Результаты эмболизации гонадных вен у пациентов с варикозной болезнью вен таза
Акулова А.А., Файбушевич А.Г., Шугушев З.Х., Чабан А.С., Лобастов К.В.
Москва, Россия
Введение. Варикозная болезнь таза (ВБТ) у женщин — заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений. Эмболизация гонадных вен считается стандартом лечения ВБТ, а также является безопасным и эффективным способом устранения рефлюкса в несостоятельных гонадных венах.
Цель исследования — продемонстрировать результаты эмболизации гонадных вен у пациентов с ВБТ.
Материал и методы. Исследование проведено на базе Центра сердечно-сосудистой патологии Центральной клинической больницы №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД. В исследование включены 32 женщины в возрасте от 18 до 55 лет с клиническими признаками ВБТ: хроническая тупая боль в нижней части живота — 11 (34%), диспареуния — 17 (53%), дизурия — 4 (13%), дисменорея — 9 (28%), отек вульвы — 2 (6%), варикозное расширение вен нижних конечностей — 30 (94%), дискомфорт прямой кишки — 13 (41%), психоэмоциональные нарушения — 13 (41%). Рефлюкс в расширенных овариальных венах был обнаружен у 24 (75%) пациентов. Эмболизация овариальных вен (ЭОВ) проводилась под местной анестезией через бедренный доступ с использованием спиралей (Boston Scientific, США).
Результаты. Средний возраст пациентов составил 41 год, а средний балл по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли в области таза до лечения был 8,3. Средний диаметр вен составил 9,1±1,8 мм. Эмболизация была выполнена у 24 (75%) пациентов: эмболизация правой ОВ — у 6 (25%) пациентов, эмболизация левой ОВ — у 15 (62,5%) пациентов, у 3 пациентов выполнена эмболизация ОВ с обеих сторон (12,5%). У 8 пациентов эмболизация не проводилась, поскольку при выполнении венографии контрастное наполнение длилось не более 20 с и, несмотря на расширенный диаметр ОВ, клапаны были состоятельны.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В первый день после операции отмечалось: повышение температуры тела до 37 °C — у 12 (50%) пациентов, гематома вдоль медиальной поверхности правого бедра — у 1 (4%) пациента, нарушение менструального цикла — у 3 (12,5%), дискомфорт в области малого таза — у 8 (33,3%) пациентов. Пациенты приходили на послеоперационный осмотр через 7 дней, 1, 3 и 6 мес. По данным контрольной допплерографии наблюдалось уменьшение диаметра всех вен малого таза, снижение кровотока в них. Правая и левая овариальные вены не визуализируются из-за окклюзии спиралью. Средний балл оценки боли в области таза по ВАШ после лечения составил 0,5.
Вывод. Эмболизация тазовых вен при ВБТ — высокоэффективный и малотравматичный метод лечения, который обеспечивает устранение рефлюкса в расширенных гонадных венах.
* * *
Влияние венотоников на состояние микроциркуляторного русла у больных с варикозной болезнью
Андожская Ю.С., Новикова А.С., Рыбаков Г.В.
Санкт-Петербург, Россия
Введение. Варикозная болезнь (ВБ) из-за большой распространенности, длительности лечения и потери работоспособности имеет для общества большое социально-экономическое значение. Всемирная организация здравоохранения включила болезни вен в список «болезней цивилизации». В развитых странах мира частота ВБ составляет 10—20% среди мужчин и 25—33% среди женщин. В общей популяции населения этот показатель составляет 12% в возрасте до 20 лет и 60% — в возрасте старше 40 лет. В последние годы ВБ значительно «помолодела». Число людей с заболеваниями вен ежегодно увеличивается на 2,5%. ВБ повышает риск развития тромбоэмболических осложнений, которые часто ведут к летальному исходу. В15% случаев течение ВБ осложняется трофическими расстройствами. Чрезвычайно важна профилактика ВБ, к которой относится курсовое лечение препаратами, укрепляющими тонус венозной стенки, но если ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) проводится в скрининговом режиме практически всегда, то состояние микроциркуляторного русла на фоне лечения венотониками остается практически не изученным.
Цель исследования — изучить состояния микроциркуляторного русла в динамике на фоне лечения венотониками.
Материал и методы. Были обследованы 248 пациентов с ВБ, 139 женщин и 109 мужчин в возрасте от 25 до 80 лет, средний возраст составил 64 года. Были обследованы 105 пациентов контрольной группы — 61 женщина и 44 мужчины в той же возрастной группе, но не имеющих признаков ВБ согласно данным УЗДС. Всем больным с ВБ, после подтверждения диагноза данными УЗДС были назначены венотоники курсом на 2 мес. Параметры микроциркуляции (МЦ) исследовались при первичном обращении и в конце курса с помощью высокочастотного ультразвукового допплера и датчика 15 МГц на тыле стопы. Анализ допплерограмм выполнялся по изменению показателей объемного кровотока (Qam) и периферического сопротивления (RI), определяемых прибором, а также по форме и спектру кривых.
Результаты. При сравнении данных первичного обследования в основной и контрольной группах было выявлено увеличение показателей объемного кровотока при снижении показателей периферического сопротивления и преобладании медленных частиц области спектра над быстрыми у больных ВБ, что свидетельствовало о наличии шунтирующего кровотока, обусловливающего отек стопы, являющегося основной жалобой больных данного профиля. При сравнении исследуемых показателей с данными контрольного исследования после курса лечения венотониками, было выявлено уменьшение показателей объемного кровотока при повышении показателей периферического сопротивления в тканях тыла стопы, что свидетельствовало о нормализации венозного оттока и преобладании потока по основным венозным магистралям над шунтирующим.
Вывод. Применение флеботоников при лечении пациентов с ВБ оказывает положительный эффект, что обусловлено снижением шунтирующего кровотока и нормализацией венозного оттока от тканей стопы
* * *
Плановые открытые хирурические вмешательства при некоторых формах первичного варикозного расширения вен наружных половых органов у беременных
Антонюк-Кисель В.Н., Дзюбановский И.Я., Еникеева В.Н., Личнер С.И., Липный В.М., Тимощук Ж.М., Кучерук Е.Ф.
Ровно, Тернополь, Украина
Введение. Отдельной формой хронического заболевания вен (ХЗВ) у беременных, является первичное варикозное расширение вен наружных половых органов (ПВРВНПО). Патология малоизучена и дискутабельная в плане ее лечения у этого контингента пациенток.
Цель исследования — изучить у беременных результаты планового открытого хирургического вмешательства(ПОХВ) при ПВРВНПО.
Материал и методы. На базе коммунального учреждения «Ровенский областной перинатальный центр» Ровенского областного совета с 2015 по 2020 г. под наблюдением находились 285 беременных с ПВРВНПО. Для диагностики использовали уровень диагностических действий L11 (согласно рекомендаций классификации СЕАР) — ультразвуковое ангиосканирование (УЗДАС). Изучали венозную гемодинамику в подвздошных и бедренных венах, источники патологического венозного рефлюкса(ПВР), пути его распостранения до и после операции. Исследования выполняли в положении лежа и стоя, с выполнением пробы Вальсальвы. При помощи циркадно визуальной аналоговой шкалы оценивали динамику интенсивности послеоперационной боли в первые 24 ч после операции каждые 6 ч и при выписке. Оценку влияния ПОХВ на тонус матки и на сердцебиение плода исследовали в динамике до и после операции при помощи кардиотокографии. При разработке показаний к операции учитывали данные УЗДАС, клинические, косметические проявлений заболевания, минимизацию показаний к хирургическим родам и акушерских кровотечений при естественных родах.
Результаты. По данным УЗДАС выделено три группы пациенток в зависимости от источников формирования ПВРВНПО. В 1-й группе из 132 (46,3%) беременных источниками формирования ПВРВНПО были пельвиоперинеальные ПВР из системы подвздошных вен, которые распостранялись сквозь так называемые POINT. Poit ingvinale (iP) — через паховый канал у 101 (76,5%) пациентки; сквозь POINt peroneale (pP) у 40 (30,3%), сквозь POINT clitоris (cP) у 13 (9,8%) и в сочетании у 8 (6,1%); 2-я группа — 47 (16,5%) беременных, у которых ПВР сформировался из бассейна бедренных вен; 3-я группа — из 78 (27,4%) пациенток с сочетанием ПВР из бассейнов подвдошных и бедрнных вен. На ПОХВ дали согласие 198 (69,5%) беременных. Выполнено 201 ПОХВ: 152 (76,8%) пациенткам во II триместре беременности, в III триместре — 46 (23,2%). Оперативные вмешательства у 163 (82,3%) беременных с ПВРВНПО выполнены на одной стороне, у 35 (17,7%) — на двух в одну сессию. Показаниями к операции: у 99 (50%) беременных из-за выраженных клинических проявлений заболевания (боль, оттеки, дискомфорт); 10 (5,1%) пациенток беспокоили косметические проблемы (выраженная деформацмя наружных половых органов); у 79 (39,9%) беременных ПОХВ выполнялось с целью минимизации показаний к хирургическим родам и акушерским кровотечениям при естественных родах. Оперативные вмешательства выполнялись в условиях акушерского стационара, в сроки беременности 28—30 нед, сосудистым хирургом перинатальной клиники, под местной анестезией в положении пациентки на левом боку на операционном столе в 15—30° или поворотом деки операционного стола. У 101 (51,01%) пациентки 1-й группы c распостранением ПВР через паховый канал произведена перевязка в наружном паховом кольце варикозных конгломератов на протяжении до 3 см, без раскрытия пахового канала путем обшивания 2—3 лигатурами без их пересечения и удаления варикозных конгломератов с наружных половых органов. У 23 (116%) беременных 2-й группы выполняли перевязку веток бедренных вен, в том числе большой подкожной вены, принимающих участие в формировании ПВРВНПО. У 75 (37,9%) пациенток 3-й группы в одну сессию выполняли перевязку варикозных конгломератов в области наружного пахового кольца и перевязку ветвей бедренных вен, принимающих участие в формировании ВРВНПО.
Вывод. ПОХВ, выполненное в оптимальные сроки беременности, строго по индивидуальным показаниям способствовало корректному вынашивания беременности у 93% оперированных за счет регресса тяжести проявлений данной патологии при 100% отсутствии преждевременных родов, нарушений в развитии плода, и течения беременности. По данным УЗДАС патологические венозные рефлюксы в послеоперационном периоде не отмечены. Родоразрешение у оперированных проходило естественным путем. Отсутствовали геморрагические, тромботические и тромбоэмболические осложнения. Пациентки не нуждались в медикаментозной поддержке в послеоперационном и послеродовом периодах. У 2,4% пациенток возникли осложнения со стороны послеоперационных ран, которые не нуждались в дополнительном лечении и не влияли на течение беременности и родов.
* * *
Роль визуализации лимфатической системы в диагностике и лечении лимфедемы нижних конечностей
Апханова Т.В., Сапелкин С.В., Кульчицкая Д.Б., Ярошенко О.В.
Москва, Россия
Введение. Персонифицированные программы реабилитации больных лимфедемой нижних конечностей могут быть реализованы после визуализации нарушений лимфатического оттока с помощью радиоизотопной лимфосцинтиграфии (ЛСГ).
Цель исследования — разработка клинических критериев диагностики лимфедемы нижних конечностей, основанных на морфофункциональных нарушениях лимфатического транспорта, выявляемых при ЛСГ.
Материал и методы. 60 больных с лимфедемой нижних конечностей (ЛЭ) (45 женщин и 15 мужчин; средний возраст — 45±1,64 года; от 17 до 78 лет) были обследованы с помощью изотопной ЛСГ. Количество конечностей — 120.
Методика ЛСГ. Все пациенты получали внутрикожную инъекцию меченного коллоидного изотопа технеция (Tc-99m), в дозе — 600 МБк в первый межпальцевой промежуток обеих ног. Лимфатический транспорт макромолекул отслеживался с помощью гибридного ОФЭКТ-КТ томографа (Simens Symbia T16, Германия). Оценивались накопление и выведение РФП из лимфатических узлов (ЛУ), а также лимфатический транспорт РФП. Оценивалась количественная ЛСГ с определением транспортного индекса (ТIS) по методике Kleinhans (1985 г.) для каждой конечности с подсчетом балльных показателей по шкале от 0 до 9 баллов.
Результаты. Нормальная картина ЛСГ на 18 бессимптомных конечностях — это симметричное своевременная эвакуация и движение РФП в конечностях, визуализация лимфатических коллекторов на всем протяжении конечности, ранняя визуализация регионарных лимфатических узлов: в пределах 15—20 мин. Среднее значение для интактных, в отношении лимфатического транспорта конечностей, ТIS=4,2±0,66. Были проспективно проанализированы результаты ЛСГ и вычислены TIS для каждой конечности. Скорость распространения РФП составила в норме менее 20 мин. Количественная ЛСГ позволяет четко определиться с установлением клинического диагноза: I стадия ЛЭ — скорость эвакуации РФП нормальная — <20 мин; снижено количество ЛУ и коллекторов; регионарные ЛУ хорошо накапливают РФП; нет «депо» РФП в дистальных отделах конечности через 2 ч после стресс-метода с физической нагрузкой; TIS —8,68±0,60; II стадия ЛЭ — замедление скорости эвакуации РФП >20 мин; снижение % накопления РФП в ЛУ от 25 до 45%; через 2 ч после нагрузочного стресс-теста остается небольшое «депо» РФП в дистальных отделах конечности; TIS — 18,69±1,31; III стадия ЛЭ — регионарные ЛУ не визуализируются; отсутствие визуализации лимфатических коллекторов; через 2 ч после проведения стресс-теста с физической нагрузкой остается выраженное «депо» РФП в дистальных отделах конечности; TIS — 31,08±1,56; IV стадия ЛЭ — визуализация ЛУ и лимфатических коллекторов полностью отсутствует; при досмотре через 2 ч после стресс-теста с физической нагрузкой наблюдается выраженная диффузная задержка РФП в месте введения; распределение РФП в виде «депо» в мягких тканях проксимальных и дистальных отделов конечностей; TIS — 42±0,64.
Вывод. Таким образом, целью качественной ЛСГ является визуализация морфологии лимфатической системы нижних конечностей. Количественная ЛСГ используется для измерения скорости лимфатического транспорта и может быть чувствительным способом диагностики лимфатической дисфункции. Персонифицированные программы реабилитации должны включать различные комплексные немедикаментозные методы, в их определенной последовательности, с учетом оценки степени функционального состояния регионарных лимфатических узлов.
* * *
Сравнительное изучение влияния низкоэластичного многослойного бандажа и регулируемых нерастяжимых компрессионных изделий на показатели диапазона движения голеностопного сустава и функцию мышечной помпы голени у больных лимфедемой нижних конечностей
Апханова Т.В., Стяжкина Е.М., Еремушкин М.А., Разваляев А.С., Кончугова Т.В., Кульчицкая Д.Б., Сапелкин С.В.
Москва, Россия
Введение. Динамическая работа мышц венозных помп стопы и голени является важным фактором регуляции лимфовенозного оттока у больных лимфедемой нижних конечностей. При этом большое значение придается диапазону движений в голеностопном суставе (AROM — Ankle Range of Motion), особенно, дорсальному сгибанию стопы (дорсифлексии), которое улучшает работу суставной помпы. Постоянный блок голеностопного сустава, а также ограничение объема движений в нем приводят к дисфункции мышечной помпы голени и способствует, таким образом, повышению венозного давления. Мы предположили, что снижение AROM и дисфункция мышечной помпы голени связаны с прогрессирующей тяжестью отеков при лимфедеме. Известно, что применяемые в 1-ю фазу комплексной противоотечной терапии многослойные низкоэластичные бандажи (МНБ) повышают эффективность мышечной помпы голени при ходьбе. Исследований, посвященных влиянию регулируемых нерастяжимых компрессионных бандажей (РНКБ) на производительность мышечной помпы голени и диапазон движений голеностопного сустава у больных лимфедемой нижних конечностей, ранее не проводилось.
Цель исследования — провести сравнительный анализ воздействия многослойного бандажа из низкоэластичных бинтов и регулируемых нерастяжимых компрессионных бандажей на производительность мышечной помпы голени, а также на диапазон движений голеностопных суставов у больных лимфедемой нижних конечностей.
Материал и методы. В пилотный проект были включены 10 больных лимфедемой нижних конечностей I—III стадий, средний возраст — 59,1±4,9 года, длительность заболевания — 8,6±1,0 года, ИМТ — 27,01±2,98. I стадия лимфедемы была у 1 пациентки; II стадия — у 5 больных; III стадия — у 4 больных. Больным проводилась гониометрия с измерением показателя диапазона движений в голеностопном суставе (дорсифлексии) с помощью стандартного гониометра в градусах. Производительность мышечно-суставной помпы ног оценивалась с помощью изокинетической динамометрии мышц нижних конечностей на роботизированном биомеханическом комплексе с биологической обратной связью (БОС) (CON-TREX, Physiomed, Германия) в классическом изокинетическом режиме. Проспективно проанализированы наиболее значимые силовые параметры: максимальная сила разгибания конечности (Н), средняя сила разгибания конечности (Н), а также общая работа (Дж). Каждому пациенту проводилась серия измерений: 1-е — больной и интактной нижних конечностей без компрессии; 2-е — после наложения МНБ на больную конечность; 3-е — после наложения на больную конечность РНКБ (Circaid, Medi, Германия). Также в рамках проекта были изучены показатели гониометрии (AROM) и изокинетической динамометрии (ИКДМ) у 10 здоровых добровольцев в возрасте до 30 лет. Во время проведения исследования анатомически голеностопный сустав был расположен на оси вращения аппарата, и сокращения начались с полного тыльного сгибания стопы. Каждый участник выполнял 10 повторений сгибания/разгибания конечности с медленной (0,1 м/с) скоростью разгибания. Для предотвращения компенсаторного вклада мускулатуры туловища и таза, способствующего подошвенному сгибанию голеностопного сустава, конечности были зафиксированы двухточечным ремнем безопасности. Таким образом, изокинетические измерения лодыжки были максимально изолированы.
Результаты гониометрии с измерением AROM показали снижение дорсифлексии у больных лимфедемой до 17,3±1,7, при III ст. лимфедемы снижение достигло 13,0° (норма — 20°). При применении МНБ показатель дорсифлексии уменьшился до 9,2±0,6, а при РНКБ — до 14,8±1,3°. Изокинетическая динамометрия позволила протестировать и оценить следующие параметры: максимальная сила разгибания интактных конечностей — 1224,9±114 Н, больных конечностей — 880,2±90,5 Н, при применении МНБ — 1114,2±87,8 Н, при РНКБ — 1196,7±70,7 Н. Средняя сила разгибания на интактных конечностях составила 216,11±20,9 Н, на больных конечностях — 131,1±15,2 Н, при МНБ — 271,9±27,0 Н, при РНКБ — 291,1±26,0 Н. Общая работа на интактных конечностях составила 1141,9±86,0 Дж, на больных конечностях — 852,8±72,7 Дж, при МНБ — 863,3±99,1 Дж, при РНКБ — 1229,1±127,1 Дж (см. таблицу).
Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,01.
Изокинетическая динамометрия позволила оценить функцию мышечно-венозной помпы и установить связь между диапазоном движений голеностопного сустава с выраженностью отека в области голени. У больных лимфедемой выявлено снижение AROM, а также снижение показателей изокинетической динамометрии (по сравнению со здоровыми добровольцами и интактными конечностями). Движения в суставах у больных лимфедемой затрудняют отеки, которые вызывают дискомфорт, болезненность, низкую физическую активность и способствуют формированию анкилоза и потере гибкости голеностопного сустава. Ослабление мышечной помпы приводит к фиброзу фасций и апоневроза, а также к атрофии мышц голени. Потеря эффективности мышечной помпы голени у больных лимфедемой приводит к снижению мышечной трофики. Уменьшенный диапазон движения AROM и снижение функции икроножных мышц связано с прогрессирующая тяжестью отеков при лимфедеме. МНБ повышают эффективность мышечного «насоса» на 224%, но значительно ограничивает подвижность голеностопного сустава (на 54%), что отрицательно сказывается на эффективности мышечной помпы при всех фазах ходьбы. Применение альтернативной бандажной системы РНКБ способствует увеличению силы икроножных мышц на 240%, при этом ограничение дорсифлексии менее выражено (на 26%).
Вывод. РНКБ не уступают традиционным МНБ в увеличении силы мышечной помпы, при этом не происходит выраженного ограничения AROM. РНКБ, наряду с традиционными МНБ, могут быть рекомендованы не только в фазу поддерживающей противоотечной терапии, но и в 1-ю фазу, поскольку применение МНБ требует участия специально обученного специалиста, а РНКБ могут применяться самими пациентами после короткого курса обучения.
* * *
Пациент-ориентированная диагностика облитерации яичниковых вен в отдаленные сроки
Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Игнатьев И.М
Казань, Россия
Цель исследования — клиническая оценка отдаленных результатов облитерации яичниковой вены у пациенток с ВБТ.
Материал и методы. В работе проведен анализ эндоваскулярного лечения 22 женщин в возрасте от 22 до 45 лет (в среднем 35,2±5,3 года) с ВБТ. При проведении скринингового ультразвукового ангиосканирования отмечали венозный рефлюкс и расширение диаметра ЯВ более 5 мм. Исключали синдромы компрессии подвздошной вены и аорто-мезентериального пинцета. Все пациентки непосредственно перед госпитализацией были осмотрены гинекологом и другими смежными специалистами с целью исключения значимой сопутствующей патологии. Также был проведен курс консервативной терапии, не приведший к существенному изменению их клинического состояния. В качестве клинических методов для оценки динамики проявлений тазового венозного полнокровия применяли опросник качества жизни пациентки с ВБТ — PVVQ (Pelvic Varicose Veins Questionnaire) и клиническую шкалу тяжести ВБТ — PVCSS (Pelvic Venous Clinical Severity Score), а также визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) основных симптомов заболевания. Для установки диагноза применяли ультразвуковое дуплексное трансвагинальное и трансабдоминальное ангиосканирование аппаратами Vivid 7 (GE, США) и LOGIQ E9 (GE, США), мультиспиральную компьютерную флебографию (томограф Aqulion 64, Toshiba, Япония), рентгеноконтрастную флебографию (ангиограф Innova 3100, GE, США) с измерением ренокавального и илиокавального градиентов венозного давления. Вмешательство выполняли при величине градиента венозного давления менее 4 мм рт.ст. Для окклюзии ЯВ применяли свободные спирали 0,035—0,038 inch различных производителей. Диаметр витка спирали подбирали на 2—3 мм больше диаметра целевой вены. Первую спираль устанавливали на уровне верхней апертуры малого таза несколько проксимальнее пересечения мочеточника, последнюю — в 2 см от устья ЯВ. Оценочным признаком эффективности интервенционного вмешательства считали отсутствие прохождения контраста через облитерированную вену. Оценку отдаленных результатов лечения проводили в сроки до 141 мес. Средний срок наблюдения составлял 89,4±36,2 мес.
Результаты. Стартовые значения клинических шкал были следующими. При оценке КЖ по опроснику PVVQ болевой фактор составил 15±3,6 балла, физический — 11,2±3,6 балла, социальный — 10,9±3,9 балла, психологический — 11,1±3,9 балла. Величина глобального индекса КЖ была равной 48,2±12,5 балла. Тяжесть заболевания по шкале PVCSS составила 12,3±5,4 балла. Показатель ВАШ равнялся 39,5±21,9 балла. У 19 респондентов интервенционное вмешательство проведено слева, у 3 — с обеих сторон. В среднем в одну ЯВ было установлено 4,8±1,6 микроспиралей. Технический успех операции был равным 100%. В 3 случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство в виде интервенционной облитерации у 2 пациенток вследствие рецидива и реканализации ЯВ и резекции вены у 1 пациентки. Реканализация по результатам ультразвукового исследования была выявлена в одном случае на следующий день, в другом — через 1 год. Резекция проведена на 4-е сутки по причине выраженного болевого синдрома. На отдаленных сроках величина глобального индекса КЖ по опроснику PVVQ составила 32,3±7,8 балла (p<0,05). Значение болевого фактора снизилось до 9,4±2,4 балла (p<0,05), физического — 7,9±2,1 балла (p<0,05), социального — 6,7±1,9 балла (p<0,05), психологического — 8,3±3,3 балла (p<0,05). Балльный показатель тяжести заболевания по шкале PVCSS снизился до 6,3±2,5 (p<0,05). Показатель ВАШ был равным 14,4±12,4 балла (p<0,05).
Вывод. Отдаленные результаты облитерации ЯВ свидетельствуют о клинической эффективности данного эндоваскулярного метода лечения. Пациентки отметили снижение тяжести проявлений ВБТ и улучшение качества жизни.
* * *
Отдаленные результаты окклюзии яичниковых вен микроспиралями
Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Игнатьев И.М
Казань, Россия
Введение. Частота распространения варикозной болезни таза (ВБТ) составляет 6—15% в женской популяции. В подавляющем большинстве при ВБТ объектом поражения является яичниковая вена (ЯВ).
Цель исследования — оценка результатов окклюзии яичниковой вены у пациенток с ВБТ.
Материал и методы. В работе проведен анализ интервенционного лечения 22 женщин в возрасте от 22 до 45 лет (в среднем 35,2±5,3 года) с ВБТ. При проведении скринингового ультразвукового ангиосканирования отмечали венозный рефлюкс и расширение диаметра ЯВ более 5 мм. Исключали синдромы компрессии подвздошной вены и аорто-мезентериального пинцета. Все пациентки непосредственно перед госпитализацией были осмотрены гинекологом и другими смежными специалистами с целью исключения значимой сопутствующей патологии. Также был проведен курс консервативной терапии, не приведший к существенному изменению их клинического состояния. Для установки диагноза применяли ультразвуковое дуплексное трансвагинальное и трансабдоминальное ангиосканирование аппаратами Vivid 7 (GE, США) и LOGIQ E9 (GE, США), мультиспиральную компьютерную флебографию (томограф Aqulion 64, Toshiba, Япония), рентгеноконтрастную флебографию (ангиограф Innova 3100, GE, США) с измерением ренокавального и илиокавального градиентов венозного давления. Вмешательство выполняли при величине градиента венозного давления менее 4 мм рт.ст. Для окклюзии ЯВ применяли свободные спирали 0,035—0,038 inch различных производителей. Диаметр витка спирали подбирали на 2—3 мм больше диаметра целевой вены. Первую спираль устанавливали на уровне верхней апертуры малого таза несколько проксимальнее пересечения мочеточника, последнюю — в 2 см от устья ЯВ. Оценочным признаком эффективности интервенционного вмешательства считали отсутствие прохождения контраста через облитерированную вену. Оценку отдаленных результатов лечения проводили в сроки до 141 мес. Средний срок наблюдения составлял 89,4±36,2 мес.
Результаты. ИМТ включенных пациенток в среднем составил 23,6±3,4 кг/м2. Стаж заболевания составил 0,5 до 23 лет (ср. 5,5±4,6). Возраст пациентки при первых симптомах заболевания был равным от 16 лет до 43 лет (ср. 29,9±6,6). Выявлено 11 наиболее часто встречавшихся симптомов данного заболевания. Среднее их количество, приходившееся на 1 резидента, было равным (ср. 8,1±1,8). У 19 респондентов интервенционное вмешательство проведено слева, у 3 — с обеих сторон. В среднем в одну ЯВ было установлено 4,8±1,6 микроспиралей. Технический успех операции был равным 100%. В 3 случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство в виде интервенционной облитерации у 2 пациенток вследствие рецидива и реканализации ЯВ и резекции вены у 1 пациентки. Реканализация по результатам ультразвукового исследования была выявлена в одном случае на следующий день, в другом — через 1 год. Резекция проведена на 4-е сутки по причине выраженного болевого синдрома. Средняя удовлетворенность оперативным вмешательством на отдаленных сроках после интервенции по 5-балльной оценке была равной 4,2±0,9 балла. Число жалоб снизилось до 5,0±2,2 (p<0,05).
Вывод. Отдаленные результаты окклюзии ЯВ свидетельствуют об эффективности этой процедуры. К преимуществам операции относится ее малоинвазивность и косметичность. Возможно повторное проведение процедуры при развившемся рецидиве заболевания.
* * *
Тактика лечения пациенток с варикозной болезнью таза и подозрением на синдром щелкунчика
Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Гаптраванов А.Г.
Казань, Россия
Цель исследования — тактика и выбор метода хирургического лечения у пациенток с варикозной болезнью таза (ВБТ) при подозрении на наличие синдрома щелкунчика.
Материал и методы. За период с 2015 по 2019 г. проведено хирургическое лечение 58 пациенток с ВБТ. У всех пациенток по результатам ультразвукового ангиосканирования отмечали расширение диаметра левой яичниковой вены (ЛЯВ) более 5 мм с наличием ретроградного кровотока по ней. У ряда исследуемых по данным ультразвукового исследования, компьютерной и рентгеноконтрастной флебографии диагностировали мезаортальную компрессию ЛПВ в виде уменьшения диаметра сосуда в передне-заднем направлении и увеличения ЛСК более 100 см/с. Единственным достоверным признаком стеноза ЛПВ является определение значимого ренокавального градиента венозного давления (в норме около 1 мм рт.ст.) при проведении прямой флебоманометрии во время флебографического исследования, что является технически сложным и не всегда выполнимым по различным причинам. Интраоперационно после выделения ЛЯВ и лигирования всех ее коллатералей проводили катетеризацию ЛЯВ подключичным катетером либо простой системой для внутривенных вливаний. Уровень крови в катетере отражает уровень венозного давления в мм кровяного столба (1 мм рт.ст.=13,6 мм вод.ст.=13,6 мм кровяного столба). Последовательно проводили измерение венозного давления в проксимальном направлении (при этом ретроградное давление в ЛЯВ отражало давление в левой почечной вене (ЛПВ)), затем в дистальном направлении, что показывало центральное давление в ЛЯВ. Таким образом, измеряли искомый градиент венозного давления. В норме давление в ЛПВ меньше давления в яичниковой вене примерно на 1—2 мм рт.ст.
Результаты. При измерении венозного давления у 49 женщин отмечали значение градиента меньше 68 мм вод.ст. (5 мм рт.ст.), у 9 больных значение градиента составило от 69 до 154 мм вод.ст. (5—11 мм рт.ст.). Применение данного метода позволяет выбрать способ оперативного лечения у конкретной пациентки. При отсутствии значимого градиента (менее 5 мм рт.ст.) методом лечения является резекция ЛЯВ на протяжении, при его наличии — проведение шунтирующих операций в виде формирование гонадно-илиакальных анастомозов.
Вывод. Представленный метод позволяет осуществлять хирургическое лечение и выбор способа операции у пациенток с ВБВТ без применения ангиографии вен таза и проведения флебоманометрии при ангиографическом исследовании.
* * *
Оценка результатов стентирования подвздошных вен
Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Игнатьев И.М
Казань, Россия
Цель исследования — клиническая оценка результатов стентирования пациентов с посттромботическими поражениями подвздошных вен.
Материал и методы. За период с 2014 по 2019 г. проведено эндоваскулярное лечение 27 пациентов с посттромботическими поражениями подвздошных вен. Всем включенным в данное исследование была проведена баллонная ангиопластика с последующим стентированием подвздошных вен. Для оценки результатов применяли клинические и инструментальные методы исследования в контрольные временные точки, к которым относили сроки непосредственно предшествующие операции, а также через 3 и 12 мес после стентирования. Для оценки динамики проявлений хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей применяли опросник качества жизни CIVIQ-20, балльную клиническую шкалу оценки тяжести заболевания — VCSS, а также шкалу Villaltа для оценки степени тяжести посттромботического синдрома. Для инструментальной диагностики применяли ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, флебографию.
Результаты. Среди включенных в исследование пациентов была 21 (77,8%) женщина и 6 (22,2%) мужчин. Возраст исследуемых составил от 24 до 73 лет (средний возраст 45,3±12,9 года). Глобальный индекс качества жизни до операции составил 54,4±13,3 баллов, в ближайшем послеоперационном периоде — 47,8±11,3, через 12 мес — 40,9±9,7. Снижение глобального индекса качества жизни составило 6,6 балла (p<0,05) через 3 мес и 13,5 балла (p<0,05) через 12 мес. Медиана суммарного показателя шкалы оценки тяжести заболевания до вмешательства была равной 10,6±4,0 балла, через 3 и 12 мес соответственно 8,3±3,5 и 7,0±3,0. Снижение медианы суммарного показателя шкалы в ближайшем периоде было равным 2,3 балла (p<0,05), через 1 год — 3,6 балла (p<0,05). Интегрированный показатель шкалы Villaltа был следующим: 13,3±4,8 балла до операции, 10,5±4,1 баллов через 3 мес, 9,4±4,5 балла через 1 год. Снижение медианы интегрированного показателя составило 2,8 балла (p<0,05) через 3 мес и 3,9 (p<0,05) — через 12 мес. По результатам дуплексного ангиосканирования в 3 (11,1%) случаях был отмечен рецидив стенозирования подвздошных вен. Во всех 3 случаях выполнено рестентирование пораженного сегмента с положительным результатом.
Вывод. При оценке клинических методов исследования отмечали снижение интенсивности проявлений заболевания по всем примененным опросникам и шкалам. Стентирование подвздошных вен у пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей сопровождается снижением интенсивности проявлений всех симптомов заболевания с улучшением качества жизни и клинической симптоматики.
* * *
Лечение трофических язв у пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей на фоне сахарного диабета с использованием воздушно-плазменной терапии
Бакунов М.Ю., Армашов В.П., Кривихин В.Т., Кривихин Д.В., Матвеев Н.Л., Горский В.А., Чернобай А.В.
Москва, Россия
Цель исследования — продолжение исследования эффективности терапии воздушно-плазменными потоками при хирургическом лечении пациентов с трофическими язвами (ТЯ) на фоне хронических заболеваний вен нижних конечностей и сахарного диабета.
Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 123 пациентов с компенсированным течением сахарного диабета 1-го и 2-го типа с ХВН С6 класса по СЕАР за период с 2015 по 2019 г. Средний возраст составлял 62,9±2,5 года. Основными этиологическими причинами развития ХВН являлись варикозная болезнь (у 83 пациентов) и посттромбофлебитическая болезнь (у 30). Размер ТЯ составлял от 6,1 до 58,6 см2. В 1-й (основной) группе (n=75) помимо комплекса консервативных мероприятий, один раз в сутки осуществлялось воздействие на область ТЯ с помощью плазменно-дуговой хирургической установки «Плазморан». Во 2-й (контрольной) группе пациентов (n=48) лечение проводилось по стандартным методикам. При размере ТЯ менее 5 см2 ограничивались комплексом консервативных мероприятий. При большей площади ТЯ после курса консервативного лечения выполнялось пластическое закрытие дефекта свободным расщепленным кожным лоскутом.
Результаты. После проведения 5 сеансов 44 (58,7%) пациента 1-й группы отметили отсутствие чувства жжения и зуда, у 65 (86,7%) болевой синдром был полностью купирован. Во 2-й группе в эти сроки снижение чувства жжения и зуда зафиксировано только в 17 (35,4%) случаях, а снижение интенсивности болевого синдрома отметили лишь 8 (16,7%) пациентов. После проведения 10 сеансов жалобы на парестезии предъявляли только 6 (8,0%) пациентов 1-й группы, болевой синдром у всех пациентов был купирован. Во 2-й группе исчезновение жжения и зуда фиксировано в 21