Одним из основных принципов современной флебологии является достижение максимального эстетического эффекта лечения [1—3]. Хронические заболевания вен (ХЗВ), кроме жалоб функционального характера, зачастую сопровождаются косметическими проблемами, без решения которых не всегда удается достичь результата, удовлетворяющего и врача и пациента [4, 5].
В последние годы все больше специалистов, занимающихся флебологией, уделяют внимание устранению телеангиэктазий (ТАЭ) различной локализации [3, 4, 6—13]. При отсутствии квалифицированного, своевременного и комплексного лечения пациентов с ТАЭ возможно снижение качества жизни пациентов [3, 4]. В настоящее время для лечения ТАЭ лица существует значительное количество аппаратных методик, а ТАЭ нижних конечностей с успехом удаляются в основном склеротерапией [5, 12].
Если еще не так давно пациенты с ТАЭ диаметром менее 0,5 мм, особенно на нижних конечностях, ввиду технических сложностей проведения склеротерапии из-за малого диаметра сосуда не могли получить адекватной помощи, то сегодня с приходом во флебологическую практику современных и безопасных селективных лазеров ситуация существенно изменилась [4, 6, 7, 12, 14]. cовершенствование техники лечения, приобретение клинического опыта позволили снизить риск ожоговых осложнений, приводящих к образованию рубцов в зоне лазерного воздействия, что существенно улучшило результаты лечения [6, 7, 11, 14].
Цель исследования — изучение эффективности КТР-Nd:YAG-лазера (532 нм) для устранения ТАЭ лица и нижних конечностей.
Материал и методы
Проведено ретроспективное исследование, в которое включили 400 пациентов, проходивших лечение в 2011—2017 гг. Критерием включения было наличие ТАЭ, локализовавшихся на лице или нижних конечностях и имеющих диаметр до 0,5 мм, так как попытки лечения крупных (диаметром более 0,5 мм) ТАЭ KTP-Nd:YAG-лазером при обычном режиме воздействия либо не дают должного эффекта, либо приводят к развитию ожогов в зоне воздействия [7, 8, 10].
В исследование не включали пациентов с системными заболеваниями, неконтролируемой артериальной гипертензией, принимающих в течение последних 12 мес гормональные препараты, а также больных с IV фототипом кожи по Фитцпатрику (далее фототип кожи пациентов указывается согласно классификации Фитцпатрика).
По локализации ТАЭ пациентов разделили на две группы. В 1-ю группу включили 200 пациентов с ТАЭ нижних конечностей. Из них было 192 (96%) женщины в возрасте от 25 до 44 лет и 8 (4%) мужчин в возрасте от 38 до 49 лет. У 109 (54,5%) пациентов ТАЭ локализовались на голенях и бедрах, у 54 (27%) — только на бедрах и у 37 (18,5%) — только на голенях.
Во 2-ю группу включили 200 пациентов с ТАЭ лица, из них было 198 (99%) женщин в возрасте от 26 до 45 лет и 2 (1%) мужчины 32 и 39 лет. ТАЭ локализовались у 48 (24%) пациентов на щеках, у 18 (9%) — на крыльях и спинке носа, у 9 (4,5%) — на подбородке, у 125 (62,5%) пациентов — во всех анатомических областях лица (см. таблицу). 
При первичном осмотре проводили физикальное обследование, сбор анамнеза, пациентов тщательно опрашивали о частоте возникновения солнечных ожогов, цвете загара и длительности его сохранения. Помимо этого у пациентов с ТАЭ нижних конечностей проводили ультразвуковое ангиосканирование.
Из 200 пациентов, включенных в 1-ю группу, у 46 — был I фототип кожи, у 115 — II фототип, у 39 — III фототип. Во 2-й группе у 63 пациентов был I фототип, у 91 — II фототип и у 46 — III фототип.
В лазерном лечении отказывали пациентам с IV фототипом кожи, а также прошедшим инсоляцию в последние 3 нед, предшествующие лечению, из-за высокой вероятности развития ожоговых осложнений [12—15].
При проведении лазерной коагуляции ТАЭ мы использовали КТР-Nd:YAG-лазер (532 нм) с продолжительностью импульса от 10 до 50 мс, световым пятном 4—5 мм и частотой импульсов 2 Гц. Воздействовали на каждый сосуд не более 3 раз с перекрытием зон обработки на 10—15%. Критерием прекращения воздействия было изменение окраски сосуда либо выраженная периваскулярная реакция.
При устранении ТАЭ на лице использовали плотность энергии 9—14 Дж/см2, продолжительность импульса 10—20 мс при диаметре пятна 4 мм. При отсутствии выраженной паравазальной реакции в зоне лечения при следующем визите плотность энергии повышали на 1 Дж/см2, в остальных случаях параметры лазерного воздействия не изменяли.
При проведении процедур на нижних конечностях использовали следующие параметры лазерного воздействия: плотность энергии 12—17 Дж/см2, продолжительность импульса 50 мс, диаметр пятна 5 мм. В случае отсутствия ожогов и выраженной кожной реакции в зоне процедуры при следующем визите плотность энергии повышали на 1—2 Дж/см2.
После процедуры на кожу наносили многокомпонентный гомеопатический гель.
Главным критерием эффективности лазерной коагуляции считали исчезновение ТАЭ. Эффект лечения оценивали врач и пациент по фотоматериалам (выражали в процентах «очищение кожи» или устранение ТАЭ) и цифровой 10-балльной шкале эффекта лечения (от 0 баллов — полное отсутствие эффекта, до 10 баллов — абсолютный эффект или полное исчезновение сосудов). Результаты признавали: отличными, если удавалось удалить более 75% ТАЭ, что было равноценно 8 и более баллам по цифровой шкале; хорошими — при удалении 50—75% ТАЭ (6—7 баллов по цифровой шкале); удовлетворительными — при удалении менее 50% ТАЭ (3—5 баллов по цифровой шкале); неудовлетворительными — при удалении менее 25% ТАЭ (0—2 балла по цифровой шкале).
В случаях сочетания крупных ТАЭ и ретикулярных вен с капиллярными ТАЭ лазерное воздействие применяли как элемент комплексного лечения в сочетании со склеротерапией. Лечению с помощью лазерной чрескожной коагуляции подвергали только ТАЭ малого калибра (диаметром менее 0,5 мм), в которые технически сложно ввести склерозант, даже используя иглы 30—32G. Лазерные процедуры начинали через 3 мес после проведения склеротерапии. Такие сроки обусловлены длительностью резорбции гематом и гиперпигментаций после склеротерапии.
Данные представлены с помощью средств описательной статистики.
Результаты
Всего проведено 1764 процедуры лазерной коагуляции ТАЭ: на нижних конечностях — 986, на лице — 778.
В 1-й группе (ТАЭ нижних конечностей) у 5 (2,5%) пациентов получили отличный результат (исчезновение 75% и более сосудов, т. е. 8—10 баллов по цифровой шкале) после 1—2 воздействий. Все пациенты имели I фототип кожи (рис. 1). 
У 156 (78%) пациентов для получения хорошего результата (удаление более 50% ТАЭ, т. е. 6—7 баллов по цифровой шкале) понадобилось 3—5 процедур (рис. 2, а, 
У 32 (16%) пациентов получен удовлетворительный результат (удаление менее 50% сосудов, т. е. 3—5 баллов) после проведения более 5 процедур: 20 пациентов с II фототипом кожи и 12 — с III фототипом кожи.
В 7 (3,5%) случаях был получен неудовлетворительный результат (менее 25% удаленных ТАЭ, т. е. 0—2 балла). У всех пациентов был III фототип кожи.
Сразу после процедуры в зоне лечения появлялись гиперемия и периваскулярная реакция в виде крапивницы. Эти явления разрешались в сроки до 2 сут. У 12 (6%) пациентов с III фототипом кожи после одной из процедур были зафиксированы ожоги с образованием поверхностного струпа, отторжение которого происходило в течение 2—3 нед без образования рубца. Нарушение пигментации кожи, появляющееся в этих зонах, также носило временный характер и самостоятельно исчезало в сроки до 3 мес.
У пациентов второй группы (ТАЭ лица) после 1—2 процедур отличные результаты были получены в 35 (17,5%) наблюдениях. У 28 пациентов был I фототип кожи и у 7 пациентов — II фототип кожи (рис. 3). 
Хорошие результаты были получены у 142 (71%) пациентов после проведения 3—4 процедур (рис. 4, а, 
Удовлетворительные результаты были получены после проведения более 5 процедур у 23 (11,5%) пациентов, из них у 21 пациента ТАЭ локализовались, в частности, на крыльях носа. Все пациенты имели III фототип кожи.
После сеанса лазерного воздействия в зоне лечения отмечалась умеренная гиперемия, исчезавшая через 30—45 мин. В 5 (2,5%) случаях при обработке значительного количества ТАЭ в зоне щек была зафиксирована отечность в области лазерного воздействия, сохранявшаяся до 5—6 сут.
Ожогов и нарушения пигментации кожи в зоне воздействия, а также неудовлетворительных результатов лечения у пациентов этой группы не зафиксировано.
Обсуждение
До настоящего времени продолжается дискуссия о том, какие лазеры лучше всего подходят для лечения ТАЭ, какими должны быть параметры воздействия и как сделать процедуру лазерного лечения сосудов максимально безопасной [3, 6, 7, 12].
Мы использовали аппарат КТР-Nd:YAG 532 нм, который генерирует электромагнитный импульс длиной волны 532 нм, продолжительностью до 50 мс. Воздействие производили световым пятном большого диаметра — 4—5 мм, что позволяло подавать к сосуду высокую энергию и уверенно его коагулировать. Это очень важный момент, так как при использовании пятен меньшего диаметра, по данным наших зарубежных коллег, результаты лечения могут быть хуже [15, 16]. При проведении процедуры обезболивания не требовалось, поскольку система контактного охлаждения кожи, которой комплектуется данный лазер, позволяет обрабатывать большую площадь с высокой плотностью энергии без ожогов, в комфортных для пациента условиях [8, 13—15].
Лазерное излучение 532 нм по глубине проникновения в кожу (до 2—2,5 мм) оптимально для воздействия на капиллярные ТАЭ, потому что они залегают более поверхностно, чем венозные. Использование большого светового пятна (4—5 мм) позволяет подводить энергию к сосудам, залегающим в дерме, с минимальными потерями от рассеивания. Термическая энергия, выделяющаяся в эпидермисе и дермо-эпидермальном соединении, рассеивается контактным охлаждением зоны лечения [11, 14].
Существенное значение может иметь отбор пациентов. Эффективность лазерной процедуры зависит от энергии, с которой производится воздействие на сосуд. Но чем больше энергия, тем вероятнее возникновение ожога в зоне лечения. Попытки лазерного лечения крупных (1 мм и более) ТАЭ при обычном режиме воздействия либо не дают должного эффекта, либо при избыточной энергии приводят к развитию ожогов в зоне воздействия [7, 8, 10]. При наличии у пациента ТАЭ диаметром менее 0,5 мм выполнение склеротерапии может быть технически затруднительно из-за сложности пункции сосуда. Применение в таких ситуациях KTP-Nd:YAG-лазера становится обоснованным [12].
Меланин кожи является конкурентным хромофором для производных гемоглобина при поглощении лазерного излучения. Чем больше меланина содержится в зоне воздействия и больше энергии им поглощается, следовательно, тем больше тепла выделяется вне просвета сосуда, а это даже при наличии мощного кожного охлаждения повышает вероятность возникновения ожога. Поэтому для прогнозирования результатов лечения и возможных осложнений необходимо определение светочувствительности кожи в зоне предполагаемого лазерного лечения, что и выполняется с применением классификации Фитцпатрика [3, 4, 11, 12].
При анализе результатов во второй группе обратил на себя внимание тот факт, что большее количество процедур было проведено у пациентов с локализацией ТАЭ в области крыльев носа. Мы связываем это с анатомическими особенностями, не позволяющими добиться плотного контакта охладителя с кожей в зоне лечения, что делало рискованным повышение плотности энергии лазерного воздействия при последующих процедурах. При анализе результатов лечения пациентов с ТАЭ нижних конечностей мы отметили, что локализация ТАЭ в различных сегментах конечности не повлияла ни на результаты лечения, ни на количество процедур.
Заключение
Полученные нами данные показывают, что КТР-Nd:YAG-лазер (532 нм) может быть использован для устранения некоторых вариантов ТАЭ лица и нижних конечностей. Эффективность и безопасность лазерной коагуляции достаточно высока. Целесообразно проводить тщательный отбор пациентов, учитывая диаметр сосудов, подлежащих лечению, и фототип кожи пациента.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В., А.Ш.
Сбор и обработка материала — А.В., С.У., А.М., Ю.С.
Статистическая обработка — Д.Т.
Написание текста — А.В., А.Ш.
Редактирование — М.Д., Г. Р.
Конфликт интересов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Nothing to declare.
Сведения об авторах
Волков А.С. — https://orcid.org/0000-0003-0305-5747
Шиманко А.И. — e-mail: shiman86@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4343-57-52
Цуранов С.В. — https://orcid.org/0000-0003-4105-4817
Тюрин Д.С. — https://orcid.org/0000-0001-9849-8625
Магдиев А.Х. — https://orcid.org/0000-0001-8231-0798
Автор, ответственный за переписку: Шиманко А.И. —
e-mail: shiman86@mail.ru