На сегодняшний день восходящий тромбофлебит вен нижних конечностей и его возможные осложнения остаются актуальной проблемой. Наличие тромба вблизи от сафено-феморального соустья является показанием к выполнению кроссэктомии при восходящем тромбофлебите БПВ. Однако не у всех пациентов это вмешательство может остановить процесс тромбообразования. Иногда у пациентов наблюдается распространение тромбоза на глубокие вены через перфоранты или развитие тромбоза на другой конечности, в связи с чем возникает вопрос — так ли необходима кроссэктомия в лечении данной группы пациентов при условии использования антикоагулянтов (НОАК).

— изучить эффективность лечения восходящего тромбофлебита вен нижних конечностей с помощью НОАК без выполнения кроссэктомии.

В нашем Центре за период с января 2015 г. по декабрь 2017 г. были пролечены 64 пациента в возрасте 29—76 лет с восходящим тромбофлебитом. Всем пациентам перед началом лечения и в течение 2 мес в процессе его выполнялся дуплексный мониторинг состояния венозного русла. В исследование включались пациенты с восходящим тромбофлебитом подкожной вены (БПВ, МПВ), верхушка тромба у которых располагалась на расстоянии 10 см от конфлюэнс или проксимальнее. В исследовании было 6 пациентов с пролабированием тромба на пределы СФС. Всем пациентам назначался ривароксабан в стандартной дозировке, принятой для лечения ТГВ (15 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки — 21 день, затем 20 мг в сутки) до 2 мес. Ультразвуковой мониторинг состояния венозного русла проводился на 1, 3, 7-е сутки, а также на 4-й и 8-й неделе.

Все пациенты были пролечены амбулаторно. Оперативное лечение не проводилось. По данным дуплексного сканирования не было ни одного случая продолженного роста тромба после начала лечения. На 7-е сутки наблюдался лизис верхушки тромба в среднем на 1—3 см. В течение 1—2 мес наблюдалась реканализация БПВ (полная или частичная). У 3 пациентов в течение 1-й недели лечения наблюдались малые кровотечения (ректальные, носовые), что потребовало уменьшения дозировки до 20 мг/сут. У 1 пациента наблюдалась аллергическая реакция, что потребовало перевести пациентку на дабигатран. Случаи ТЭЛА зарегистрированы не были.

Благодаря появлению НОАК лечение пациентов с восходящим тромбофлебитом может проводиться без выполнения кроссэктомии. Это помогает снизить операционную нагрузку на хирургов, уменьшает стоимость лечения данной нозологии и позволяет проводить его в амбулаторных условиях.

* * *

Острый варикотромбофлебит (ОВТФ) нижних конечностей остается одной из частых причин срочной госпитализации во флебологической практике. При высокой угрозе развития ВТЭО общепринятым методом их профилактики является кроссэктомия. Однако эта операция не избавляет больного от основного заболевания и от рецидивов ОВТФ в будущем. Это диктует необходимость разработки и применения на практике эффективных и одновременно малоинвазивных технологий, наиболее перспективной из которых является использование эндовазальной термической (лазерная) энергии.

За период с 2014 по 2017 г. нами проведено лечение 85 больных (56 (65,8%) женщин и 29 (34,2%) мужчин в возрасте от 30 до 66 лет (средний возраст 48,5±18,3 года) с ОВТФ в бассейне БПВ. Все больные поступали в клинику по экстренным показаниям. Для оценки характера и протяженности тромботического поражения проводили ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДС). Выбор метода лечения зависел от давности, локализации тромботического процесса и опасности развития ВТЭО. Консервативное лечение провели 26 больным с локализацией тромбоза на голени и/или в нижней трети бедра с низким риском развития ВТЭО. Основу терапии составили компрессионное лечение, флеботоники и гепаринсодержащие мази местно, антикоагулянты назначали по индивидуальным показаниям. При распространении тромботических масс до приустьевых зон БПВ или в просвет ОБВ 11 больным выполнили кроссэктомию (у 5 больных с тромбэктомией из ОБВ) с последующим консервативным лечением. У 48 больных с распространением тромботических масс не выше верхней трети бедра основу лечебной стратегии составляла эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) магистрального ствола БПВ проксимальнее уровня тромботической окклюзии радиальным световодом (аппарат Лазермед-1−30, длина волны 1,060 мкм, мощность 20—25 Вт, а с 2015 г. — Лахта-милон с длиной волны 1470 мкм, мощностью 6—8 Вт). Предварительно по ходу коагулируемой вены выполняли паравазальную тумесцентную анестезию охлажденным (до 4—5 °С) 0,1% раствором лидокаина. Пункцию вены под УЗ-наведением осуществляли тотчас проксимальнее уровня тромбоза (у 32 больных это была средняя треть бедра). В течение 10 сут всем больным проводили антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами в лечебной дозе. Контрольное УЗДС проводили на 2-е и 6-е сутки и через месяц. По показаниям 29 больным двух последних групп выполнили тромбэктомию по K. Sigg и 15 больным — минифлебэктомию.

Результаты лечения контролировали непосредственно после вмешательства и через 1 мес. Оценивали интенсивность регресса воспалительных явлений и выраженность болевой реакции в области тромбированных вен, частоту развития ВТЭО. Летальных исходов и случаев развития ВТЭО не отмечено. В группе больных консервативного лечения отметили наиболее длительный период регресса воспаления, прогрессирование тромботического процесса, потребовавшее выполнения кроссэктомии у 9 (30,8%) больных и наименьшую динамику болевого синдрома по шкале ВАШ. Наилучших результатов достигли в группе больных с ЭВЛК. Продолжительность их пребывания в стационаре (1,8±0,2 сут) была достоверно (р<0,05) меньше, чем после выполненной кроссэктомии (5,5±0,4 сут). Для них была характерна наиболее выраженная положительная динамика болевого синдрома по шкале ВАШ. У 10 больных в раннем послеоперационном периоде, главным образом после применения гемоглобинового лазера, отмечен умеренный инфильтрат и гиперпигментация на бедре по ходу коагулированного сосуда. Прогрессирования тромботического процесса либо его перехода в глубокие вены ни в одном из наблюдений не зарегистрировано. При контрольном УЗДС после ЭВЛК на 6-е сутки наблюдали значительное сокращение диаметра варикозной вены (более чем на 30%), эхопозитивные внутрипросветные включения, отсутствие спонтанного и стимулированного кровотока в подвергнутом лазерному воздействию стволе БПВ. При повторном исследовании через месяц после ЭВЛК отмечалась полная облитерация и фиброзная трансформация коагулированного ствола БПВ.

Эндовазальная лазерная коагуляция является эффективным и безопасным хирургическим пособием у больных ОВТФ. Она позволила наряду с предотвращением проксимального распространения тромботических масс стать окончательным методом лечения варикозной болезни с минимальной травмой окружающих тканей и минимально коротким реабилитационным периодом.

Варикозная болезнь подкожных вен нижних конечностей — одно из самых распространенных сосудистых заболеваний. Частота встречаемости 80%. Наиболее частым осложнением варикозной болезни нижних конечностей является острый варикотромбофлебит, что в немалой степени усугубляет течение заболевания.

— проанализировать 30-летний опыт хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей и выяснить зависимость между острым варикотромбофлебитом и возрастом пациентов.

С 1987 по 2017 г. в хирургическом отделении Многопрофильного центра Калининградской области оперированы о поводу различных форм варикозной болезни 6186 пациентов (4244 (68,6%) женщины и 1942 (31,4%) мужчины. Соотношение составило 2,2:1. В плановом порядке оперированы 5465 пациентов.

721 больной в соответствии с выбранной нами активной хирургической тактикой подвергался оперативному вмешательству в экстренном порядке в связи с развитием острого восходящего варикотромбофлебита. Следует отметить, что по нашим данным, острый варикотромбофлебит осложняет течение варикозной болезни в среднем у каждого четвертого пациента. Кроме этого, имеется прямая корреляционная зависимость между развитием острого варикотромбофлебита и возрастом пациентов.

Анализ показал, что в группе до 30 лет (337 больных) тромбофлебит имел место в 29 (8,6%) наблюдениях, от 30 до 40 лет (793 больных) — в 122 (15,3%), от 40 до 50 лет (953 больных) — в 209 (21,9%), от 50 до 60 лет (728 больных) — в 185 (25,4%), от 60 до 70 лет (420 больных) — в 130 (40,6%) наблюдениях.

Среди пациентов старше 70 лет только 9 (16,4%) из 55 больных оперированы по поводу неосложненной варикозной болезни, в остальные 46 (83,6%) взяты в операционную в срочном порядке с острым восходящим варикотромбофлебитом и угрозой ТЭЛА. Всем больным в возрастной группе до 60 лет производилась кроссэктомия, короткий стриппинг, флеботомия, тромбэктомия в области инфильтратов. В более старших группах в связи с высоким операционным риском в ряде случаев выполнялась только кроссэктомия под местной анестезией. В группе от 60 до 70 лет — 17% наблюдений, старше 70 лет — 89%. Летальности после операций не было.

Таким образом, риск развития острого варикотромбофлебита при варикозной болезни прямо пропорционально увеличивается с возрастом больного, что косвенно свидетельствует о зависимости частоты осложнения от давности основного заболевания.

* * *

Острый варикотромбофлебит является наиболее распространенным осложнением варикозной болезни поверхностных вен нижних конечностей (В.С. Савельев, 2001), который развивается примерно у каждого 5—6-го пациента. Частота развития этого осложнения варикозной болезни достигает 30% (Л.И. Кириенко, 2006), а распространенность тромбоза глубоких вен на фоне тромбофлебита поверхностных вен на основе ЦДС составляет от 10% (В.С. Савельев, 2001) до 30% (J. Gillo., 2001; S. Bilancini, 1994). Клинически проявляющаяся ТЭЛА у больных с тромбофлебитом поверхностных вен составляет в среднем 5,4% (M. Perrin, J. Gillo, 2003).

— улучшить результаты лечения больных с осложненными формами острого варикотромбофлебита путем применения активной хирургической тактики для предотвращения тромбоэмболических осложнений.

. За период с 2003 по 2017 г. был прооперирован 2331 больной (930 (39,9%) мужчин и 1401 (60,1%) женщина, в возрасте от 15 до 85 лет, средний возраст 47,3±4,3 года) с острым варикотромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей. Из общего числа оперированных больных у 275 (11,8%) пациентов наблюдалось осложненное течение (тромбоз устья БПВ, флотирующий тромб бедренной вены и ТЭЛА). Тромбоз устья БПВ был у 127 (5,4%) больных, у 93 (4,0%) диагностирован флотирующий тромб бедренной вены и сочетанное поражение БПВ и глубоких вен бедренно-подколенного сегмента или глубоких вен голени у 52 (2,2%) больных. При таких формах в предоперационной диагностике обязательно проводилось ЦДС. У 3 (0,12%) больных имелась клиника тромбоэмболии ветвей легочной артерии до поступления в стационар.

Все больные были госпитализированы в экстренном порядке, и выполнена операция под местной анестезией. Кроссэктомия с тромбэктомией из устья БПВ выполнена 127 (5,4%) пациентам, кроссэктомия с тромбэктомия из бедренной вены в 93 (4,0%), перевязка и прошивание устья БПВ с одномоментной перевязкой или пликацией бедренной вены ниже впадения ГБВ — 52 (2,2%) пациентам. Длительность стационарного лечения больных составила 3,4±1,0 сут. В послеоперационном периоде ТЭЛА не наблюдалась. В послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: лимфорея — 2 (0,08%); поверхностное нагноение раны — 3 (0,1%).

Адекватное медикаментозное и оперативное лечение у больных с осложненными формами острого варикотромбофлебита нижних конечностей позволяет избежать и максимально снизить риск развития тромбоэмболических осложнений.

* * *

— оценить ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения варикозной болезни, осложненной тромбофлебитом.

С 2011 по 2018 г. пролечены 222 пациента (54 мужчины (24%) и 168 (76%) женщин) с варикозной болезнью, осложненной тромбофлебитом. Давность тромбофлебита составила от 1 до 7885 дней (в среднем 552±1262 дня). В исследование включены. Тромбоз поверхностных вен развился у 198 (89,2%) пациентов в бассейне большой подкожной вены, у 14 (6,3%) в бассейне переднелатерального притока, у 4 (1,8%) в бассейне малой подкожной вены и у 6 (2,7%) пациентов в бассейне перфорантных вен на бедре. Эндовенозная лазерная облитерация по технологии Biolitec радиальными световодами выполнена 100 пациентам, радиочастотная абляция по технологии Closure Fast выполнена 122 пациентам. Все эндоваскулярные процедуры выполнены в амбулаторных отделениях под тумесцентной анестезией без кроссэктомии под прикрытием низкомолекулярных гепаринов. Время одной процедуры не превышало 25—30 мин. Все пациенты выписаны из клиники сразу после окончания вмешательства. Вмешательства в остром периоде тромбофлебита (давность тромбоза до 2 нед) выполнены у 62 (28%) пациентов, в сроки от 2 нед до 3 мес — у 67 (30%) и у 93 (42%) пациентов процедуры проводились в сроки более 3 мес после перенесенного тромбофлебита. Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилась антикоагулянтная терапия. Низкомолекулярные гепарины в течение 5—10 дней после вмешательства получали 65 (29%) пациентов. С 2013 г. всем пациентам в течение месяца назначали ривароксобан в профилактических дозировках.

Оценка результатов лечения проведена на следующий день после вмешательства и далее через 1, 3, 6 и 12 мес. В раннем послеоперационном периоде отмечено 4 (1,8%) флебита притоков магистральных вен, 1 (0,45%) случай илеофеморального тромбоза, а также тромбоз подколенной вены у 1 (0,45%) пациента. Эпизодов ТЭЛА не зарегистрировано. Клинически значимых гематом, лимфореи, парестезий не отмечено. Окклюзия целевого сегмента вены после вмешательства составила 100%. Реканализация исходно тромбированных участков ствола магистральной вены или притоков у пациентов с острым и подострым тромбофлебитом (до 3 мес от начала клинических симптомов тромбофлебита) отмечена в 44 (19,8%) случаях, что потребовало проведения повторной эндовенозной процедуры у 3 (1,4%) пациентов. В остальных случаях выполнена минифлебэктомия притоков — 7 (3,1%) пациентов или пенная эхоконтролируемая склеротерапия — 34 (15,3%).

Эндоваскулярное лечение тромбофлебита исключает прогрессирование тромба из поверхностных вен в глубокие, снижает риск ВТЭО. Одномоментное лечение варикозной болезни и тромбофлебита купирует симптомы воспаления и хронической венозной недостаточности, уменьшает сроки реабилитации и финансовые затраты пациента на лечение.

* * *

Острый тромбофлебит подкожных вен является достаточно распространенным осложнением у пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей. По современным представлениям, тактика лечения тромбофлебита зависит от локализации патологического процесса. Так, например, при поражении дистальных отделов стволов подкожных вен рекомендуется консервативное лечение, экстренная операция не требуется, показана плановая флебэктомия. Поражение проксимальных отделов подкожных вен требует выполнения кроссэктомии как изолированно, так и в сочетании со стволовой флебэктомией на бедре либо радикальной флебэктомией в бассейне v. saphena magna и/или v. saphena parva. По данным ряда авторов, особенность острого восходящего тромбофлебита заключается в том, что сама граница тромбоза расположена на 15 см и более проксимальнее клинически выявленных признаков.

— оценить возможности активной хирургической тактики при остром тромбофлебите на фоне варикозной болезни нижних конечностей.

В исследование включены 30 пациентов (10 (33,3%) мужчин и 20 (66,7) женщин, средний возраст 44±6 года) с острым варикотромбофлебитом, которым за 2016—2017 гг. было выполнено оперативное вмешательство. Длительность существования варикозной болезни более 10 лет. Всем пациентам перед операцией проводилось общеклинические исследования, а также дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока. Сроки выполнения операции не превышали 2 нед от момента клинических признаков воспалительного процесса, в среднем 2—3 дня. Послеоперационное наблюдение за пациентами составило 12 мес.

Поражение дистальных отделов стволов подкожных вен выявлено в 65%, поражение проксимальных отделов подкожных вен — 35%. Распространение тромбоза через соустья на глубокую венозную систему, поражения подкожных вен с переходом тромбоза на перфорантные вены и симультанного поражения поверхностных и глубоких вен не выявлено. Всем пациентам выполнена кроссэктомия (приустьевое лигирование), стриппинг варикозно-измененных сегментов и тромбэктомия.

Пациентам с недостаточностью клапанов перфорантных вен выполнялось их надфасциальное лигирование. Все вмешательства проводились амбулаторно без использования спиральной анестезии и общего наркоза. Примеряемый вид анестезии — тумесцентная. После операции назначались НПВС, дезагреганты. Сразу после операции все пациенты отметили улучшение общего состояния. Швы сняты на 9—11-й день после операции. Рецидивов варикозной болезни, а также тромбофлебитов не выявлено.

Минимально инвазивные технологии в виде выполнения приустьевого лигирования ствола БПВ в сочетании с коротким стриппингом варикозно-расширенных сегментов, лигированием несостоятельных перфорантных вен и тромбэктомией под тумесцентной анестезией позволяют одноэтапно радикально устранить не только эмбологенно опасные тромботические массы и варикозные вены, но и нивелировать риски прогрессирования варикозной болезни, связанной с горизонтальным и вертикальным (перфорантный) рефлюксо.