Венозная система кровоснабжения яичек является уникальной среди эндокринных желез, прежде всего в силу своей протяженности и емкости (рис. 1).

В исследованиях по ангиологии в последние десятилетия получены данные о влиянии половых гормонов на сосудистую стенку, в том числе на стенку венозного сосуда. Экспериментальные исследования на различных моделях ангиогенеза у животных выявляют заметный эффект действия и мужских, и женских половых гормонов как на морфологию сосудистой стенки, так и на ангиогенез, тонус сосудов [3].

Не менее интересен эффект половых гормонов как вазодилататоров. Сосудорасширяющее действие отмечают в экспериментальных исследованиях как у тестостерона, так и у женских половых гормонов. Влиянию половых гормонов подвержена и стенка артерии, и просвет венозного сосуда [4].

Одним из механизмов реализации влияния половых гормонов на венозную стенку является их взаимодействие с соответствующими рецепторами, обнаруживаемыми гистохимическими методами [5].

Моделью воздействия половых гормонов, в первую очередь эстрадиола и прогестерона, на венозную стенку можно считать наступление беременности, при которой нередко появляется варикозное расширение вен нижних конечностей, тазового сплетения, хронический геморрой [6, 7].

Традиционно описываемые в научной литературе патогенетические механизмы развития варикоцеле в основном сводятся к нарушению венозного оттока по левой почечной вене и к клапанной венозной недостаточности.

Ряд авторов [8], занимающихся изучением варикоцеле, в том числе у лиц молодого возраста, у детей и подростков, отмечают относительную редкость органических поражений почечной и тестикулярной вен в общей массе больных с варикоцеле.

Е.Б. Мазо и соавт. [9] указали на роль левого надпочечника в формировании гормонального дисбаланса при варикоцеле. По их мнению, существующее при варикоцеле изменение направления кровотока в венозной системе левого надпочечника обусловливает попадание катехоламинов в высоких концентрациях из мозгового слоя надпочечника и простагландина Е₂ левой почки в сосудистую сеть коры надпочечника. Стимулирующее влияние катехоламинов и простагландина Е₂ на клетки коркового слоя надпочечника вызывает активацию стероидогенеза в них. В результате стероидные гормоны левого надпочечника в повышенных количествах попадают в большой круг кровообращения. Вследствие их выраженного антиандрогенного действия развивается повреждение стероидогенеза как в левом, так и в правом яичке.

Непосредственной причиной развития варикоцеле также считают начинающийся в период полового созревания повышенный приток артериальной крови к половым органам, который выявляет несостоятельность тонуса стенки яичковой вены и ведет к дилатации гроздьевидного сплетения [8, 10].

Роль дисплазии соединительной ткани не менее важна и в патогенезе варикозного расширения вен, независимо от их локализации, что подтверждается морфологическими, флебографическими исследованиями [11].

Цель работы - определить роль венозной системы яичек в качестве регулятора содержания половых гормонов.

Проведено изучение различий уровня половых гормонов в периферической крови и крови из вен лозовидного сплетения в группе мужчин, оперированных по поводу варикоцеле слева.

Оперативное лечение варикоцеле было проведено в городском амбулаторном хирургическом центре Владивостока. Возраст пациентов колебался от 15 до 54 лет. Все пациенты поступали для оперативной коррекции варикоцеле после консультации уролога-андролога, ультразвукового исследования (УЗИ) органов мошонки и исследования сперматогенеза. Помимо рутинного обследования (определение степени варикоцеле, кремастерного рефлекса, орхиоптоза, пробы Вальсальвы и др.), в обязательном порядке проводилось дуплексное сканирование венозной системы яичек с выявлением характеристик кровотока. Для повышения репрезентативности исследования из выборки были исключены пациенты с выраженными гемодинамическими рефлюксами как первого, так и второго типа, при которых показано наложение межвенозных сосудистых анастомозов; обследовали пациентов с первичным, «идиопатическим» варикоцеле II и III степени. Также из исследования были исключены пациенты с двусторонним и правосторонним варикоцеле.

Проведено сравнительное исследование уровня гормонов в крови, оттекающей по сосудам левого яичка, у 36 пациентов с варикоцеле (испытуемая группа). В том числе 22 пациента были оперированы по способу Мармара (микрохирургическая варикоцелэктомия), 14 - по расширенному варианту подпаховой варикоцелэктомии в модификации Гольдштейна (операция Мармара-Гольдштейна). В качестве контрольной группы служили пациенты (n=25), оперированные на мошонке как с правой стороны, так и слева по поводу водянок оболочек яичка, сперматоцеле, паховых грыж, а также другой патологии яичек, не связанной с варикоцеле. Половые гормоны определяли на базе лаборатории «Тафи-диагностика» с помощью аппарата Elecsis2010 методом электрохемилюминесценции. Методика определения заключалась в следующем: во время операции по поводу варикоцеле по способу Мармара кровь для исследования гормонов брали одновременно из локтевой вены и вен семенного канатика.

Для статистического анализа достоверности результатов исследования был использован критерий Манна-Уитни для сравнения двух независимых выборок, который оценивался с помощью компьютерной программы анализа данных Statistica 7.0. Корреляционный анализ данных проводился с помощью критерия ранговой корреляции Спирмена (r).

Морфологическая часть исследования заключалась в следующем. Во время оперативного вмешательства резецировали на протяжении 1,5-2 см изолированные под оптическим увеличением от лимфатических и артериальных сосудов вены. Таким образом проводили сравнение морфологических изменений вен у одного и того же пациента на стороне поражения из всех венозных бассейнов яичка, вовлеченного в патологический процесс. Необходимо отметить, что морфологические различия вен разных бассейнов были видны уже интраоперационно, при оптическом четырехкратном увеличении. Данные по внешним изменениям вен представлены на рис. 2.

Результаты исследования половых гормонов у пациентов с варикоцеле представлены в табл. 1.

Уровень половых гормонов в крови из вены локтевого сгиба оказался в пределах референсных значений, т.е. нормальным. В то время как показатели гормонов в крови из вены лозовидного сплетения слева, взятой в один и тот же временной промежуток, значительно превышали норму. Кратность превышения при этом была приблизительно одинакова для эстрадиола и тестостерона (более чем в 150 раз), в то время как для прогестерона эта кратность колебалась от 11 до 15 раз.

Анализ показателей концентрации тестостерона выявил высокую значимость уровня достоверности по критерию Манна-Уитни, концентрация половых гормонов в крови из локтевой вены в контрольной группе достоверно выше, чем в экспериментальной (табл. 2).

Установлена обратная корреляционная слабая связь между уровнем прогестерона в крови из локтевой вены и кратностью показателя тестостерона. Низкий уровень прогестерона в крови из локтевой вены обусловливает повышение показателя кратности уровня тестостерона. Чем старше возраст пациента, тем выше показатель уровня эстрадиола в крови из вен лозовидного сплетения, что является подтверждением возрастной динамики выработки половых гормонов у мужчин (табл. 3).

При изучении уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ, ЛГ) в крови, оттекающей от яичка, отмечено незначительное его снижение, по-видимому, за счет потребления в тканях половой железы (гормонопения потребления). Исследование уровня кортизола в крови из вен лозовидного сплетения не показало его значительного превышения (увеличение в 1,88 раза).

В контрольной группе также отмечена существенная разница между уровнем гормонов в периферической крови и крови, оттекающей от яичка по венам лозовидного сплетения. Тем не менее таких пропорций, как при варикоцеле, она не достигала - превышение в 78,3±13,9 раза.

Также установлена прямая пропорциональная зависимость уровня тестостерона и эстрадиола от степени выраженности варикоцеле, и если кратность превышения уровня этих гормонов в крови из вен лозовидного сплетения колеблется от 50 до 100 раз, это соответствует II степени тяжести варикоцеле, если более 100 раз - речь идет о III степени варикоцеле. Таким образом, определение уровня половых гормонов в крови из вен лозовидного сплетения может стать дополнительным критерием степени тяжести варикоцеле, наравне с клиническими критериями и данными УЗИ. Сопоставление показателей уровня половых гормонов у больного в здоровой вене и пораженной позволило нам найти новую систему оценки степени варикоцеле (патент РФ №2403871 от 15 июня 2009 г.).

Левая почечная вена длиннее, чем правая, анатомически так расположена, что в дистальном отделе на протяжении 1,5-2 см проходит между аортой и верхней брыжеечной артерией и при этом может быть сдавлена передаточной пульсацией указанных сосудистых образований. Другим фактором депонирования крови в системе яичковой вены является само строение венозной стенки яичковой вены и лозовидного сплетения. Результаты морфометрического сравнительного исследования вен левого яичка (лозовидного сплетения и кремастерного сплетения) показывают преобладание вен со среднеразвитым и сильноразвитым типом строения мышечной оболочки, в отличие от вен лозовидного сплетения, которые при относительно большом просвете имели более тонкий мышечный слой и ряд необратимых изменений венозной стенки, характеризующихся ее неравномерным истончением, значительным и стойким расширением просвета вен лозовидного сплетения. Вены яичка являются эмбриологически разными по сравнению с системой кремастерных сосудов мошонки, относятся к венам со «слабым» типом развития мышечной оболочки. Благодаря такому строению вены могут сильно расширяться и выполнять депонирующую функцию [12].

Венозная система яичек является важным фактором регуляции уровня половых гормонов, вырабатываемых в яичке. При наличии варикоцеле у пациента может повышаться уровень половых гормонов в крови из вен лозовидного сплетения в десятки и сотни раз, что может служить объективным критерием степени выраженности варикоцеле.

Застой венозной крови в лозовидном сплетении и повышение уровня половых гормонов, особенно эстрогена и прогестерона, вызывает на первой стадии развития варикоцеле состояние гормонально-зависимой флебопатии, могущей претерпевать обратное развитие по мере стабилизации и снижения уровня половых гормонов.

У пациентов с дисплазией соединительной ткани флебопатия переходит в стадию необратимых изменений венозной стенки со значительным и стойким расширением просвета вен лозовидного сплетения.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Ю.К., В.М., З.С.

Сбор и обработка материала - З.С., О.П., И.Д., М.Я.

Статистическая обработка - З.С., О.П.

Написание текста - З.С., О.П.

Редактирование - Ю.К., В.М.