Можно без преувеличения сказать, что обсуждение различных вопросов термической облитерации вен с каждым годом занимает все более внушительное место на конференциях Ассоциации флебологов России - и по количеству тезисов, и по отведенному времени, и по числу участников. В этом году термооблитерации было посвящено два тематических заседания, кроме того, доклады по эндовазальному лечению были представлены на заседаниях по хирургическому лечению, на симпозиуме по результатам исследования СПЕКТР, на круглом столе «Пути улучшения результатов хирургического лечения».
Сегодня, через 10 лет после начала применения лазерной облитерации в России, методы термической облитерации вен прочно вошли в повседневную клиническую практику и составляют достойную конкуренцию классической флебэктомии. Как подчеркивалось в докладе Е.А. Илюхина по результатам исследования «СПЕКТР», удельный вес методов термической облитерации в России соответствует среднемировому. Правда, исследование охватывало явно не среднестатистических, а «продвинутых» флебологов, но в их работе 36,6% пациентов могли получить лечение с помощью термооблитерации.
Ведущее место методы термооблитерации заняли в амбулаторной практике, где их возможности и преимущества проявляются наиболее ярко. Как следует из прозвучавших докладов, большинство российских специалистов добиваются результатов, соответствующих лучшим мировым показателям. На конференции были представлены работы, отвечающие современным высоким требованиям по организации и дизайну, использующие математические инструменты, оценочные шкалы, параметры качества жизни.
Конференция продемонстрировала и массу нерешенных вопросов по различным аспектам применения эндовазальной облитерации, о чем свидетельствовали горячие дискуссии в зале заседаний и кулуарах. И вот об этом – некоторые соображения и невысказанные на конференции мысли.
Почти на каждой конференции обсуждается вопрос о кроссэктомии в сочетании с термической облитерацией. На прошлогоднем конгрессе международного союза флебологов S. Kaspar, обобщив данные литературы, убедительно показал, что сочетание термооблитерации с хирургической обработкой соустья не увеличивает надежность облитерации, но сопровождается большим количеством осложнений. Появление до настоящего времени работ, описывающих такое сочетание, свидетельствует лишь о техническом или практическом несовершенстве применяемой в данном конкретном случае методики, неуверенности авторов в надежности эндовазального способа методики. Это может быть связано с нехваткой опыта, с недостатками применяемой техники, отсутствием ультразвукового аппарата, с применением недостаточной энергии коагуляции или необходимостью строго следовать принятым стандартам лечения.
Другая тема постоянных дебатов последних лет - выбор длины волны лазерного излучения. Нередко отмечается смешение понятий - что лучше использовать и что можно использовать. Оптимальным является применение лазерного излучения в диапазоне 1470-1560 нм, что сопровождается значительно меньшим числом побочных эффектов в раннем послеоперационном периоде и меньшим числом реканализаций в отдаленные сроки. Успешно могут быть облитерированы вены большого диаметра, при этом используется меньший, т.е. более безопасный уровень энергии. Вместе с тем разработка определенных режимов коагуляции позволяет в большинстве случаев успешно облитерировать вены малого и среднего диаметра с помощью лазеров 810-1064 нм, а с применением современных радиальных световодов эта процедура может быть проведена с меньшей частотой побочных эффектов. К сожалению, в ряде выступлений обзорного плана эти вопросы не нашли внятного ответа, что в очередной раз привело к бесплодной дискуссии. Лишь во второй день конференции выступление У. Мауриньша, работающего исключительно с лазером 1470 нм, приблизило понимание этого раздела к современным реалиям.
Сравнение методик - занятие сложное и неблагодарное, всегда есть специалисты, в руках которых все получается идеально, и есть те, у кого больше проблем. Сложность детального сопоставления тех или иных вариантов как внутри лазерной технологии, так и при сравнении радиочастотной и лазерной методик, заключается в том, что эти технологии очень неоднородны, постоянно совершенствуются. «Самая стандартизованная» методика радиочастотной облитерации сейчас активно пересматривается в сторону увеличения энергетического воздействия на венах диаметром более 10 мм. Оптимальной методикой лазерной облитерации, как уже отмечалось, является применение лазерного излучения 1470 нм и радиального световода. Группой авторов под руководством проф. Е.В. Шайдакова доложены результаты сравнения стандартной методики Closure Fast (на венах около 15 мм!) и эндоваскулярной лазерной облитерации 1470 нм с торцевым световодом на венах со средним диаметром 7 мм, выполнена блестящая математическая обработка результатов. Но проблема в том, что сегодня обе сравниваемые технологии не являются методиками выбора, как бы серьезно и грамотно не обсчитывались выборки и их результаты. К сожалению, модная тенденция соответствия принципам доказательной медицины приводит к тому, что дизайн исследования и качество математического обеспечения явно превалируют над здравым смыслом и практикой применения. Хотя отработка методов оценки и математического обсчета, несомненно, будет полезна и авторам, и слушателям.
Противоречивы впечатления от заседания, названного круглым столом «Пути улучшения результатов хирургического лечения варикозной болезни». В обзорном выступлении д.м.н. С.В. Сапелкина о современных возможностях и потребностях лечения, весьма спорном докладе К.В. Мазайшвили по истории развития термической облитерации, ярком выступлении нашего латвийского коллеги У. Мауриньша прозвучали важные, интересные, неоднозначные суждения. Но дискуссии не получилось, оказалось, что всё это не ради обсуждения проблем эндовазального или хирургического лечения, а лишь как преамбула или фон к главному вопросу - доказать необходимость фармакотерапии у пациентов на фоне хирургического или эндовазального лечения. Жаль, что в очередной раз «брошены орлы ради бройлерных куриц».
Традиционно актуальным остается изучение механизма термической облитерации, о чем свидетельствует большое количество докладов, отражающих попытки «фундаментальных» исследований и результаты экспериментальных работ. Исследования в этом направлении, как правило, требуют немалых затрат, труда специалистов различных направлений, не только морфологов, но физиков, математиков. Доклады по таким темам, как правило, хорошо иллюстрированы, воспринимаются как глоток откровения в серой суете флебологических будней. Они сложны для восприятия на слух, и иногда складывается впечатление, что некоторые концепции мало соответствуют нашим представлениям об устройстве мира и законам физики. Может и должно ли врачебное сообщество разбираться в сложных вопросах физики? Думаю, что нет, ведь даже проанализировать ультразвуковую или морфологическую картину для клиницистов непросто. Не случайно существует требование ВАК, чтобы соответствующие специалисты других направлений были представлены в ученых советах, а работы по смежной тематике полагается докладывать и апробировать по всем заявленным дисциплинам. Думаю, что обязательной составной частью таких выступлений на медицинских форумах должно стать сообщение о состоявшемся докладе на научной конференции по физике, оптике, специализированной лазерной конференции или о прохождении соответствующей научной экспертизы. Иначе мы все будем в плену у красивых терминов и предположений, не всегда соответствующих реальной картине мира. С другой стороны, выслушав, безропотно приняв и тем самым одобрив доклад, форум Ассоциации флебологов России фактически легитимизирует представленную работу и вместе с тем берет на себя долю ответственности за возможные последствия ее практического применения.
Есть «наукообразные» работы безобидные, когда, несмотря на проводимые исследования и все более глубокое понимание механизмов какого-то процесса, никаких практических рекомендаций и предложений по изменению технологии термооблитерации не появляется. Опаснее, когда на основании собственных расчетов и экспериментальных данных определяются энергетические параметры, которые в дальнейшем без прохождения физико-технической и медицинской экспертизы реализуются на практике и могут привести к неблагоприятным результатам. Так, выскажу серьезные сомнения в правомерности энергетического воздействия на стенку вены 40 Дж на 1 см2 на лазере 1470 нм, установленного группой авторов из Ярославля на основании собственных экспериментальных работ. Это в 3-4 раза выше, чем энергетические параметры, применяемые нами и приводящие к 99,7% окклюзии (более 1000 пациентов за период 2009-2012 гг.).
Конечно, изучение различных аспектов термооблитерации должно и будет продолжаться. Но стоило бы задуматься над необходимостью принятия некоторых стандартов применения лазерной и радиочастотной облитерации, чтобы не дискредитировать эти методики «нестандартными» подходами.
Д.м.н. А.Л. Соколов, Москва