В современной литературе, посвященной хирургическому лечению варикозного расширения вен нижних конечностей, широко сравниваются и обсуждаются различные оперативные доступы, применяемые для выделения сафенобедренного соустья. В качестве «классического», бывшего длительное время основным, указывается доступ по Червякову [1, 2]. Безусловными достоинствами этого доступа являются простота ориентиров, совпадение проекции разреза с ходом большой подкожной вены бедра (БВП), что делает его наиболее безопасным даже в руках начинающего хирурга. К сожалению, как нам кажется, имя И.В. Червякова, предложившего этот доступ, незаслуженно забыто, хотя сделано им для развития отечественной флебологии немало. В связи с чем мы, многие годы работавшие в одной клинике с И.В. Червяковым, решили напомнить об этом человеке, представить его научные труды, посвященные вопросам лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, в том числе и ту работу, где впервые был описан доступ к сафенобедренному соустью.
Иннокентий Васильевич Червяков родился 23 октября 1927 года в с. Чаппанда Нюрбинского улуса Республики Саха (Якутия). В 1950 г. закончил Иркутский медицинский институт, затем 2 года работал врачом в Якутске. С 1952 г. обучался в клинической ординатуре, а затем в аспирантуре на кафедре общей хирургии Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института (ЛСГМИ, ныне Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова). В 1958 г. под руководством проф. И.М. Тальмана защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Динамика данных капилляроскопии, кожной термометрии и хронаксиметрии при варикозном расширении вен нижних конечностей». До 1961 г. работал преподавателем медицинского факультета Якутского государственного университета. В 1961 г. переехал в Ленинград и был избран ассистентом кафедры общей хирургии ЛСГМИ, где работал до выхода на пенсию в 1987 г. В отделении сосудистой хирургии клиники им лично выполнено более 2000 операций по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей. Опубликовано более 50 научных работ. Награжден медалями «За доблестный труд в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.», «Ветеран труда». Умер И.В.Червяков 3 апреля 2002 г., похоронен в Якутии.
Доступ к сафенобедренному соустью был описан И.В. Червяковым в 1968 г. [3], в этой работе были изложены основные принципы хирургического лечения первичного варикозного расширения вен нижних конечностей. В основу работы был положен анализ 1058 оперативных вмешательств, выполненных в клинике общей хирургии ЛСГМИ по поводу варикозного расширения вен в период с 1953 по 1967 г. По сути, в этой статье были представлены основные тактические подходы и установки нашей клиники в отношении оперативного лечения первичного варикозного расширения вен: «Принятая в настоящее время методика высокой перевязки вены была разработана и предложена М.М. Дитерихсом. Он настоятельно рекомендовал перевязывать и пересекать все притоки v. saphena magna в области овальной ямки бедра и высоко перерезать саму вену. Теперь это общеизвестная истина, но тем не менее она выполняется далеко не всем. Объяснятся это не пренебрежением к данному этапу операции, а прежде всего неудачным, но почему-то очень распространенным выбором оперативного доступа к этой области. Большинство хирургов делает разрез параллельно паховой складке, на 2-3 см ниже ее. Через этот разрез бывает трудно достигнуть и широко обнажить сафенобедренное соустье.
В поисках рационального доступа мы тщательно изучили во время операций и зарисовали варианты впадения притоков v. saphena magna в области овальной ямки у 65 больных. Нами установлено, что как количество, так и виды их колеблются в очень широких пределах (рис. 1, 1).
Начиная с 1962 г. мы пользуемся разрезом, который назвали косопродольным (рис. 1, 2). Определяется угол, образованный проекцией бедренной артерии и паховой складкой. Разрез делается точно по биссектрисе этого угла, начиная с паховой складки. Длина разреза зависит от толщины - от 6 до 10 см. У тучных людей паховая складка расположена ниже паховой связки, и поэтому разрез должен быть расширен за счет продления его вверх на 1-2 см выше паховой складки.
Достоинства применяемого нами подхода: 1) разрез точно совпадает с проекцией сафенобедренного соустья и терминального отдела v. saphena magna; 2) хирург получает четкие ориентиры и 3) меньше, чем при других разрезах, повреждаются лимфатические сосуды и узлы».
Ныне трудно признать указанный доступ и методические подходы к перевязке притоков БПВ в области устья сколько-нибудь устаревшими, скорее следует уделять большее внимание тщательному выполнению большинства указанных положений.
Дальнейшее обсуждение тактики и техники хирургического лечения больных с варикозным расширением вен было продолжено 5 лет спустя [4]. С позиции анализа отдаленных результатов лечения авторы оценили достоинства и недостатки различных методик перевязки перфорантных вен, определена роль склеротерапии как вспомогательного способа лечения. Описан оригинальный доступ для обнажения надлодыжечных перфорантных вен (рис. 2).
Благодаря использованию в современной флебологии ультразвуковых методов исследования многие вопросы диагностики оказались фактически решенными. Хирурги старшего поколения помнят, какое пристальное внимание еще 30-40 лет назад уделялось объективному обследованию больных с варикозной болезнью, проведению у них различных функциональных проб, а исследования, связанные с описанием хирургической анатомии вен, были сложны в реализации, немногочисленны и результаты их противоречивы. С этих позиций заслуживает внимания еще одна работа И.В.Червякова [5].
В ней прежде всего описывается патогенез и последовательность развития нарушений в венозной системе нижних конечностей: «Безусловно поражения поверхностных вен при первичном варикозе нельзя рассматривать как изолированный от глубоких вен процесс. …Варикоз поверхностных вен у подавляющего большинства больных начинается с недостаточности сафенофеморального соустья и очень редко - с периферии, с коммуникантной вены. Недостаточность коммуникантов наступает значительно позже поражения основных магистралей. Истинная причина этого еще не установлена. Вероятнее всего, здесь играют роль два взаимосвязанных фактора: 1) постоянный обратный кровоток в поверхностной вене, образующий «порочный круг» и ведущий к депонированию большого количества крови в венах пораженной конечности, и 2) как следствие первого - резкое увеличение кровотока по коммуникантным и глубоким венам. Чем больше емкость варикозно-расширенных вен, тем большее количество крови оттекает по глубоким до уровня сафенофеморального соустья. Выше кровоток может оставаться в пределах нормы. Все это не может не сказаться на функции глубоких и, особенно, коммуникантных вен. Как в первых, так и во вторых могут появиться морфологические изменения».
Подобная точка зрения очень важна с позиции необходимости радикальной коррекции ретроградного кровотока по основному стволу БПВ и перевязки недостаточных перфорантных вен. Поиск последних всегда представлял интерес для практикующих хирургов. В этом плане указания И.В. Червякова выглядят актуальными и в эпоху дуплексного сканирования.
«Диагностика недостаточности коммуникантных вен, точное установление их локализации представляют известные трудности. Для этой цели мы пользуемся триадой симптомов, устанавливаемых пальпацией и собственной кашлевой пробой, которая является модификацией кашлевой пробы Гакенбруха и пальцевой пробы Гессе применительно к коммуникантным венам голени. Недостаточная коммуникантная вена может быть видна на глаз в виде отдельного варикозного узла в стороне от основных магистралей, в местах, типичных для коммуникантов (Dodd, Cockett). Ощупыванием мякотью пальцев узла можно установить небольшую ямочку под ним - место прободения собственной фасции голени коммуникантом
(В.С. Мжельский, Myers, Cooley, Lofgren и соавт.). Надавливание пальцем на недостаточную коммуникантную вену вызывает боль (Dodd и соавт.). Собственно кашлевая проба состоит в следующем. На 3 см выше предполагаемой коммуникантной вены на голень циркулярно накладывается тонкий жгут так, чтобы сдавить поверхностные вены. Нащупывается пальцем установленный предыдущими методами коммуникант, и больного просят покашлять. Если под пальцем находится недостаточная прямая коммуникантная вена, то отчетливо слышен кашлевой толчок, передающийся через глубокие вены».
В итоге на голени обнаруживаются до 9 перфорантных вен, которые представлены на рис. 3.
В последнее время не слишком часто в печати встречаются работы, посвященные хирургической анатомии подкожных вен. Именно поэтому статья И.В. Червякова «Варианты поражения вен нижних конечностей при их варикозном расширении» [6] представляет несомненный интерес. По поводу притоков БПВ на бедре указывается: «Если на бедре основной ствол расширен равномерно, цилиндрически, то расширения притоков на этом сегменте не бывает (рис. 4, а).
1. Основной ствол БПВ расширен только в области сафенобедренного соустья на протяжении 2-3 см. Ниже этого участка имеется дееспособный клапан, и далее почти до коленного сустава БПВ не расширена, содержит несколько здоровых клапанов. Рефлюкс происходит по резко расширенной, бесклапанной, извитой вене, идущей поверхностнее основного ствола, образуя обходной анастомоз с расширенным дистальным участком его (рис. 4, б).
2. Основной ствол цилиндрически расширен от устья до границы нижней и средней третей бедра. Ниже он не расширен, содержит здоровые клапаны, сброс идет по расширенному нижнему медиальному притоку (рис. 4, в). Возможны и другие варианты (рис. 4, г, д)».
И далее анализируются особенности расположения измененных притоков БПВ на голени: «Из боковых притоков по частоте поражения на первом месте стоит средний анастомоз между МПВ и БПВ (рис. 5).
В этой же статье приведены данные о так называемом латеральном варикозе. «Латеральный варикоз мы разделяем на два вида: 1) истинный латеральный варикоз, когда имеет место задержка редукции эмбриональной латеральной вены с отчетливо определяемым на наружной поверхности бедра рефлюксом из глубоких вен; 2) ложный латеральный варикоз, когда имеется лишь варикозное расширение мелких притоков большой и малой подкожных вен, собирающих кровь с наружной поверхности голени, без задержки редукции эмбриональной вены».
Приведенные выдержки из статей И.В. Червякова являются только малой толикой итогов его исследований в области флебологии. Прошедшие годы, новации в диагностике, достижения в хирургическом лечении нисколько не преуменьшили значимость указанных изысканий. Сотрудники кафедры общей хирургии стремятся бережно сохранить память об И.В. Червякове, который справедливо считался одним из наиболее известных флебологов нашей страны в середине ХХ века.