Тревога служит самой распространенной реакцией на любое хирургическое вмешательство. Между тем перспектива пребывания в сознании во время проведения операции под местной анестезией связана с особым качеством страхов и тревог. Стрессовые факторы включают окружающие звуки, вид операционного оборудования, прикосновения хирурга, сомнения по поводу адекватности анестезии. При этом тревога не только причиняет дискомфорт, но и увеличивает уровень послеоперационной боли, повышает потребность в анальгетиках, а также продлевает период медико-социальной реабилитации [1—4]. Повышенная тревога запускает анормальные физиологические и поведенческие реакции, включающие супрессию иммунитета, гиперактивность гипоталамо-гипофизарной системы с гиперсекрецией надпочечников [5]. Кроме того, повышенная тревога связана со снижением болевого порога и повышением субъективной оценки уровня боли. Непосредственно на восприятие боли, определяемой международной ассоциацией по изучению боли (IASP), как неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани и описываемое в терминах такого повреждения, влияет множество факторов тревоги. Это предвосхищение боли во время операции, мысли о возможной «катастрофической» боли, а также ощущение беспомощности перед надвигающейся болью. Кроме того, тревога перед, во время и после хирургического вмешательства может быть связана с другими негативными реакциями в послеоперационном периоде [6, 7].
В настоящее время при подготовке больных к хирургической интервенции и во время нее используют медикаментозные методы преодоления тревоги с помощью разнообразных анксиолитиков, седативных препаратов и транквилизаторов. Такие препараты хорошо зарекомендовали себя в условиях хирургической клиники или стационара кратковременного пребывания, но оказались малопригодными при выполнении высокотехнологичных кратковременных вмешательств под местной анестезией, когда согласно современной концепции «fast-track» хирургии (хирургии «быстрого пути») предполагается максимально быстрая активизация и реабилитация пациентов. В решении этой задачи камнем преткновения становятся побочные реакции используемых фармакологических средств подавления тревоги — повышенная сонливость, снижение рефлексов, нарушение тонкой моторики и некоторые другие варианты диссоциации созна-ния [8].
В этой связи большой клинический интерес представляют не медикаментозные, а психофизиологические методы снижения уровня тревоги и боли, которые на протяжении последнего десятилетия широко используются в педиатрической и стоматологической практике [9—11]. В рамках данного исследования мы поставили своей целью провести сравнительную оценку эффективности наиболее изученных и доступных технологий отвлечения, таких как прослушивание музыки, просмотр фильма, использование антистрессового мячика и тактильно-вербально-визуальный контакт (интеракция), при выполнении амбулаторного хирургического вмешательства по поводу варикозной болезни нижних конечностей.
В открытое сравнительное рандомизированное клиническое исследование были включены 357 пациентов от 18 до 60 лет (средний возраст 41,4±15,2 года): 308 (86,3%) женщин и 49 (13,7%) мужчин, которым было выполнено амбулаторное хирургическое вмешательство по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей. Продолжительность исследования и набор пациентов по организационно-техническим причинам были ограничены временны́ми рамками. Так, первый пациент был включен в исследование 30 сентября 2015 г., а последний — 3 апреля 2017 г. Во всех случаях операция была проведена на одной нижней конечности под стандартной местной (тумесцентной) анестезией, без предварительной фармакологической премедикации и включала лазерную (ЭВЛО) или радиочастотную (РЧО) облитерацию большой подкожной вены в сочетании с мини-флебэктомией (МФЭ). Все хирургические вмешательства выполняла одна и та же бригада. В исследование включали пациентов с варикозной болезнью, с рефлюксом по большой подкожной вене до верхней трети голени (С2, Ep, As, Pr 1, 2, 3, 17, 18 по СЕАР), подписавших информированное согласие. Критериями исключения служило наличие хронической венозной недостаточности (классы С3—С6), перенесенная склеротерапия, а также нежелание пациента принимать участие в исследовании.
Технологии отвлечения не носили интервенционного характера и не подразумевали принципиального пересмотра техники хирургического вмешательства, поэтому для проведения исследования не требовалось одобрения совета по этике и разрешения Минздрава России. Исследование было проведено в соответствии с требованиями законодательства и этическими принципами, изложенными в Федеральном законе № 61-ФЗ от 12 апреля 2010 г. «Об обращении лекарственных средств» (с изменениями), Национальном стандарте РФ (ГОСТ Р 52379−2005) «Надлежащая клиническая практика», Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964 г., с дополнениями), правилах Качественной клинической практики (ICH GCP).
В качестве основного (первичного) критерия эффективности рассматривали уровни тревоги и боли, оцениваемые по визуальным аналоговым шкалам и специфическим опросникам во временны́х рамках: до хирургического вмешательства и сразу после хирургического вмешательства.
После детального информирования о способе, этапах и возможных сложностях предстоящего хирургического вмешательства пациентов знакомили с протоколом исследования и после подписания ими информированного согласия с помощью генератора случайных чисел формировали исследуемые группы.
1-я группа (контрольная, n=66): предполагался минимальный интраоперационный тактильный, вербальный и визуальный контакт пациента с врачами и медицинским персоналом.
2-я группа (музыка, n=72): пациенты слушали через наушники выбранную ими музыку, самостоятельно регулируя ее громкость.
3-я группа (DVD, n=75): пациенты выбирали и смотрели звуковой художественный или документальный фильм (рис. 1). 
4-я группа (антистрессовый мячик, n=70): пациенты использовали мягкий резиновый мячик, зажатый в кулаке и сжимаемый при усилении тревоги или появлении болевых ощущений.
5-я группа (интеракция — вербально-визуальный и тактильный контакт врача с пациентом, n=74): при подготовке и проведении хирургического вмешательства с пациентом на отвлеченные темы постоянно беседовали медицинская сестра или свободный от работы врач, которые во время операции держали больного за руку.
После разделения на группы пациенты выполняли исходные тесты с использованием вено-специфического опросника по оценке исходного и послеоперационного качества жизни пациентов с варикозной болезнью (The Aberdeen Questionnaire — AVVQ), шкалы оценки уровня тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory — S-STAI) в модификации Ю.Л. Ханина и 11-точечной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) с вопросом: «как Вы оцениваете свою тревогу в настоящее время?» с пограничными значениями: 0 — тревоги не было и 10 — ужасная непреодолимая тревога. Исходный уровень тревоги и тип хирургического вмешательства включали в ковариантный финальный анализ. Решение ограничиться шкалами S-STAI и ВАШ было обусловлено необходимостью снизить нежелательную фрустрацию, которая в последующем могла отразиться на результатах итогового тестирования [12].
Сразу же после хирургического вмешательства пациенты заполняли опросник McGill (SF-MPQ), позволяющий разделить боль во время хирургического вмешательства на сенсорную и аффективную составляющие. В дополнение к SF-MPQ использовали ВАШ с вопросом: «как бы Вы оценили боль во время хирургического вмешательства?» со значениями от 0 — было не больно до 10 — ужасная боль [13—16].
Для оценки уровня тревоги проводили повторное анкетирование по шкале S-STAI и ВАШ с вопросом: «Как бы Вы оценили уровень тревоги во время операции?» со значениями от 0 — тревоги не было до 10 — ужасная непреодолимая тревога.
Удовлетворенность проведенным лечением оценивали по 6-балльной ВАШ со значениями от 0 — полная неудовлетворенность до 6 — полная удовлетворенность.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета SPSS (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0 Armonk, NY, США). Данные представлены в виде среднего со стандартным отклонением (cт. откл.) или стандартной ошибкой (ст. ош.). Для оценки значимости различий при ковариантном анализе (ANCOVA) использованы апостериорные тесты множественного сравнения Бонферони (Bonferoni) и Сидака (Sidak).
Демографические данные и исходные уровни оцениваемых параметров, представленные в табл. 1, свидетельствуют 
Влияние методов отвлечения на тревогу, боль и удовлетворенность результатами проведенного лечения представлено в табл. 2. 
При анализе полученных результатов была выявлена прямая значимая связь между исходным и интраоперационным уровнями тревоги, оцениваемыми по ВАШ (F=134,84; p<0,001;ηp2 =0,26). Вид хирургического вмешательства не оказывал влияния на уровень тревоги по ВАШ (F=0,64; p=0,43) во время хирургического вмешательства. В то же время отмечен значимый эффект отвлекающих технологий в сравнении с исходным уровнем тревоги и зависящий от способа отвлечения (F=6,53; p<0,0001, ηp2 =0,06). Post hoc-анализы с использованием метода Сидака выявили значимое снижение уровня тревоги по ВАШ в группах просмотра фильма (p<0,001) (95% ДИ 0,39—2,07), интеракции (p<0,001) (95% ДИ 0,51—2,21) и антистрессового мячика (p=0,009) (95% ДИ 0,16—1,84) в сравнении с контрольной группой. Примечательно, что между группой, в которой использовалась музыка, и группой контроля значимых различий по снижению уровня тревоги не выявлено (p=0,21).
Шкала S-STAI также показала, что уровень тревоги зависел от способа отвлечения (F=3,39; p=0,01), но не зависел от вида хирургического вмешательства (F=0,57; p=0,80). Согласно шкале S-STAI только интеракция продемонстрировала значимое снижение уровня тревоги в сравнении с группой контроля (p=0,003) (95% ДИ 1,38—10,31).
Способ хирургического вмешательства не влиял на выраженность интраоперационного болевого синдрома, оцениваемого по ВАШ (F=0,17; p=0,68). В то же время техника отвлечения оказывала значимое влияние на уровень боли во время операции (F=3,37; p<0,01; ηp2 =0,03). Так, наибольшее снижение интраоперационной боли в сравнении с группой контроля продемонстрировали интеракция (p=0,022) (95% ДИ 0,12—1,27) и использование антистрессового мячика (p=0,002) (95% ДИ 0,34—1,48). При этом применение антистрессового мячика оказалось значимо более эффективным, чем прослушивание музыки (p=0,17) (95% ДИ от –1,23 до –1,20) или просмотр DVD (p=0,018) (95% ДИ от –1,24 до –1,19).
Согласно опроснику McGill, уровень сенсорной боли не связан с типом хирургического вмешательства (F=0,016; p=0,89) и не зависел от техники отвлечения (F=1,30; p=0,27). Уровень аффективной боли также не продемонстрировал связи ни с типом вмешательства (F=0,33; p=0,57), ни с техникой отвлечения (F=0,21; p=0,94).
Многофакторный анализ не выявил значимого влияния на уровень интраоперационной тревоги и боли возраста и пола пациентов. В то же время уровень тревоги в предоперационном периоде по ВАШ оказался значимым предиктором выраженности болевого синдрома во время хирургического вмешательства, оцениваемого по ВАШ (F=36,29; p<0,001) и SF-MPQ (F=11<24; p<0,001). Вместе с тем уровень интраоперационной тревоги не оказал влияния на интраоперационную боль, оцениваемую по ВАШ и SF-MPQ.
Таким образом, интеракция, антистрессовый мячик и просмотр фильма продемонстрировали более значимое уменьшение уровня тревоги в сравнении с контрольной группой. Кроме того, пациенты, использовавшие антистрессовый мячик и взаимодействовавшие с медицинским персоналом, в меньшей степени испытывали интраоперационный болевой синдром в сравнении с контролем. Вместе с тем не найдено значимых межгрупповых различий в удовлетворенности результатами лечения (средняя удовлетворенность составила 4,58 балла по 5-балльной шкале), что может быть обусловлено эффектом «потолка», т. е. различия не были получены из-за ограниченной шкалы по оценке контрольных показателей. Неожиданностью для нас стал слабый отвлекающий эффект от прослушивания музыки во время операции. Это несколько противоречит ряду ранее проведенных исследований, правда касающихся выполнения хирургического вмешательства в условиях стационара с использованием полноценной премедикации [17, 18]. Кроме того, один из метаанализов свидетельствует, что музыкальное сопровождение операции влияет на уровень боли и тревоги лишь в 50% наблюдений [19]. Примечательно, что в нашем исследовании музыка во время операции не оказала влияния на уровень послеоперационной тревоги. В то же время мы смогли подтвердить эффективность просмотра фильма, что согласуется с известной теорией, согласно которой когнитивная расфокусировка, т. е. перенаправление когнитивных способностей на другие стимулы, является важным инструментом в управлении болью. С этой точки зрения фильм, как источник аудиовизуальных раздражителей, потребовал большего напряжения когнитивных функций, что и определило эффект более сильный, чем эффект только от прослушивания музыки [20].
Многочисленные работы демонстрируют разнонаправленные эффекты от использования антистрессового мячика. Наше исследование подтвердило значимую эффективность этого, пожалуй, самого простого метода отвлечения для снижения интраоперационной тревоги и боли. Предположительно, механизм действия антистрессового мячика создает у находящегося в сознании больного иллюзию активного контроля ситуации и, кроме того, направляет энергию эмоциональных переживаний на физические усилия [21].
Значимое снижение уровня тревоги и боли получено в условиях интеракции. Этот факт свидетельствует о важности доверительных взаимоотношений между пациентом и медицинским персоналом. Разнонаправленные результаты применения отвлекающих техник говорят о целесообразности их применения в разумной комбинации.
Интересным наблюдением в нашем исследовании оказалось значимое влияние антистрессового мячика и интеракции на уровень интраоперационной боли, оцениваемой по ВАШ, в то время как SF-MPQ не показал значимых изменений. Это удивительно, так как в более ранних работах опросник McGill и другие шкалы фиксировали психологическое влияние на уровень болевого синдрома. Аналогичным образом тревога во время хирургического вмешательства оказалась значительно ниже при использовании антистрессового мячика, интеракции и просмотра фильма в сравнении с группой контроля при измерении по ВАШ, в то время как S-STAI зафиксировала положительный эффект только от интеракции. Можно предположить, что ВАШ служит более точным инструментом, позволяющим оценить интенсивность тревоги и боли, а не их структурные характеристики. Это подтверждают ранее проведенные исследования, где для оценки уровня тревоги и боли при различных хирургических вмешательствах у пациентов, находящихся в сознании, использовались ВАШ и S-STAI [22].
Проведенное нами открытое сравнительное рандомизированное клиническое исследование — одно из немногих в российской и зарубежной практике по сравнению четырех различных технологий отвлечения при амбулаторном хирургическом вмешательстве у пациента, находящегося в полном сознании. Использованные критерии и количество пациентов обеспечили выявление значимых различий в трех группах (прослушивание музыки, интеракция и антистрессовый мячик) выборки, что косвенно подтверждает достаточную статистическую мощность исследования и достоверность его результатов. С высокой долей вероятности можно предположить, что дальнейшее увеличение выборки сделает межгрупповые различия более очевидными.
Мы отдаем себе отчет, что наше исследование не лишено недостатков, важнейшими из которых являются невозможность «ослепления» пациентов и медицинского персонала, а также использование субъективных контролирующих методик. В то же время доказано, что последние в меньшей степени оказывают влияние на эмоции пациента, тогда как прямые техники могут повысить уровень тревоги. Данные об интраоперационной боли фиксировали уже после хирургического вмешательства, а не во время него. Согласно психологическим теориям восприятия боли, предполагается, что на субъективную оценку тревоги и боли во время операции могут повлиять акцентированные переживания пациента, которые скорее всего повысят уровень восприятия болевого синдрома. При послеоперационной рефлексии этого не происходит. Кроме того, во время хирургического вмешательства невозможно стандартизировать время сбора данных, тогда как как после операции все пациенты находятся в одинаковых стабильных условиях. Иными словами, оценка интраоперационных уровня тревоги и боли путем заполнения специфических опросников и шкал в ближайшем послеоперационном периоде более оправданна.
Перспективным направлением в изучении эффективности технологий отвлечения в амбулаторном хирургическом лечении варикозной болезни может стать долгосрочная оценка заживления и восстановления функции оперированной конечности [23]. С психологической точки зрения интерес представляет влияние самостоятельного выбора пациентом технологии отвлечения на ее эффективность. Можно предположить, что в этом случае ощущение контроля над ситуацией даст больному дополнительную уверенность.
Активное развитие стационарзамещающих технологий хирургического лечения таких массовых и социально важных заболеваний, как варикозная болезнь, определяют необходимость использования эффективных и безопасных методов обезболивания, в частности различных вариантов местной анестезии. При этом реализация современной концепции «fast-track» хирургии, наряду с технологическими инновациями подразумевает минимизацию предоперационной лекарственной нагрузки, в частности препаратов, подавляющих тревогу и стресс. Так, в качестве замены анксиолитиков при выполнении кратковременных амбулаторных хирургических вмешательств, например по поводу варикозной болезни, можно использовать простые, но эффективные отвлекающие методики, позволяющие без дополнительной фармакологической нагрузки уменьшить уровень тревоги и выраженность болевого синдрома и тем самым ускорить медико-социальную реабилитацию пациентов.
Технологии отвлечения помогают пациентам уменьшить уровень тревоги перед и во время амбулаторного хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей со снижением выраженности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде. Уровень тревоги значимо снижается при просмотре фильмов, вербально-визуальном и тактильном контакте с медицинским персоналом, а также при использовании антистрессового мячика. Послеоперационный болевой синдром значимо ниже при вербально-визуальном и тактильном контакте с медицинским персоналом, а также при использовании антистрессового мячика.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Идея исследования, набор материала, написание статьи, обработка материала — БВ., БН., Л.В.
Сведения об авторах
*e-mail: vadim.bogachev63@gmail.com ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3940-0787