Синдром тазового венозного полнокровия (СТВП) — патологическое состояние, возникающее на фоне расширения внутритазовых вен, рефлюкса крови по ним и характеризующееся тазовыми, коитальными и посткоитальными болями, дисменореей, дизурическими расстройствами [1]. В подавляющем большинстве случаев причиной возникновения варикозного расширения вен таза и венозных тазовых болей служат повторные беременности и роды [2]. Другой причиной СТВП является синдром Мея—Тернера — сдавление левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией, сопровождающееся нарушением венозного оттока по левым подвздошным венам, расширением и рефлюксом крови по левой внутренней подвздошной вене и ее притокам, варикозной трансформацией гонадных вен [3—5]. Расширение яичниковых вен в редких случаях приводит к формированию синдрома правой либо левой гонадной вены — уретероовариальному конфликту [6]. Это состояние характеризуется нарушением нормального пассажа мочи по мочеточникам, развитием уретеро- и пиелоэктазии, сипмтомами персистирующей мочевой инфекции [7].

В медицинской литературе представлены редкие случаи комбинации синдромов Мея—Тернера и тазового венозного полнокровия, правостороннего либо левостороннего уретероовариального конфликта и СТВП [3, 8, 9]. Мы представляем случай сочетания синдромов Мея—Тернера, правой гонадной вены и тазового венозного полнокровия, успешно излеченный благодаря применению гибридных технологий, а именно ‒ сочетанию эндоваскулярных и эндоскопических лечебных методик.

Пациентка М., 37 лет, ИБ № 1574, обратилась за медицинской помощью 01.11.17 в университетскую хирургическую клинику им. В.С. Савельева РНИМУ им. Н.И. Пирогова с жалобами на постоянные тупые боли в нижних отделах живота, правой мезогастральной области, боли после полового акта. Из анамнеза известно, что указанные выше симптомы впервые возникли после вторых родов в 2013 г. Неоднократно лечилась по поводу хронического пиелонефрита. Полного исчезновения болевого синдрома не отмечала. В ходе выполнения ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза и почек в августе 2017 г. обнаружены варикозно-расширенные вены малого таза и расширение правой почечной лоханки. Обследована урологом, выполнена экскреторная урография, по результатам которой обнаружена правосторонняя пиелоэктазия, механических препятствий оттоку мочи по правому мочеточнику не обнаружено. Рекомендовано консервативное лечение.

В клинике больная дообследована. В анализах крови и мочи значимых изменений не обнаружено. Помимо общеклинического обследования, выполнено трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), по результатам которого обнаружены расширение параметральных вен до 10 мм, маточных вен до 7 мм, правой гонадной вены до 8 мм, патологический рефлюкс крови по этим сосудам. Ультрасонографических признаков патологии подвздошных вен не выявлено. В ходе выполнения мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастным усилением диагностированы правосторонняя пиелоэктазия до 50×28 мм, расширение мочеточника в средней и нижней трети до 15 мм, сужение просвета левых подвздошных вен, расширение правой гонадной вены (рис. 1).

Для уточнения диагноза и определения тактики лечения выполнены ренофлебография, оварикография, тазовая флебография. По результатам флебографического исследования выявлены: сдавление правого мочеточника расширенной правой гонадной веной в верхней трети, расширение правого мочеточника в средней и нижней трети, стеноз левой наружной и общей подвздошной вен до 95% неопухолевого и нетромботического генеза, расширение левой внутренней подвздошной вены и ее притоков, депонирование контрастного вещества в варикозных венах малого таза (рис. 2).

Через 1 мес вторым этапом лечения с целью коррекции СТВП и синдрома правой овариальной вены выполнена ретроперитонеальная эндоскопическая резекция правой гонадной вены. После формирования правостороннего забрюшинного доступа обнаружено, что правая гонадная вена расширена до 8 мм, пересекает правый мочеточник в его верхней трети, сразу над зоной расширения мочеточника. S-образного изгиба мочеточника не выявлено. Правая лоханка расширена, мочеточник в верхней трети диаметром 8 мм, в средней и нижней трети — расширен до 1,5 см. Выполнены мобилизация правой овариальной вены, уретеролизис. Вена клипирована в дистальном и проксимальном направлении, резецирована. Уретероовариальный конфликт ликвидирован (рис. 4).

Учитывая выраженную диффузную кровоточивость тканей (пациентка получала низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе), в забрюшинное пространство установлен силиконовый дренаж. Продолжительность операции составила 50 мин, кровопотеря — около 100 мл. Послеоперационный период без осложнений, дренаж удален на 1-е сутки после вмешательства. Через 2 дня после операции пациентка отметила значительное уменьшение болевого синдрома. При повторных ультразвуковых исследованиях и МСКТ на 3-й день послеоперационного периода сохранялись правосторонняя пиелоэктазия и расширение правого мочеточника, в связи с чем решено выполнить временное стентирование правого мочеточника (рис. 5).

Через сутки после стентирования мочеточника пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии, болевой синдром купирован. Через месяц выполнено удаление уретрального стента. При контрольной МСКТ стент в подвздошной вене проходим, явления тазового венозного полнокровия, пиело- и уретероэктазии отсутствуют.

Варикозная трансформация внутритазовых вен наиболее часто сопровождается симптомами тазового венозного полнокровия [10, 11]. Многочисленными исследованиями [12—14] доказано, что хирургические вмешательства на гонадных венах служат оптимальным методом лечения СТВП. Вместе с тем всегда следует учитывать такой этиологический фактор СТВП, как синдром Мея—Тернера, адекватная коррекция которого обеспечивает успех лечебного процесса и безрецидивное течение послеоперационного периода [3, 8]. В настоящее время доказано, что эндоваскулярное стентирование — наиболее эффективный способ восстановления проходимости подвздошных вен при синдроме Мея—Тернера [15—17]. В случае сочетания СТВП и компрессии левой общей подвздошной вены предпочтительнее первым этапом выполнить эндоваскулярное стентирование, затем — вмешательство на гонадных венах [3]. Неустраненный стеноз левой наружной подвздошной вены может обусловливать сохранение тазовых болей, усугубление признаков ТВП, возникновение вульварного и промежностного варикоза [18].

Тесное взаиморасположение гонадных вен и мочеточников, общая соединительнотканная оболочка этих структур обусловливают возможность компрессии мочеточника расширенной овариальной веной, что ведет к нарушению нормального пассажа мочи [19]. Впервые синдром правой овариальной вены (СПОВ) описал J. Clark в 1964 г. [7], опубликовав результаты 129 наблюдений данного состояния. Он предполагал, что во время беременности аберрантная правая гонадная вена может сдавливать мочеточник, вызывая симптомы уретерообструкции, сохраняющиеся после родов. До настоящего времени патофизиологическая сущность этого явления до конца не ясна. На протяжении последних 50 лет в медицинской литературе встречаются единичные сообщения об этой патологии, количество наблюдений обычно колеблется в пределах 1—10 больных [20—22]. R. Wang и соавт. [20] представили результаты ретроспективного анализа обследования 11 небеременных пациенток с СПОВ. На основании клинических данных и МСКТ авторы сообщают, что у всех больных отмечены клинические симптомы ТВП и инфекции мочевыводящего тракта. Компьютерная томография выявила расширение правой гонадной вены у всех больных от 6 до 13 мм, левой гонадной вены — у 1 женщины (до 7 мм), дилатацию правой лоханки — у 10, мочеточника — у 8, у 1 пациентки было двустороннее поражение вен и мочеточников. Всем больным в последующем выполнена открытая либо лапароскопическая резекция гонадных вен с положительным клиническим эффектом. Помимо прочего, данная работа свидетельствует, что даже незначительное, до 6 мм, расширение гонадных вен может сопровождаться развитием правосторонней уретерообструкции. Об успешном лечении СПОВ с использованием лапароскопической резекции гонадных вен сообщают A. Almeida и соавт. (2003), M. Gettman и соавт. (2003), W. Badger и соавт. (2008) [21—23]. F. Sato и соавт. [24] представили случай успешной ретроперитонеальной резекции правой гонадной вены у пациентки с СПОВ.

Эндоваскулярная эмболизация гонадных вен — достаточно эффективный способ лечения СТВП [25—27]. Несмотря на это, некоторые авторы высказывают обоснованные сомнения относительно повсеместного применения данного метода лечения при ТВП [10, 28, 29]. В наибольшей степени это относится к пациентам с синдромом овариальных вен. Установка эмболизирующих спиралей в гонадные вены на фоне компрессии мочеточников чревата дальнейшим усугублением уретральной обструкции.

В представленном клиническом случае у пациентки выявлены три синдрома: Мея—Тернера, тазового венозного полнокровия и правой овариальной вены, что предопределило применение гибридной технологии лечения. Первый этап, включающий коррекцию нарушения венозного оттока по левым подвздошным венам, осуществлен с помощью эндоваскулярного стентирования. Ликвидация этиологического фактора развития СТВП позволила выполнить вторым этапом лечения патогенетически обоснованную операцию — резекцию правой гонадной вены, направленную на устранение патологического рефлюкса по правой гонадной вене, купирование симптомов ТВП. В случае сохранения стеноза подвздошных вен выполнение редукции кровотока по гонадным венам может привести к прогрессированию явлений ТВП, развитию венозных тромбоэмболических осложнений. Кроме того, эндоскопическая ретроперитонеальная резекция в данном случае позволила не только устранить рефлюкс крови по гонадной вене и участок сосуда в зоне перекреста с правым мочеточником, но и выполнить уретеролизис на значительном протяжении.

В конкретной ситуации этой операции оказалось недостаточно для купирования явлений уретерообструкции, в связи с чем проведено эндоскопическое стентирование правого мочеточника, окончательно разрешившее имеющееся нарушение пассажа мочи по правому мочеточнику. Безопасность и эффективность этой процедуры доказаны в практике лечения синдрома овариальных вен у беременных женщин [30]. Таким образом, резекция вены и стентирование мочеточника послужили взаимодополняющими вмешательствами, их сочетанное выполнение обеспечило положительный клинический эффект. Использование лишь временного стентирования мочеточника при неустраненной его компрессии правой гонадной веной в последующем могло привести к рецидиву правосторонней уретральной обструкции.

В клинической практике СТВП может сочетаться со стенозом левых подвздошных вен и синдромом овариальных вен. Это диктует необходимость применения различных диагностических методов (УЗИ, УЗАС, МСКТ, флебографии) для получения необходимой информации, определения тактики лечения и последовательности выполнения хирургических вмешательств. Сочетанное применение эндоваскулярных и эндоскопических технологий позволяет эффективно проводить коррекцию нарушений венозного оттока на разных уровнях и устранять уретральный блок. Помимо этого, мини-инвазивные технологии сопровождаются кратковременным нахождением пациента в стационаре, быстрой реабилитацией, хорошими косметическими результатами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г., А.С.

Написание текста — С.Г., М.М., К.К., А.Ю., Е.М.

Редактирование — И.Л., С.Г.

*e-mail: gavriloffsg@mail.ru;