-2009 гг. Наиболее часто женщины обращались в фертильном возрасте (табл. 1).

Критерием включения в исследование служило наличие расширения внутрикожных и субдермальных сосудов диаметром от 0,1 до 0,3 см [2], являющееся очевидным косметическим дефектом. Критериями исключения считали варикозное расширение подкожных вен с рефлюксом по большой и малой подкожным венам (классы С2-С3); наличие трофических нарушений кожи и подкожной клетчатки (классы С4-С6); «corona phlebectatica»; посттромботическое поражение глубокого венозного русла.

Обследование больных включало выяснение жалоб и анамнеза. Для характеристики выраженности тяжести сопутствующей ортостазозависимой флебопатии использовали ранее предложенное нами разделение ее на 4 степени, учитывающее функциональные возможности венозной системы при существующих нагрузках у пациента [6]:

степень 0 - тяжесть в ногах не беспокоит;

степень 1 - тяжесть в ногах возникает в конце дня эпизодически и при повышенных нагрузках;

степень 2 - тяжесть в ногах возникает постоянно без необходимости обязательного вечернего отдыха с приподнятыми ногами;

степень 3 - тяжесть в ногах возникает постоянно с обязательным вынужденным отдыхом с приподнятыми ногами.

Ультразвуковое дуплексное сканирование венозной системы нижних конечностей выполнили у 623 пациенток на аппарате Sonosite 180 Plus («Dalco Int.», США).

Длительность существования у пациенток ТАЭ и РВ составила от 8 до 48 лет (в среднем 21 год).

Установлены следующие мотивы обращения пациенток за медицинской помощью: эстетический - 130 (17,9%) человек; эстетический в сочетании с соматическими жалобами - 315 (43,4%); исключительно соматические жалобы, ограничивающие трудоспособность - 245 (33,7%). Отдельную группу - 36 (5,0%) человек составили пациенты с ТАЭ и РВ, которых тревожило не настоящее состояние нижних конечностей, а вероятность развития у них варикозной болезни, тромбоза и трофических язв.

У всех наблюдавшихся женщин провели выявление традиционных для венозных заболеваний факторов риска [1]. При этом у всех пациенток имелся минимум один из определяемых факторов риска, у 421 (58,0%) больной наблюдалось сочетание двух, а у 232 (32,0%) - трех и более.

Большой интерес представляет выявление обстоятельств жизни в тот период, когда пациентки отмечали ускоренный прогресс болезни, так как различные факторы риска с разной частотой определяют развитие болезни. У 457 (62,9%) пациенток был отмечен отчетливо регистрируемый ускоренный прогресс ТАЭ и РВ, связанный с происходившими в их социальной жизни или в состоянии организма изменениями (табл. 2).

Отмечено, что из 694 женщин, перенесших беременность, прогресс заболевания непосредственно в это время, а также после родов произошел только у 35%. Вместе с тем у 91,0% пациенток (79% - молодые женщины, только начавшие трудовую деятельность), работавших в положении стоя более 8 ч в день, и у 94,4% - в положении сидя, прогресс болезни зарегистрирован именно в этот период. 17,1% женщин отметили связь ТАЭ и РВ с быстрым повышением массы тела, а 6,9% - с интенсивным занятием спортом и фитнесом. Прием оральных контрацептивов и гормональная заместительная терапия сопровождались прогрессом заболевания у 94,7% (!) от общего числа принимавших гормональные препараты.

У всех больных проведено исследование семейного анамнеза. Заболевания вен нижних конечностей у родителей имелись у 660 (90,9%) пациенток. У 367 (50,6%) респондентов наследственность в отношении болезней вен была неблагоприятной по материнской линии, у 205 (28,2%) - по отцовской и у 88 (12,1%) - заболеванием вен страдали оба родителя.

У 414 (57,0%) пациенток родители страдали варикозом подкожных вен. Еще у 100 (13,8%) родителей респондентов имелось поражение внутрикожных вен, охарактеризованное респондентами как «синие ноги». При этом 146 (20,1%) пациенток не смогли дифференцировать форму имевшегося поражения венозных сосудов у своих родителей.

У 432 (59,5%) респонденток имелись те или иные клинические проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани: астения - у 432 (100%), тонкая кожа с просвечивающими сосудами - у 432 (100%), плоскостопие - у 432 (100%), сколиоз позвоночника - у 432 (100%), миопия - у 164 (38,0%), пролапс митрального клапана - у 72 (16,7%), нефроптоз - у 59 (13,7%), артериальная гипотония - у 432 (100%), сколиоз - у 432 (100%).

Дерматолиподистрофия на ногах (преимущественно на бедрах) имела место у 239 (32,9%) женщин.

Важно отметить, что только у 109 (15,0%) человек установлено полное отсутствие каких-либо жалоб, кроме косметического дефекта. У остальных 617 (85,0%) отмечены те или иные проявления болезни, которые сводились к следующим четырем клиническим вариантам: проявления ортостазозависимой флебопатии - у 617 (85,0%), спонтанные внутрикожные кровоизлияния - у 390 (53,7%); местные проявления: ощущение распирания, зуд, болезненность, парестезии в проекции ТАЭ - у 167 (23,0%); наружные венозные кровотечения - у 13 (1,8%).

Таким образом, у подавляющего большинства пациентов (85%) ТАЭ и РВ проявлялись не только и не столько косметическим дефектом, но и повышенной усталостью, тяжестью в ногах и распирающими болями, ограничивающими трудовую и социальную деятельность, а почти у каждой четвертой женщины - и местными симптомами (чувство жжения, парестезии). Почти в половине случаев (53,7%) отмечены спонтанные внутрикожные кровоизлияния, а в 13 (1,8%) - наружное венозное кровотечение.

Так как тяжесть в ногах, повышенная усталость, распирающие боли, возникающие к концу дня, обнаружены у подавляющего большинства пациенток, отдельно изучена выраженность ортостазозависимой флебопатии (табл. 3).

Симптом «тесного сапога» отмечен у 321 (44,2%) пациентки. У 188 (25,9%) женщин были только ТАЭ, у 442 (60,8%) - ТАЭ в сочетании с РВ, у 96 (13,3%) - только РВ.

Локализация ТАЭ была следующей:

- ягодичная область - у 94 (12,9%);

- средняя треть наружной поверхности бедра - у 660 (90,9%);

- нижняя треть внутренней поверхности бедра - у 559 (77,0%);

- подколенная область -у 726 (100%);

- передняя и наружная поверхности голени - у 602 (82,9%);

- область лодыжек - у 232 (32,0%);

- стопа - у 138 (19,0%).

В 28% случаев ТАЭ и РВ были выявлены на плечах, груди, лице.

В 719 (99,0%) случаях отмечено двустороннее поражение, однако с превалированием изменений с одной стороны: больше слева - в 417 (58,0%), больше справа - в 302 (32,0%). РВ, носящий распространенный характер, располагался чаще по задней поверхности подколенной области, бедра и голени (рис. 1).

У 35 (4,8%) больных выявлены локализованные (один очаг) ТАЭ, у 635 (87,5%) – многоочаговое (многосегментное), у 56 (7,7%) - распространенное поражение (площадь, на которой располагались ТАЭ, была больше площади кожной поверхности, свободной от расширенных сосудов) (рис. 2).

По виду ТАЭ разделяли на простые (линейные), древовидные, паукообразные (звездчатые), сетчатые [7] и смешанные формы. По количеству питающих сосудов - на единичные (форма веера или звезды) и множественные, например, в виде «гребенки» (рис. 3).

По выраженности расширения ТАЭ выделяли: интрадермальные (у 665 пациенток, средний возраст 36,2 года) и экстрадермальные - возвышающиеся над растянутой истонченной кожей (у 61 женщины, средний возраст 62,4 года). Именно последние являлись источником наружных кровотечений у 13 женщин (рис. 4).

Термин «телеангиэктазия» предложил von Graft в 1807 г. для описания видимых поверхностных кровеносных сосудов человеческого глаза [8]. Распространено мнение, что ТАЭ и РВ несут исключительно косметические неудобства [3], а следовательно, лечение таких пациенток может ограничиваться устранением расширенных сосудов. Однако только каждая пятая женщина (17,9%) из наблюдавшихся нами обратилась исключительно по эстетическим мотивам. Подавляющее большинство пациенток (82,1%) жаловались на физическое недомогание со стороны ног [9], вызывающее ограничения трудовой и повседневной деятельности, у 560 (77,1%) женщин эти симптомы послужили приоритетным поводом для обращения к флебологу. Важно отметить, что физическое недомогание, сопровождающее ТАЭ и РВ, проявлялось в трех вариантах: чаще - симптомами ортостазозависимой флебопатии (так называемыми функциональными венозными симптомами [10]), реже - локальными проявлениями (напряжение, зуд, болезненность в ТАЭ и РВ к концу дня), а также внутрикожными кровоизлияниями и наружными кровотечениями.

Говоря о факторах риска, необходимо констатировать их полную тождественность с таковыми при варикозной болезни, включая наследственную предрасположенность и особенности образа жизни. Так, у обследованных женщин наблюдалась та же значимость длительного ортостаза, беременностей и послеродового периода, физических перегрузок, излишней массы тела. Выявлено отчетливое неблагоприятное влияние гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии на развитие ТАЭ и РВ [11]. Более того, довольно часто они являлись не только фоном, но и запускающими (триггерными) факторами. Примечательно, что ТАЭ и РВ возникали у пациенток при наличии у их родителей не только ТАЭ и РВ, но и варикозного расширения подкожных вен. Локальным фактором риска для ТАЭ является тонкая кожа с хорошо просвечивающим сосудистым рисунком, зарегистрированная у половины обратившихся пациенток.

Существуют различные варианты локализации и строения ТАЭ, однако принципиально важным, с нашей точки зрения, следует считать деление на интрадермальные и экстрадермальные, так как последние могут сопровождаться не только локальными болевыми симптомами, но и кровотечениями.

Следует отметить возникающее разногласие, с одной стороны, между традиционным определением ТАЭ как слияния расширенных внутрикожных вен диаметром менее 1 мм в отличие от ретикулярных вен - расширенных, обычно извитых голубоватых субдермальных вен диаметром от 1 мм до менее 3 мм [2, 12] и, с другой стороны, обнаруженным нами вариантом поражения кожных сосудов, названным нами экстрадермальными ТАЭ, диаметр которых превышал 1 мм. Если следовать только критерию размера, то такое поражение можно расценить как ретикулярный варикоз. Однако будет ли это справедливым, если принципиальным отличием ТАЭ от РВ считать не столько размеры эктазии, сколько то, из каких сосудистых сплетений происходят варикозные изменения? В дерме соответственно двум ее слоям - сосочковому (папиллярному) и сетчатому (ретикулярному) - располагаются два сосудистых сплетения: папиллярная и ретикулярная сети. Они и являются основой формирования обоих вариантов обсуждаемой патологии [13]. При этом из папиллярной сосудистой сети образуются ТАЭ [9], а из ретикулярной - РВ. Это демонстрируется и гистологическими находками, при которых ТАЭ представляют собой расширенные или растянутые сосуды в поверхностном папиллярном кожном сплетении, а РВ, носящий широкопетлистый распространенный характер и имеющий синонимы: голубые вены (blue veins), субдермальный варикоз (subdermal varicose), венулэктазии (venulectasies) - в субпапиллярном сплетении [9, 13, 14]. А далее глубже дерма без резких границ переходит в подкожную клетчатку, в которой непосредственно располагается сеть подкожных сосудов, не являющихся объектом настоящего исследования.

Обсуждая объем необходимой лечебно-профилактической помощи у пациенток с ТАЭ и РВ, следует говорить не только о микросклеротерапии по эстетическим мотивам, но и о медицинской ее необходимости: абсолютной при кровотечениях и относительной - при неприятных местных ощущениях.

Исходя из полученных данных о присутствующих соматических проявлениях болезни и важности воздействия внешних факторов в развитии патологии, актуален вопрос о целесообразности применения расширенного комплекса лечебно-профилактических действий, рекомендуемых при ХЗВ: коррекции образа жизни по минимизации суммарной и непрерывной дневной ортостатической нагрузки, ношения компрессионного трикотажа [9] и проведения курсов флеботропного лечения. Таковые мероприятия могут считаться аргументированными при наличии у этих пациенток клиники ортостазозависимой и, в первую очередь, гормониндуцированной флебопатии [11], а также при увеличении мышечной части голени в конце дня.

С нашей точки зрения, возможна дискуссия лишь по вопросу о полезности консервативных лечебно-профилактических мероприятий при полном отсутствии у пациентов с ТАЭ и РВ каких-либо жалоб со стороны сосудистой системы ног. Действительно нет убедительных данных о реальности прямого перехода ТАЭ и РВ в варикозное расширение подкожных вен [5], однако прогресс поражения кожных сосудов вряд ли остановится проведением только сеансов микросклеротерапии, так как не вызывает сомнений наличие причин и механизмов, обусловливающих прогрессирующий характер заболевания.

Вместе с тем проблема, являющаяся достаточно частым поводом для обращения современных пациенток к флебологу и понижающая качество их жизни, только недавно стала объектом пристального внимания специалистов и требует дальнейшего изучения.

ТАЭ и РВ являются формами ХЗВ, имеющими факторы риска, в целом аналогичные таковым при варикозной болезни. Заболевание сопровождается не только косметическим дефектом, но и проявлениями, обусловленными ортостазозависимой флебопатией, а также локальными соматическими симптомами. Мишенями терапии при ТАЭ и РВ могут быть: ортостазозависимая флебопатия, локальные проявления ТАЭ и РВ, внутрикожные кровоизлияния и наружные кровотечения. Медицинскими показаниями к склерозированию являются (кровотечение, локальные симптомы), обусловленные прежде всего экстрадермальным вариантом ТАЭ.