10 декабря 2010 г. в Санкт-Петербурге состоялась научно-практическая конференция «Санкт-Петербургские рождественские флебологические встречи». Ставшая уже традиционной зимняя встреча порадовала всех участников интереснейшими выступлениями признанных авторитетов флебологии.

Открыл конференцию проф. Bo Eklof (Хельсинборг, Швеция). В своем выступлении «Что нового в хирургическом ведении венозных нарушений» доладчик кратко определил современные тенденции флебологии. В начале выступления он высоко оценил усилия различных флебологических сообществ по внедрению в клиническую практику единой классификации CEAP и коснулся последней редакции шкалы тяжести венозных заболеваний (VCSS), 2010 г. Далее профессор Eklof описал возможные способы ранней тромбэктомии: хирургическая тромбэктомия; катетерный прямой тромболизис; эндовенозный фармакомеханический тромболизис/тромбэктомия.

Профессор отметил, что в США для фармакомеханического тромболизиса/тромбэктомии Управление по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA), чьи рекомендации высоко оцениваются медицинским сообществом во всем мире, одобрила всего три устройства. Bo Eklof привел выдержку из рекомендаций Американской коллегии торакальных врачей последней редакции, где довольно определенно очерчены области применения различных методов элиминации тромботических масс из венозного русла:

«Мы предполагаем, что катетерный тромболизис может использоваться для уменьшения острых симптомов заболевания и снижения частоты развития посттромботической болезни у отобранных пациентов с обширным проксимальным тромбозом глубоких вен (уровень доказательности 2B).

Мы предполагаем, что фармакомеханический тромболизис более предпочтителен в сравнении с изолированным катетерным тромболизисом в плане сокращения времени лечения (уровень доказательности 2C).

Мы предполагаем, что хирургическая тромбэктомия может использоваться для уменьшения острых симптомов заболевания и снижения частоты развития посттромботической болезни у отобранных пациентов с острым илеофеморальным венозным тромбозом (уровень доказательности 2C).

После успешного лечения любым из этих трех методов мы предлагаем дополнительную коррекцию с помощью баллонной ангиопластики и стентирования (уровень доказательности 2C)».

16 ноября 2009 г. началось новое многоцентровое исследование: ATTRACT (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-directed Thrombolysis).

Цель исследования - проверить гипотезу о том, что активное удаление тромба плюс консервативное лечение превосходит одну только терапию в предотвращении посттромботической болезни в течение 2 лет наблюдения. Особо проф. Bo Eklof остановился на факторах риска развития посттромботического синдрома:

1. Илиофеморальный флеботромбоз.

2. Неоптимальная непосредственная антикоагуляция.

3. Несоблюдение принципа ранней активизации и компрессионного режима.

4. Отсутствие попыток раннего удаления тромба.

5. Плохая реканализация спустя 1 мес с момента тромбоза, сопровождающаяся повышенным уровнем D-димера.

6. Рецидив ипсилатерального тромбоза глубоких вен.

7. Остающаяся обструкция подвздошной вены.

Следующую часть своей презентации Bo Eklof озаглавил «Русский подход к предотвращению посттромботического синдрома (проф. Е.В. Шайдаков)». Алгоритм Шайдакова по предотвращению посттромботического синдрома основан на изучении функции эндотелия. Выбор метода лечения в этом алгоритме зависит от времени, прошедшего с момента возникновения тромбоза: до 5 дней - региональный катетер-направленный тромболизис; от 5 до 14 дней - открытая тромбэктомия; от 14 до 35 дней - эндофлебэктомия, дистальная артериовенозная фистула, проксимальный лимфо-венозный анастомоз.

В следующей части презентации проф. Bo Eklof осветил современные взгляды на применение кава-фильтров.

Показания для постановки кава-фильтра:

- противопоказания к антикоагулянтной терапии у пациентов с тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА) и/или тромбозом глубоких вен (ТГВ);

- неудача антикоагулянтной терапии, проявляющаяся прогрессированием ТГВ или рецидивом ТЭЛА;

- массивная жизнеугрожающая ТЭЛА с резидуальным ТГВ (несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию).

Затем Bo Eklof определил современные направления в лечении варикозной болезни:

- современная хирургия под тумесцентной анестезией с небольшими разрезами и PIN-стриппингом;

- радиочастотная облитерация;

- лазерная облитерация;

- микропенная склеротерапия;

Проф. Bo Eklof упомянул об очень интересном рандомизированном исследовании, которое оценило результаты лечения четырех групп пациентов (всего 500 больных). Соответственно сравнивались четыре вида лечения: радиочастотная облитерация (РЧО), эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО), микропенная склеротерапия (МСТ) и хирургический метод (высокое лигирование и РIN-стриппинг). Результат исследования: все методы лечения эффективны. Но частота технических неудач выше после МСТ. Применение комбинации РЧО и МСТ приводит к более быстрому восстановлению пациента, менее выраженной послеоперационной боли и лучшему качеству жизни, чем использование ЭВЛО и хирургических методов. Планируется изучение отдаленных результатов.

Затем Bo Eklof озвучил краткий доклад о VI Тихоокеанском сосудистом симпозиуме по венозным заболеваниям, состоявшемся в ноябре 2009 г. на Гавайских островах. Организаторами симпозиума выступили известные в мировой флебологии специалисты: Tom Wakefield, Fedor Lurie, Bo Eklof, Robert Kistner. Отдельная секция симпозиума была посвящена проблеме трофических венозных язв. В итогах секции продекларирована задача снизить к 2020 г. общую заболеваемость трофическими венозными язвами на 50%. Для этого 60 экспертов из разных стран разделили на 4 группы. 1-я группа изучала проблемы, связанные с ТГВ и посттромботической болезнью, 2-я - с варикозной болезнью, 3-я - проблемы лечения венозных язв и их рецидивов. Усилия 4-й группы экспертов были направлены на выявление пробелов в организации флебологической помощи в системе здравоохранения и разработку путей их устранения. В результате были определены наиболее критические вопросы в проблеме трофических венозных язв и ориентиры для их решения. Результаты саммита опубликованы в ноябрьском номере журнала «Journal of Vascular Surgery» за 2010 г.

Доклад «Варикозная болезнь с рефлюксом крови по бедренной вене. Изолированная флебэктомия или флебэктомия в сочетании с методами устранения рефлюкса?» представили коллеги из Краснодара О.А. Алуханян и Д.С. Аристов. Основываясь на большом материале (обследованы 300 пациентов с применением инструментальных методов исследования - допплерография, ангиосканирование, рентгеноконтрастная флебография), авторы выделяют особый фактор развития рефлюкса в бедренной вене. Это - вено-венозный сброс из сателлитных бесклапанных вен. Вмешательство только на поверхностной венозной системе чревато, по данным авторов, рецидивом частотой до 18% в сроки до 60 мес. С целью избежать такого количества рецидивов они предложили свою схему лечения «глубокой» формы варикозной болезни. Рефлюкс III степени вследствие клапанной несостоятельности и сателлитного сброса в бедренную вену авторы считают показанием к хирургическому лечению. В этом случае флебэктомия дополняется микрохирургической вальвулопластикой и резекцией сателлитных вен. Такая тактика снизила риск рецидива заболевания, по данным авторов, до 2,6%. Следует отметить, что такие высокотехнологичные операции требуют высокой подготовки хирурга и особых условий для их проведения. К сожалению, в выступлении не был достаточно ясно охарактеризован дизайн исследования. При обсуждении работы было отмечено отсутствие осложнений ТГВ при том, что в послеоперационном периоде антикоагулянтная терапия не проводилась.

Вопросы, которые возникли после ознакомления с докладом: можно ли считать «сброс» крови в бедренную вену из большой подкожной вены через коммуникантные сосуды патологическим? Чем объяснить такое количество рецидивов при изолированном вмешательстве на поверхностной венозной системе? Стоит ли производить такие травматичные вмешательства в начальных стадиях варикозной болезни? Ведь, даже если рецидив возникнет, существует множество малоинвазивных способов его устранения (ЭВЛО, склерозирование).

В этой связи крайне убедительным и показательным было выступление проф. А.Э. Клецкина из Нижнего Новгорода, который считает показанием к реконструкции вен в подвздошно-бедренном сегменте наличие посттромботической болезни и хронической венозной недостаточности лишь С6 класса по СЕАР. Он считает сохранение флебографии в комплексе предоперационного обследования принципиальной концепцией. Интересна предлагаемая последовательность реконструкции венозного русла. При наличии блока в подвздошном сегменте докладчик не советует начинать с восстановления оттока дистальнее, так как это все равно приводит к тромбозу и дискредитирует тип операции. Восстановление венозного русла в проксимальном отделе порой не требует реконструкции дистальнее из-за непосредственных и отдаленных результатов, так как резко уменьшает объем циркулирующей там крови. Доклад изобилует деталями технических приемов, позволяющими максимально увеличить время работы аутовенозных шунтов. В частности, при выполнении операции Пальма-Эсперона рекомендуется щадящая обработка сафенофеморального соустья с резекцией притоков – ликвидация условий для изгибов шунта; определяется горизонтальный уровень шунта; отмечено оптимальное сечение шунта - 6-7 мм. Очень интересен опыт алловенозных реконструкций в бедренном сегменте, которые выполняются при отсутствии аутовенозного пластического материала. Удачное сочетание определенных параметров и технических приемов, в частности авторских способов сшивания сосудов, обусловило прекрасные результаты. Функционирование наложенных конструкций в сроки от 4 до 11 лет, по данным ультразвукового ангиосканирования и/или флебографии: перекрестных шунтов - 71%, линейных реконструкций - 83%, аллотрансплантатов - 62,5%.

Современный и перспективный доклад «Стентирование хронической обструкции илиокавального оттока» представил Peter Neglen (Миссисипи, США). Окклюзия подвздошно-бедренного венозного сегмента играет важную роль в клиническом проявлении хронических венозных заболеваний, особенно болевого компонента. Автор выделяет следующие типы илиофеморальной венозной обструкции:

- первичное нетромботическое поражение подвздошной вены (синдром Мея-Тёрнера или Коккетта - сдавление подвздошной вены, внутрипросветные синехии и хорды);

- посттромботический стеноз;

- посттромботическая окклюзия.

По данным Neglen, окклюзия может встречаться даже без предыдущего ТГВ. Стентирование заканчивается внушительным снижением выраженности всех симптомов заболевания (боли, отека и пр.), даже в тех случаях, когда сохраняется патологический рефлюкс. Трофические язвы редко встречаются на фоне сегментарной венозной окклюзии. Чаще (у 30% пациентов) они связаны с рефлюксом крови. Стентирование стенозов подвздошно-бедренного венозного сегмента, несмотря на сохранение рефлюкса, приводило к заживлению 60% трофических язв.

Завершило первую половину конференции выступление Niels Bаkgaard (Дания), посвященное катетерному тромболизису при венозных тромбозах. Автор привел сводную статистику, по которой тромбоз илиофеморального сегмента составляет около 20% всех ТГВ нижних конечностей. При таком уровне окклюзии риск развития посттромботической болезни оценивается приблизительно в 50%. Обзор публикаций последних лет показывает положительное влияние катетерного тромболизиса на ближайшие и среднесрочные результаты лечения отобранных пациентов с ТГВ. Далее автор привел свой материал по катетерному тромболизису на 130 конечностях за период 10 лет с медианой наблюдения 4 года с весьма оптимистичными выводами. Как было отмечено, в настоящее время ожидаются результаты двух клинических исследований по указанной проблеме: ATTRACT (США) и CAVA (Нидерланды).

Во второй части конференции прозвучало 4 интересных доклада, посвященных эндоваскулярным методам лечения варикозной болезни: эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО), микропенной склеротерапии (МСТ) и радиочастотной облитерации (РЧО). Проводилось сравнение этих методов как между собой, так и с инвагинационным стриппингом. Оценивалась эффективность методов в зависимости от различных параметров, в частности от длины волны диодного лазера, что является наиболее злободневным вопросом ЭВЛО. А.Л. Соколов (Москва) изложил исторические аспекты развития ЭВЛО в России. Поражает стремительность развития этого направления в нашей стране. Эффективность ЭВЛО большой подкожной вены (БПВ), по данным автора, составляет 93,7%, а малой подкожной вены (МПВ) и несостоятельных перфорантных вен достигает 99,1 и 86,7% соответственно. Отмечен небольшой процент (0,8) осложнений. Примечательно, что с приобретением опыта ЭВЛО изменяется контингент больных. В последнее время лазерная облитерация проводится пациентам с любым клиническим классом хронических заболеваний вен. Тяжелые стадии болезни с трофическими нарушениями не только не являются противопоказанием к применению этого метода, а скорее наоборот. Например, ЭВЛО перфорантных вен становится методом выбора, вытесняя SEPS. За период с 2002 по 2010 г. количество больных с хроническими заболеваниями классов С4-С6, леченных с применением ЭВЛО, увеличилось почти в 2 раза (с 36,5 до 79,3%). Интересен тот факт, что в начале освоения ЭВЛО перфорантные вены вообще не подвергались коагуляции, а к 2010 г. частота ЭВЛО недостаточных перфорантных вен достигла 86,8%. Изменилось представление о необходимости кроссэктомии при проведении ЭВЛО. В настоящее время в 91,2% случаев лазерная облитерация проводится без кроссэктомии. Процент осложнений значительно снизился (с 18,7 до 1,1%). Постоянное стремление к усовершенствованию методики и улучшению результатов привело к тому, что предпочтительным для ЭВЛО большой и малой подкожных вен стал лазер с длиной волны 1470-1560 нм и радиальным концом световода.

Этому вопросу посвящен доклад коллеги из Латвии Улдиса Мауринша, который привел результаты нескольких рандомизированных исследований, сравнивающих степень выраженности болевого синдрома после ЭВЛО в зависимости от длины волны лазера, мощности, вида рабочей части световода и температуры раствора, применяемого для тумесцентной анестезии. В ходе исследования было выявлено, что интенсивность болевого синдрома значительно ниже у лазера с длиной волны 1470-1560 нм в сравнении с 980 нм, что связано с преимущественным поглощением лазерного излучения водой, содержащейся в эндотелиоцитах, и, следовательно, прямым повреждением стенки вены. В исследованиях было показано, что оптимальным уровнем мощности в данном случае является 15 Вт, а с применением радиального световода мощность можно уменьшить до 10 Вт. При использовании холодного раствора для тумесцентной анестезии болевые ощущения исчезают уже в 1-й день после ЭВЛО.

Высокую эффективность ЭВЛО и МСП при варикозной болезни в бассейне МПВ подчеркнул в своем докладе В.Ю. Богачев (Москва). Это вызвало живой интерес аудитории в связи с тем, что сафенопоплитеальное соустье представляется сложным и вариабельным анатомическим образованием. Из приведенных результатов исследования в первую очередь обращает на себя внимание наличие стойкой облитерации просвета МПВ как после ЭВЛО, так и после МСТ. Процент реканализаций составил к концу 3-го года наблюдения 5 после ЭВЛО и 8 после применения МСТ. Эффективность ЭВЛО, МСТ и стриппинга оценена также с учетом показателей качества жизни. Выявлена значительная разница в показателях качества жизни в послеоперационном периоде в пользу эндоваскулярных методов. Максимально низким уровень качества жизни был в раннем послеоперационном периоде, что скорее всего обусловлено физическим компонентом качества жизни - главным образом болью. Несмотря на неуклонное повышение уровня качества жизни после операции, разница в показателях между группами сохранялась на сроках наблюдения до 12 мес. Автор отмечает преимущества эндоваскулярных методов и по частоте послеоперационных осложнений. При ЭВЛО и МСТ в сравнении со стриппингом реже возникают экхимозы, парестезии, ТГВ. В заключение В.Ю. Богачев отметил необходимость более четкого определения показаний к выбору эндоваскулярного метода лечения и их унификации, а также необходимость проведения сравнительного рандомизированного мультицентрового исследования отдаленных результатов эндоваскулярного лечения и традиционного хирургического вмешательства.

С.М. Беленцов изложил результаты РЧО в сравнении с МСТ и стриппингом, основанные на большом опыте применения этих методов. Он отметил возможность применения термооблитерации практически при любом клиническом классе хронических заболеваний вен (С2-С6). По данным автора, РЧО приводит к окклюзии или исчезновению рефлюкса в БПВ и МПВ в отдаленном периоде в 100% случаев, процент рецидива варикозной болезни невысок (3,9). Осложнения РЧО не превышают 12,7%. В структуре осложнений преобладают парестезии (12,1%), у 0,6% пациентов отмечены ожоги, фатальных осложнений не было. Наряду с преимуществами, докладчик отметил ограничения РЧО: извитость БПВ и диаметр вены менее 3 мм.

В заключение хочется процитировать слова доктора Улдиса Мауринша, которые подчеркивают суть не только ЭВЛО, но и других эндоваскулярных методов: «Цель ЭВЛО состоит не в том, чтобы вызвать образование тромба в вене, которая может подвергнуться реканализации, а в том, чтобы вена трансформировалась в фиброзный тяж».

Конференция оставила самое приятное впечатление своей представительностью, актуальностью сообщений и местом проведения - известным конференц-залом Дома ученых на Дворцовой набережной, в самом центре северной столицы. Подобный увлекательный и не утомительный для восприятия формат оптимален для научно-практических конференций. Надеемся, что Санкт-Петербургское общество флебологов и его председатель Е.В. Шайдаков сумеют сохранить регулярность, актуальность и высокую профессиональность «Рождественских флебологических встреч».

О.В. Букина, И.Н. Сонькин, Е.А. Илюхин

(Санкт-Петербург)