Недавнее исследование J. Guest и соавт. [1] продемонстрировало, что общие затраты Великобритании, связанные с лечением ран в 2012—2013 гг., составили 4,5—5,1 млрд фунтов стерлингов, при этом 2/3 затрат были понесены на этапе амбулаторной помощи, остальные — при вторичной медицинской помощи. Существенным препятствием в лечении этих ран является развитие омертвевшей ткани, которое может сильно отсрочить заживление [2, 3]. Удаление этой омертвевшей ткани (дебридмент) необходимо для заживления ран [4—6]. Дебридмент обеспечивает подготовку раневого ложа [7], изменяя его таким образом, чтобы улучшить его реакцию на раневую микросреду, обеспечиваемую современными инновационными средствами по уходу за ранами. Считается, что посредством эффективного дебридмента время до закрытия раны может быть сокращено [8, 9].

Так же как и удаление омертвевшей ткани, дебридмент играет роль в контроле над уровнем микробной обсемененности и формированием бактериальных биопленок [10, 11], обеспечивая здоровое раневое ложе и стимулируя эпителизацию [12]. Дебридмент как мероприятие по улучшению раневого края и кожи вокруг раны в динамике раневого процесса, способствующее заживлению, считается неотъемлемой частью лечения хронических ран [13].

Имеются клинические доказательства в пользу применения дебридмента для обеспечения заживления ран [14]. Недавнее когортное исследование большого числа пациентов с различными (преимущественно хроническими) ранами показало, что более частый дебридмент ускоряет заживление [15]. Положительные результаты, полученные при использовании дебридмента, сделали его неотъемлемой частью клинических руководств и основным принципом лечения ран [5, 13, 16].

Доступны различные методы дебридмента, включая хирургический/острый, аутолитический, ферментный, биологический и механический [13]. При выборе конкретного метода учитывают множество критериев, включая общее состояние пациента, состояние раны, навыки клинициста и доступность ресурсов [5, 17, 18]. При удалении омертвевшей ткани способом аутолитического дебридмента используются происходящие естественным образом процессы ферментативного очищения раны. Аутолитический дебридмент заключается в использовании современных раневых повязок, которые обеспечивают влажную раневую среду [19].Данный метод считается безопасным, безболезненным и экономически выгодным [19].

Цель исследования — клинически оценить эффективность гидроактивной раневой повязки (ГАРП, ГидроКлин плюс/HydroClean plus), которая очищает, обрабатывает, устраняет струп и абсорбирует раневой экссудат, таким образом обеспечивая быстрый и эффективный аутолитический раневой дебридмент [3].

ГАРП представляет собой мягкую, комфортную подушечку, содержащую в своей основе гидроактивную матрицу из частиц полиакрилатного суперабсорбирующего полимера (САП), включающего раствор Рингера, что обеспечивает длительный эффект промывания и абсорбции для поддержания эффективной подготовки раневого ложа [3]. Предварительная активация САП раствором Рингера дает возможность быстрого и эффективного очищения раневого ложа [20—22].

Первичной целью исследования была оценка клинической эффективности пролонгированной формы ГАРП в ходе подготовки раневого ложа (т.е. очищения раны от некротической ткани и фибринозного налета), образовании грануляционной ткани и прогрессе заживления различных типов ран.

Всем участникам исследования была предоставлена информация для пациента, перед включением в исследование их просили подписать форму информированного согласия. Протокол исследования, информация для пациента и форма согласия были одобрены Независимым комитетом по этике перед включением пациентов в исследование. Исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и необходимыми регуляторными требованиями. Участников идентифицировали только по номеру пациента.

Исследование спланировано как открытое, несравнительное, многоцентровое испытание. В него были включены стационарные и амбулаторные пациенты.

Для оценки клинической эффективности ГАРП в подготовке раневого ложа в каждой временной точке фиксировали субъективную оценку наличия омертвевшей ткани и ее последующего удаления, а также развитие грануляционной и/или эпителиальной ткани. Дополнительно оценивали интенсивность связанной с повязкой боли, которую измеряли с использованием утвержденной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) как при смене повязок, так и между перевязками; изменения размера раны и стадии заживления; экссудат и состояние кожи вокруг раны (табл. 1),

Критерии включения и исключения пациентов в исследование указаны в табл. 2.

Лечение каждого пациента проводилось в соответствии с локальным клиническим планом и оценивалось во время лечения в течение 2 недель или минимально после четырех смен повязок (в некоторых случаях данные собирали после установленного оценочного периода и включали в анализ). Все повязки применяли в соответствии с инструкциями производителя. Оценку состояния пациентов проводили на исходном этапе, далее — при последующих сменах повязок в соответствии с клиническими критериями. На исходном этапе собирали следующую информацию: состояние раны (раневое ложе, состояние кожи вокруг раны, уровень экссудации). Также регистрировали сведения о предыдущем медикаментозном и хирургическом лечении раны, сопутствующей медикаментозной терапии, включая применение антибиотиков.

При каждой смене повязки оценивали состояние раны. При удалении повязки производили фотографирование для контроля и регистрации состояния раны. На исходном уровне и при каждом осмотре мнения исследователей относительно повязки фиксировали в форме индивидуального заключения. Также регистрировали мнения пациентов относительно повязки.

На каждом этапе составлялась итоговая оценочная форма, отражающая достижение клинических целей, общую оценку эффективности повязки с точки зрения как пациента, так и клинициста.

В анализ включались только данные о пациентах. Были проведены только описательные статистические анализы релевантных данных, включая среднее значение, стандартные отклонения (SD) или тенденции при необходимости.

В общей сложности в данный анализ были включены результаты лечения 100 пациентов со 111 ранами. В исследовании участвовали 43 мужчины (средний возраст 68,3±15,5 года) и 57 женщин (средний возраст 71,3±15,7 года). Наблюдалось множество различных типов ран, большинство из них составляли пролежневые язвы (табл. 3).

Результаты показали, что перед включением в исследование в раневом ложе имелось существенное количество девитализированной ткани со средним общим покрытием раны некротической тканью 85,5% (рис. 2).

Изменение площади раны рассчитывали по сравнению с исходными данными каждого пациента, которые затем нормировались, т. е. выражались в цифровом виде (площадь раны на исходном уровне выражалась цифрой 1). На рис. 4 показано

Состояние кожи вокруг ран у пациентов было различным. В течение периода наблюдения у 48 (43,2%) пациентов показано улучшение состояния кожи вокруг раны, а у 41 (36,9%) пациента состояние кожи оставалось таким же. У 12 (10,8%) пациентов зарегистрировано ухудшение состояния кожи вокруг раны (рис. 5).

Уровень интенсивности боли был в общем низким как перед сменой повязки, так и после нее в течение всего периода наблюдения, 76,1% пациентов вовсе не испытывали боли. Тем не менее около 50% пациентов, испытывавших боль, сообщили о существенном улучшении (как правило, у этих пациентов в начале исследования регистрировались более высокие значения по шкале интенсивности боли). Интенсивность боли не изменилась и осталась на исходном низком уровне у 40% пациентов. У 12% пациентов наблюдалось увеличение интенсивности боли, а у 48% пациентов интенсивность не менялась.

Оценке были подвергнуты 22 раны с клиническими признаками инфекции в начале исследования. К концу исследования 13 (59,1%) из этих ран не имели признаков инфекции.

На вопрос, была ли достигнута цель по очищению раневого ложа от омертвевшей ткани, более 90% клиницистов ответили положительно. В частности, на вопрос, эффективно ли контролировала повязка экссудат, большинство ответов также были положительными, более 80% отметили, что не было подтекания жидкости из-под повязки. Хороший контроль над экссудацией показала оценка клиницистами состояния окружающей ткани как хорошего или отличного (рис. 6).

Было проведено сравнение затрат при использовании четырех вариантов местного лечения ран, требующих дебридмента. В табл. 4 приведены

Пациентка, 72 лет. На рис. 8 показан

Пациентка, 84 лет, перенесла травму голени, осложнившуюся формированием гематомы. Дебридмент проводился при помощи других раневых повязок без эффекта. Имелись сложности с удалением некротического струпа (рис. 9, а).

Больная, 53 лет, с метастатической синовиальной саркомой правого бедра и хронической лимфедемой. Существующая язва появилась несколько месяцев назад и характеризовалась рецидивирующим течением, лечение проводилось многочисленными курсами антибиотиков. Рана была представлена существенным слоем струпа на всей раневой поверхности, эритемой кожи вокруг раны (рис. 10, a).

Результаты исследования показали, что после лечения ГАРП отмечено уменьшение количества некротической ткани, а если омертвевшая ткань не могла быть удалена полностью, то оставшаяся ткань размягчалась, отделялась от подлежащих тканей раневого ложа и легко и безболезненно удалялась посредством минимального хирургического дебридмента.

Результаты исследования показали заметные преимущества ГАРП при дебридменте ПЯ, которые с большой частотой встречаются в популяции пациентов с пролежнями III стадии или неклассифицируемыми по глубине. Клиническая практика рекомендует, чтобы некротическая ткань или струп были удалены как для стимуляции заживления, так и для более легкого определения глубины и стадии заживления раны [23]. Данное исследование поддерживает использование ГАРП для дебридмента ПЯ, так как эффективное удаление некроза помогает клиницисту легче и быстрее оценить рану (определение стадии ПЯ важно для лечения).

Таким образом, результаты исследования показывают целесообразность использования аутолитического дебридмента для подготовки раневого ложа и обеспечения прогресса раневого заживления как части клинической схемы лечения. Более того, результаты исследования указывают на то, что ГАРП являются хорошим вариантом для лечения различных ран, требующих быстрого дебридмента.

Мы наблюдали уменьшение площади раны на 50% от исходных значений. Данные результаты согласуются с другими клиническими испытаниями, согласно которым повязки для аутолитического дебридмента обеспечивают уменьшение размера раны [24—28]. Более 50% ран составляли хронические (давностью более 4 недель) [29], и результаты показали, что большинство (92%) из них после начала лечения ГАРП продемонстрировало положительное развитие раневого процесса.

Боль в ране и боль, возникающая при смене повязок, оказывают существенное влияние на качество жизни пациента [30—32]. Психосоциальные проблемы, связанные с ранами, действуют по принципу обратной связи и усугубляют негативное воздействие боли [33]. В ряде исследований, описывающих благотворные эффекты раневых повязок, которые способствуют аутолитическому дебридменту в ранах, сообщалось об уменьшении боли, вызванной раной [24, 25, 28, 34]. При опросе относительно изменений раны в ходе исследования большая часть пациентов сообщили об уменьшении боли, вызванной раной. Как следствие уменьшения боли и улучшения качества жизни некоторые пациенты стремились продолжить лечение ран с помощью ГАРП свыше 2 недель (или 4 смен повязок), указанных в протоколе.

Некротическая ткань является очагом для бактериального роста и потенциального инфицирования [35] и, как следствие, развития раневой инфекции, заживление ран замедляется [36—38]. Ускоренный раневой дебридмент с помощью ГАРП, вероятно, снизит бионагрузку путем удаления очага инфекции, включая биопленку [39], и приведет к ускорению течения раневого процесса. Кроме того, успешный дебридмент связан со снижением частоты инфицирования, а инфицирование доказанно увеличивает длительность лечения [40]. Наши результаты демонстрируют, что ГАРП снижают клинические признаки инфицирования.

Более того, данные, представленные в этом исследовании, показывают, что использование ГАРП потенциально связано с экономией затрат на лечение. Хотя затраты на раневые повязки могут формировать значительную часть фактической стоимости лечения [41, 42], однако они способны снизить частоту перевязок и сократить сроки заживления, что приведет к существенному снижению затрат [13]. Дополнительным доказательством экономической эффективности ГАРП является недавнее исследование серии из 20 случаев лечения пациентов с различными острыми и хроническими ранами, у которых в целях дебридмента применяли ГАРП. Результаты показали существенную экономию средств по сравнению с практикой стандартного дебридмента [22].

Эти результаты актуальны для клинического лечения острых и хронических ран в реальной практике, так как получены на неоднородной популяции, которая требовала раневого дебридмента в качестве планового лечения. Данная популяция отражает характеристики пациентов, обычно получающих лечение в центрах лечения ран, а наблюдательный компонент исследования позволяет оценить используемую терапию в сложных клинических ситуациях и условиях реальной жизни [43].

Наблюдательный характер исследования подразумевает субъективный анализ в форме отдельных клинических случаев. В данном исследовании отсутствовали рандомизация и группа сравнения.

Данное наблюдательное исследование показывает положительные результаты лечения у 100 пациентов со 111 ранами, у которых применялись ГАРП в качестве средства аутолитического дебридмента для широкого спектра острых и хронических ран. Исследование демонстрирует применение ГАРП как эффективный, быстрый и безболезненный дебридмент ран в течение всего периода наблюдения с увеличением здоровой грануляционной ткани. Наблюдалось уменьшение площади раны, что говорит о переходе раны из состояния раневой стагнации в состояние заживления. Отмечено уменьшение количества пациентов с клиническими признаками инфекции, что также способствовало заживлению. Перевязки хорошо переносились пациентами, а врачи-исследователи позитивно реагировали на возможность использования ГАРП, поскольку последние заменили ранее используемую комбинацию меда со вторичной повязкой в качестве первоочередного выбора средства для раневого дебридмента.

Декларация интереса. Данное исследование проведено при поддержке «Пауль Хартманн Лтд.» (Paul Hartmann Ltd.).

Сведения об авторах

*H. Hodgson¹ , главный исследователь, ведущая медсестра по ОРТ; D. Davidson², медсестра — специалист по сосудистым нарушениям; A. Duncan³, медсестра — специалист по сосудистым нарушениям; J. Guthrie¹, медсестра — специалист по ОРТ; E. Henderson⁵, медсестра — специалист по ОРТ; M. MacDiarmid³, медсестра — клинический специалист по ОРТ; K. McGown³, медсестра по ОРТ; V. Pollard², медсестра по ОРТ; R. Potter⁴, медсестра — клинический специалист по ОРТ; A. Rodgers⁶, педиатрическая медсестра по ОРТ; A. Wilson⁷, медсестра — специалист по ОРТ; J. Horner¹, личный ассистент по ОРТ; M. Doran¹, личный ассистент по ОРТ; S. Simm⁸, руководитель по клиническому развитию; R. Taylor⁸, советник медсестры (Север); A. Rogers⁹, медицинская коммуникация; M.G. Rippon¹⁰, специалист по клиническим исследованиям; M. Colgrave¹¹, внештатный соавтор по медицинской части.

*Электронный адрес автора, отвечающего за переписку: H. Hodgson — e-mail: Heather.Hodgson@ggc.scot.nhs.uk