Пельвиоперинеальный рефлюкс (ППР) — патологическое состояние, характеризующееся ретроградным кровотоком из внутритазовых вен в поверхностные вены промежности и нижних конечностей [1—3]. Его регистрируют у 25—62% пациенток с варикозной болезнью таза (ВБТ) [4—6]. Клиническим проявлением ППР служит варикозная трансформация вен наружных половых органов, промежности, заднемедиальной поверхности бедер. Инструментальная диагностика данной патологии основана на применении лучевых методов исследования, выбор которых служит предметом активных дискуссий среди исследователей [7—9]. Одни из них, помимо ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) вен таза, рассматривают оварикографию и тазовую флебографию (ОГТФ) как обязательный компонент обследования больных с вульварным (ВВ) и промежностным варикозом (ПВ) вне зависимости от наличия симптомов тазового венозного полнокровия (ТВП) [3, 9—11]. Другие авторы [12—14], руководствуясь принципом разумной достаточности, утверждают, что для определения тактики лечения и выбора способа ликвидации ППР и варикозных вен промежности и вульвы (флебэктомия либо склерооблитерация) у больных ВБТ без признаков ТВП вполне достаточно выполнения УЗАС тазовых и промежностных вен.

Цель настоящего исследования — определение диагностической ценности и целесообразности выполнения ОГТФ у пациенток с ВБТ, ВВ и ПВ.

В проспективное исследование включены 32 пациентки с ВБТ, находившиеся на лечении в университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева в 2016—2017 гг. Возраст обследованных составил 36,3±4,8 года. Обследованные больные разделены на две группы. В 1-ю группу включены 12 больных ВБТ с клиническими признаками ТВП. Хроническую тазовую боль выявили у 100%, из них диспареунию у 66,6%, дискомфортные ощущения в гипогастральной области у 100%, дизурические расстройства у 33,3%, дисменорею у 16,6%, ВВ у 16,6%.

2-ю группу составили 20 пациенток с ВБТ, ВВ и ПВ без симптомов ТВП. У них единственным проявлением патологии вен таза были расширенные вены наружных половых органов (10 пациенток), промежности (6) и сочетание ВВ и ПВ у 4 пациенток (данный признак рассматривали как клиническую манифестацию ППР).

Всем пациенткам, помимо общеклинического обследования, выполнены трансвагинальное и трансабдоминальное УЗАС вен таза, УЗАС промежности и нижних конечностей. Ультразвуковые исследования тазовых вен выполняли с помощью ультразвукового сканера Phillips HD11, оснащенного вагинальным датчиком с рабочей частотой 7,5 МГц и абдоминальным датчиком с рабочей частотой 3,5—5,0 МГц. Больная при этом находилась в горизонтальном положении на спине. Датчик располагали в поперечной плоскости над лонным сочленением. После осмотра матки и ее придатков в В-режиме использовали опцию цветового кодирования. Для оценки состояния клапанного аппарата подвздошных, гонадных, параметральных и маточных вен использовали пробу Вальсальвы. Изменение кодировки кровотока с синего на красный цвет на высоте этой пробы свидетельствовало о клапанной недостаточности исследуемых вен. Трансабдоминальное УЗАС — оптимальный метод для изучения состояния подвздошных, нижней полой и почечных вен. Трансвагинальную методику использовали для оценки гонадных, параметральных и маточных вен. В ходе УЗАС вен промежности оценивали состояние вульварных и промежностных вен, определяли их диаметр и наличие рефлюкса крови по ним. Помимо этого, осуществляли визуализацию расширенной перинеальной вены до места ее «вхождения» в мягкие ткани промежности. Регистрацию ретроградного кровотока по сосуду в этой зоне рассматривали как ультрасонографический признак ППР. Известно, что вены больших половых губ и промежности дренируются во внутреннюю срамную и запирательную вены. В связи с этим расширение и рефлюкс крови по вульварным и промежностным венам рассматривали как проявление рефлюкса по запирательнойи/или внутренней срамной венам.

УЗАС вен нижних конечностей выполняли по стандартной методике с использованием линейного ультразвукового трансдьюсера с частотой 7,5 Мгц.

ОГТФ выполнены всем пациенткам, но по разным показаниям. Общей задачей флебографического исследования служило изучение состояния почечных, подвздошных и гонадных вен.

Использование флебографии в 1-й группе было обусловлено необходимостью точного установления особенностей анатомического строения гонадных вен в связи с планированием у них хирургического вмешательства на этих сосудах, направленного на купирование симптомов ТВП. Кроме того, осуществляли контрастирование внутренних подвздошных вен для определения возможного ППР с использование пробы Вальсальвы.

С помощью ОГТФ у пациенток 3-й группы оценивали состояние ВПВ и их притоков, визуализировали коммуниканты между внутритазовыми и поверхностными венами промежности, т. е. выявляли ППР. Исследование гонадных вен носило рутинный характер, так как вмешательства на них не планировали в связи с отсутствием признаков ТВП. Флебографические исследования выполняли с помощью ангиографической установки Siemens Axiom. В целях уменьшения травматичности ОГТФ выполняли кубитальным доступом, используя ангиографический катетер 4 F длиной 125 мм. Канюлировали раздельно правые и левые почечные, гонадные, общие, внутренние подвздошные вены и их париетальные притоки с селективным введением в них контрастного препарата юнигексола и выполнением пробы Вальсальвы продолжительностью не менее 5 с. Среднее количество контрастного вещества, затраченного на одно исследование, составило 188,4±20,5 мл. Лучевая нагрузка на больную во время исследования достигала 10—14 мЗв.

Статистический анализ проведен с использованием компьютерных программ Microsoft Excel. Рассчитывали среднее арифметическое и стандартное отклонение. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин.

В обеих группах больных основным этиологическим фактором развития ВБТ, ВВ и ПВ, по данным анамнеза, служили беременность и роды. Именно во время беременности (первичной или повторной) у женщин возникли ВВ и ПВ, а после родов — тазовые боли. Количество беременностей и родов в группах статистически не различалось и находилось в пределах 1—3. В табл. 1 представлена

Ультразвуковые исследования. В 1-й группе у 10 пациенток выявлена клапанная недостаточность левой гонадной вены, у 2 — двустороннее поражение гонадных вен, у 1 — клапанная недостаточность внутренних подвздошных вен (ВПВ). При УЗАС внутритазовых вен не пытались оценить состояние париетальных притоков ВПВ (запирательная, внутренняя срамная и нижняя ягодичная вены), так как, во-первых, их визуализация связана со значительными временными затратами, во-вторых, ультразвуковое исследование представляется малоинформативным способом оценки клапанного аппарата притоков ВПВ и, в-третьих, всем больным планировали выполнение рентгеноконтрастной флебографии, которая до настоящего времени считается наиболее точным методом изучения внутритазовых вен, в том числе притоков внутренних подвздошных вен. Патологии магистральных поверхностных вен нижних конечностей не обнаружено ни в одном наблюдении (табл. 2).

ППР в 1-й группе обнаружен у 16,6% пациенток, во 2-й — у 100%.

Флебографические исследования. Каких-либо осложнений в ходе выполнения флебографии и после нее не зарегистрировано. Продолжительность диагностической процедуры составила 20—30 мин.

1-я группа. Клапанная недостаточность гонадных вен выявлена у 100% больных: у 10 (83,3%) диагностировано левостороннее поражение, у 2 (16,6%) — правостороннее. Ни в одном из случаев по данным флебографии не установлено анатомической связи между яичниковыми и поверхностными венами промежности либо нижних конечностей (рис. 1).

Ретроградное контрастирование параметральных вен обнаружено у всех пациенток, маточных вен — у 8 (66,6%). Рефлюкс контрастного вещества по стволу левой ВПВ зарегистрирован у 2 (16,6%) женщин, по левой запирательной вене — у 2 (16,6%) (рис. 2).

Следует заметить, что визуализация этого париетального притока получена у одной женщины с клапанной недостаточностью левой ВПВ и у одной без таковой. У остальных пациенток даже селективная катетеризация притоков ВПВ не сопровождалась визуализацией ППР, т. е. не было зарегистрировано рефлюкса контрастного вещества из притоков внутренних в поверхностные вены промежности, включая 2 пациенток с ВВ.

В одном случае выявлен уретероовариальный конфликт, когда правый мочеточник был сдавлен правой гонадной веной, что сопровождалось нарушением пассажа мочи и пиелоэктазией (рис. 3).

Компрессия левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией (синдром Мея—Тернера) диагностирована у 2 пациенток (рис. 4).

Таким образом, результаты применения ОГТФ в группе больных ВБТ и ТВП доказали, что этот метод необходим для подтверждения диагноза, выявления особенностей анатомического строения гонадных и внутритазовых вен, тазовых артериовенозных и уретеровенозных конфликтов. Это имеет крайне важное значение для выбора метода лечения и очередности выполнения хирургических вмешательств.

2-я группа. Клапанная недостаточность левой гонадной вены обнаружена у 15% пациенток. Анатомической связи между гонадными и поверхностными венами промежности и нижних конечностей не выявлено в одном из наблюдений. Рефлюкс контрастного вещества по параметральным венам диагностирован у 100% обследованных, по маточным венам — лишь у 10%. Ретроградное контрастирование ствола левой ВПВ зарегистрировано у 3 (15%) пациенток, левой запирательной вены — у 2 (10%), левой внутренней срамной — у 1 (5%) пациентки (рис. 5).

Следует заметить, что рефлюкс контрастного вещества по притокам ВПВ выявлен лишь в случае их селективной катетеризации. При введении контраста в ствол ВПВ слева и справа и выполнении пробы Вальсальвы с задержкой дыхания не менее чем на 5 с ретроградного поступления контраста в париетальные притоки ВПВ не обнаружено. Визуализация внутренней срамной и запирательной вен не показала дальнейшего распространения контрастного вещества в поверхностные вены промежности либо нижних конечностей, т. е. согласно результатам флебографии отсутствовала очевидная связь между внутритазовыми, вульварными и промежностными венами, а значит, отсутствовал непрерывный, постоянный ППР.

Артериовенозные и уретеровенозные конфликты в этой группе больных не выявлены.

Результаты ультразвуковых и флебографических исследований показали сопоставимые, практически идентичные результаты (табл. 3).

Проведенное исследование показало на первый взгляд парадоксальные результаты. Во-первых, достаточно часто в сравнении с имеющимися данными литературы выявлены уретероовариальный конфликт и синдром Мея—Тернера [15, 16]. Это можно объяснить как случайным совпадением, так и конкретной выборкой больных, когда в течение 6 мес диагностированы эти три редко встречающиеся патологии. При этом у одной больной обнаружена правосторонняя компрессия мочеточника гонадной веной в сочетании со сдавлением левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией. Кроме того, следует учитывать особенность настоящего исследования, в котором сосудистый хирург и рентгеноангиохирург совместно и целенаправленно изучали состояние внутритазовых вен, избегая поверхностных суждений и трактовок. В повседневной практике зачастую такой кооперации нет.

Другой неожиданной находкой стало то, что ни в одном из 32 флебографических исследований не зарегистрировано очевидной связи между внутритазовыми и поверхностными венами промежности и нижних конечностей, несмотря на то что выполнялась селективная катетеризация притоков ВПВ. О чем это свидетельствует? Можно предположить, во-первых, что существует определенный контингент женщин, у которых беременность сопровождается расширением париетальных притоков ВПВ и рефлюксом крови по ним с формированием ВВ и ПВ. У них, вероятно, имеются наследственные и анатомические факторы (нарушение синтеза коллагена III, гипоплазия либо агенезия клапанов тазовых вен, латентные формы синдрома Мея—Тернера и ВБТ), способствующие варикозной трансформации вен таза, которые реализуются либо усугубляются во время беременности. Во-вторых, активное функционирование, «открытие» тазовых перфорантных вен можно рассматривать как компенсаторное явление, направленное на саморегуляцию венозного оттока из малого таза во время беременности. В последующем у большинства родивших женщин этот компенсаторный механизм подвергается обратному развитию, а у части женщин продолжает функционировать вследствие вышеуказанных причин, что и обусловливает сохранение варикозных вен промежности и наружных половых органов после родов. И наконец, третий возможный путь развития событий заключается в том, что после родов рефлюкс крови по притокам внутренних подвздошных вен исчезает, а варикозные вены промежности и вульвы сохраняются в связи с их значительным расширением и невозможностью обратного развития варикоза.

Наиболее вероятно предположение, что ретроградный кровоток из внутритазовых вен в промежностные и поверхностные вены нижних конечностей — это не постоянное явление у конкретной больной, а эпизод, возникший в результате воздействия фактора (чаще всего беременности) и повлекший расширение вульварных, перинеальных, ягодичных вен, который разрешается после устранения воздействующего фактора (роды). Вместе с тем нельзя полностью исключить существование постоянного ППР, коррекция которого предполагает использование эндоваскулярной окклюзии соединяющего сосуда. Возможно такие пациентки не попали в это исследование.

Полученные в исследовании результаты абсолютно противоположны данным зарубежных авторов [1, 5, 7], выявляющих ППР с помощью флебографии и выполняющих эндоваскулярную эмболизацию париетальных притоков ВПВ. Так, G. Asciutto и соавт. [5] обнаружили клапанную недостаточность ВПВ в 58% случаев, а рефлюкс контрастного вещества в паховую область и нижние конечности — в 62%. M. Greiner и G. Gilling-Smith [7] сообщают о выявлении клапанной недостаточности внутренней срамной вены у 26%, запирательной — у 12% больных ВБТ и с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК). J. Lasry и соавт. [1] сообщили о рефлюксе контрастного вещества при флебографии по запирательной и внутренней срамной венам у 10% обследованных больных ТВП.

Этот диссонанс отчасти можно объяснить включением в исследования пациенток преимущественно с симптомами ТВП и рецидивом ВБНК, выполнением дистальной катетеризации и контрастирования запирательных либо внутренних срамных вен, что в свою очередь обеспечивает визуализацию прямой связи внутритазовых и поверхностных вен промежности. Кроме того, важна интерпретация полученных при тазовой флебографии данных. Например, в настоящем исследовании контрастирование запирательных вен не рассматривали как ППР. Напротив, в работе M. Greiner и G. Gilling-Smith [7] такая картина расценивалась именно как ППР, хотя на представленных в их публикации флебограммах нет изображений прямой связи притоков ВПВ с вульварными либо промежностными венами. В связи с этим, если трактовать визуализацию запирательных и внутренних срамных вен по данным тазовой флебографии, выполненной в этой работе, результаты не столь значительно разнятся с данными J. Lasry и соавт. [1] — 15,65% пациентов общей группы.

Сведения о состоянии вен таза и нижних конечностей по данным этих двух методик не совпадают лишь в оценке ВПВ и их притоков. УЗАС имеет преимущества в изучении вен промежности и нижних конечностей. Кроме того, следует учитывать значительное давление, под которым вводится контрастное вещество при флебографии, и прямую катетеризацию ветвей ВПВ. В этом отношении УЗАС более физиологично и приближено к естественным условиям функционирования тазовых вен. В работе A. Whiteley и соавт. [6] только на основании результатов трансвагинального ультразвукового исследования ППР выявлен у 25,6% больных с рецидивом ВБНК. Важно, что авторы не исследовали с помощью УЗАС состояние притоков ВПВ и судили о них по визуально обнаруженным варикозным венам промежности и нижних конечностей.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что тазовая флебография не показана больным ВБТ, ВВ и ПВ без признаков ТВП и клапанной недостаточности гонадных вен по данным УЗАС. Помимо этого, результаты исследования позволили предположить, что ППР — это не постоянное, а эпизодическое явление и его коррекция, вероятнее всего, не требует выполнения эндоваскулярной окклюзии притоков ВПВ. УЗАС служит оптимальным методом оценки состояния внутритазовых и промежностных вен у пациентов без признаков ТВП, которым не планируют выполнение операции на гонадных венах. На основании клинических и ультразвуковых данных можно с уверенностью утверждать, какой из притоков ВПВ был изменен под влиянием того или иного причинного фактора.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г. C.

Написание текста — Г. С., М.Е.

Редактирование — Л.И.

Статистический анализ — М.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: gavriloffsg@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2307-2176