Изучение физиологических основ нарушения венозной гемодинамики при различных патологических состояниях, связанных с заболеваниями периферических вен нижних конечностей, всегда оставалось в центре внимания флебологов [1—6]. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что нарушение функции мышечно-венозной помпы голени является важным звеном патогенеза хронических заболеваний вен (ХЗВ) нижних конечностей [7—9]. Являясь по сути системой функциональных единиц, мышечно-венозная помпа голени состоит из миофасциальных образований, сегмента поверхностных, глубоких и связующих их перфорантных вен. Их роль в активизации венозного оттока в норме и степень участия в нарушениях гемодинамики при первичном ХЗВ (варикозная болезнь) пересматривались неоднократно [10—20]. При этом еще один венозный коллектор, внутримышечные вены (венозные синусы), являющиеся наиболее активной частью общей дренажной системы голени [4, 6, 21—23], на сегодняшний день предметом дискуссия не являются.

Цель настоящего исследования — прижизненное изучение особенностей анатомического строения внутримышечных вен голени в норме и при ХЗВ нижних конечностей с помощью флебографии — мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

C начала 2015 г. МСКТ-флебографию выполнили 121 человеку. Первоначально было обследовано 30 нижних конечностей у лиц без признаков ХЗВ (контрольная группа). В группу исследования включили 91 пациента (52 женщины и 39 мужчин в возрасте от 32 до 65 лет) с ХЗВ с клиническим классом С0—С6. Класс С0—С1 имел место у 15 (16,5%) больных, С2—С3 — у 45 (49,5%). У 31 (34%) пациента имелись различные трофические кожные нарушения (С4—С6).

Все исследования проводили на 128-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе Philips Ingenuity CT с пакетом программ для обработки изображений Intell Space Portal c последующей реконструкцией объемного изображения в 3D-режиме.

Сканирование осуществляли в автоматическом программном режиме, которое подразумевало последовательное безостановочное введение болюсом контрастного вещества и физиологического раствора.

Режим сканирования: коллимация 64×0,625; pitch 0,923; киловольтаж 100 кВ; мАС 188; параметры реконструкции: аксиальная + краниальная ориентация.

МСКТ-флебографию проводили по разработанной нами методике. В условиях чистой перевязочной или в условиях кабинета для проведения исследования катетеризировали вену тыла стопы с использованием внутривенозного катетера G22—G24. Пациента укладывали на стол на спину. В один из двух инфузионных шприцев (А) набирали 50 мл неионного контрастного вещества (ультравист). Во второй инфузионный шприц (В) набирали изотонический раствор хлорида натрия из расчета 1 мл 0,9% физиологического раствора на 1 см роста обследуемого. Оба инфузионных шприца вставляли в автоматический инжектор. С помощью инфузионной магистрали инжектор соединяли с внутривенным катетером и включали режим инфузии от, А к В, со скоростью введения рентгеноконтрастной смеси 4 мл/с.

Осуществляли компьютерную разметку сканируемой конечности с захватом таза и стопы. После предварительного сканирования окончательно задавали область сканирования (вся нижняя конечность и область таза) с направленностью от таза к стопе. В программу вводили временны́е параметры сканирования.

Над лодыжками накладывали пневматическую манжету, давление в которой поднимали до 60 мм рт.ст., и начинали введение рентгеноконтрастной смеси, которое в зависимости от расчетного объема длилось около 40 с. После окончания введения всего объема контраста и изотонического раствора хлорида натрия давление во второй манжете, наложенной на середине бедра, поднимали до 60 мм рт.ст., а пациент делал глубокий вдох, задерживал дыхание и напрягал мышцы передней брюшной стенки. С этого момента начинали первое основное сканирование, общая продолжительность которого составляла 12—15 с. После этого пациент делал выдох и выполнял пять тыльных сгибательных движений стопой. После завершения теста пациент принимал исходное положение. По истечении 40 с начинали второе основное сканирование, после завершения которого исследование заканчивали и проводили реконструкцию трехмерного изображения конечности и вен с помощью автоматических протоколов обработки данных Intell Space Portal, заложенных в компьютере.

Анализ полученных 3D-изображений в исследуемой и контрольной группах показал высокую степень информативности проведенных исследований, что подтверждается отчетливым контрастированием во всех случаях основных венозных коллекторов нижней конечности. Вены камбаловидной и икроножной мышц при выполнении МСКТ-флебографии контрастировались в 100% наблюдений.

Мы посчитали целесообразным сделать отдельный анализ строения венозных коллекторов икроножной и камбаловидной мышц в связи с их различным анатомическим строением и функциональным предназначением. Камбаловидная мышца имеет длинную веретенообразную форму и участвует главным образом в сгибании стопы. Икроножная мышца относится к типичным двуглавым мышцам, основное предназначение которой состоит не только и не столько во флексии стопы, сколько в активном и мощном сгибании голени. Исходя из этого, можно отметить преимущественную статическую нагрузку на первую и динамическую на вторую. Закономерно, что степень участия венозных коллекторов этих мышц в едином функционировании мышечно-венозной помпы голени будет различной и не всегда однозначной.

Вены камбаловидной мышцы в исследовании отличались большим разнообразием по форме, размерам, расположению, числу, месту и углу впадения в глубокие вены голени. В противоположность этому венам икроножной мышцы было присуще довольно выраженное единообразие.

При исследовании здоровых лиц обнаружено, что в 89,9% случаев вены камбаловидной мышцы имели цилиндрическую форму (рис. 1)

В подавляющем количестве наблюдений (93%) вены икроножных мышц, как и вены камбаловидной мышцы, в норме имели цилиндрическую форму, были представлены одиночными и парными стволами, собирающими кровь из каждой головки икроножной мышцы, с отчетливо различимыми клапанами. Диаметр их также не превышал 0,5 см. Обычным местом впадения вен икроножной мышцы была подколенная вена. Однако в 18% случаев они впадали в заднюю большеберцовую, а в 2% — в переднюю большеберцовую вену. Как правило, в этих случаях формирование ствола подколенной вены происходило выше суставной щели коленного сустава.

За основу систематизации установленных вариантов анатомического строения внутримышечных вен голени изначально была взята классификация мышечно-венозных синусов А.Н. Веденского и соавт. [23]. В соответствии с ней внутримышечные вены отнесли к сетевидному (15%), магистральному (47%) и смешанному (38%) типам строения.

Проведенные нами исследования показали целесообразность включения в эту классификацию наряду с описанными вариантами строения внутримышечных вен следующие их формы: цилиндрическую, фузиформную (веретенообразная) локальную и протяженную.

Следует отметить, что, проследив ход основных внутримышечных венозных магистралей в режиме 3D, удалось визуализировать внутримышечные венозные коллекторы на всем протяжении и сделать вывод о закрытости дуг в 97,3% наблюдений.

Основным отличием анатомического строения внутримышечных вен голени у пациентов с ХЗВ оказалось наличие у них именно фузиформных форм с локальной (рис. 3)

Среди пациентов с классом С0—С1 86,7% имели цилиндрическую форму внутримышечных вен, сочетающуюся в 13,3% случаев с небольшой локальной эктазией (без потери параллелизма стенок сосуда). Фузиформной эктазии у этих пациентов не отмечено.

При классе С2—С3 фузиформная локальная форма внутримышечных вен присутствовала у 64,4%, у 24,4% имелось фузиформное протяженное расширение (рис. 5)

Среди пациентов с трофическими кожными нарушениями и язвами голени (С4—С6) цилиндрическая форма строения внутримышечных вен имелась у 12,9%. Фузиформная локальная форма обнаружена у 38,7% пациентов. У 48,4% пациентов внутримышечные вены имели фузиформную протяженную эктазию (рис. 6, 7).

У 2 пациентов нам удалось установить наличие венозной аневризмы икроножных мышц посттравматического происхождения, как следовало из анамнеза (рис. 8).

Среди отечественных флебологов первым и наиболее значимым исследованием анатомического строения внутримышечных вен голени была работа Ю.И. Ухова [21], опубликованная в «Архиве анатомии, гистологии и эмбриологии» в 1974 г. Несколькими годами позже в результате графической макроскопической реконструкции по серийным срезам фиксированных в формалине мышц Э.П. Думпе, Ю.И. Ухов и П.Г. Швальб [1] представили описание вариантов строения этих вен, выделив три основных венозных коллектора в толще мышц голени (центральный, медиальный и латеральный), формирование которых происходило путем слияния мелких ветвей в нижней трети голени с впадением в них множественных боковых и верхних ветвей. Фундаментальные работы А.Н. Веденского, А.И. Грицианова и Ю.М. Стойко [23] внесли ясность в вопрос анатомического строения внутримышечных вен. Были выделены магистральный, сетевой и промежуточный варианты строения внутримышечных вен, с формированием гемодинамических дуг открытого или закрытого типа. В наиболее часто встречающемся варианте описание этих вен было представлено В.С. cавельевым и соавт.[5].

В последние годы изучению строения внутримышечных вен голени свои работы посвятили Ю.М. Стойко и соавт. [6], Ю.Л. Шевченко и соавт. [8, 9, 24], обратив внимание на известные трудности исследования этих вен даже с учетом современных ультразвуковых методик и магнитно-резонансной томографии (МРТ), в частности невозможность построения объемной архитектоники этих сосудов.

Несмотря на то что метод компьютерной томографии появился и стал использоваться в клинической практике гораздо раньше МРТ, только с появлением многодетекторных систем в начале 2000-х годов метод МСКТ получил свое второе рождение. Закономерно, что ангиологи сразу обратили внимание на возможность визуализации венозного русла при помощи МСКТ [25].

В первую очередь это касалось возможностей МСКТ в комплексной диагностике ТЭЛА. По мнению А.В. Покровского и соавт. [26], МСКТ-флебография с высокой точностью описывает обструктивные поражения нижней полой и подвздошных вен. Бесспорны преимущества метода в таких ситуациях, как диагностика последствий огнестрельных ранений конечности при развившемся тромбозе вен или сформировавшихся артериовенозных фистулах, установление причин и планирование эмболизации артериовенозной мальфармации, изучение синдрома аортомезентериальной компрессии и первопричины развития варикозной болезни таза, определение показаний и оценка результатов гибридных операций при обструктивных поражениях вен подвздошно-бедренного сегмента, проведение эндоваскулярной реканализации при хронической обструкции вен подвздошно-бедренного сегмента у пациентов с посттромботической болезнью.

Исходя из изложенного, можно считать трехмерную МСКТ-флебографию на сегодня перспективным методом визуализации и изучения венозной системы [27]. Однако насколько высока диагностическая точность МСКТ-флебографии при исследовании вен таза и бедренного сегмента, настолько неизученной остается ценность этого метода в диагностике патологии дистальных сегментов конечности, и в частности внутримышечных вен голени [9].

Наше исследование показало, что МСКТ-флебография (особенно с учетом возможности 3D-реконструкции) является высокоинформативным и самым ценным методом прижизненного изучения особенностей анатомического строения дистальных отделов венозной системы нижних конечностей, к которым относятся венозные коллекторы икроножной и камбаловидной мышц.

Целенаправленное изучение особенностей анатомического строения внутримышечных вен голени позволило сделать следующие выводы.

Анатомические особенности строения внутримышечных вен голени включают сетевой, магистральный и смешанный типы строения, внутри которых можно выделить одиночные, парные, V- и Y-образные варианты с цилиндрической, фузиформной локальной или протяженной эктазией. Несмотря на большую вариабельность строения внутримышечных вен голени, с анатомической и гемодинамической точки зрения отчетливо выделяются бассейны икроножной и камбаловидной мышц, имеющие между собой, а также с поверхностными и глубокими венами обширные коммуникантные связи. В норме внутримышечным венам голени свойственна цилиндрическая форма строения. При ХЗВ появляются фузиформные (веретенообразные) эктазии различной протяженности. Фузиформные локальные и протяженные эктазии внутримышечных вен голени могут лежать в основе развития и прогрессирования ХЗВ. Дальнейшие исследования больных с различными проявлениями ХЗВ позволят установить, в какой степени эктазии внутримышечных вен голени влияют на развитие ХЗВ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Е.

Подготовка изобретения — С.А.

Проведение исследований — Р.М.

Сбор и обработка материала — С.А.

Написание текста — С.А.

Редактирование — В.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: aliplast@mail.ru; https://orcid.org/ 0000-0003-1792-2434