Эндоваскулярная эмболизация гонадных вен (ЭЭГВ) нитиноловыми либо платиновыми спиралями служит эффективным и безопасным методом лечения синдрома тазового венозного полнокровия (СТВП) [1—4]. Согласно исследованиям последних лет, полное исчезновение либо существенное уменьшение венозной тазовой боли после выполнения ЭЭГВ отмечают у 92—100% больных [5—7]. Вместе с тем ряд авторов сообщают, что в некоторых случаях имеет место усиление тазовой боли либо возникновение болевых ощущений в зоне эндоваскулярного вмешательства [8—10]. Примечательным является тот факт, что это происходит на фоне великолепного технического успеха вмешательства (редукция кровотока по гонадным венам), а продолжительность болевого синдрома после ЭЭГВ колеблется от 3 до 30 сут. По мнению авторов настоящего исследования, возникновение интенсивных болей в области эмболизации сосуда спиралями либо усиление тазовых болей после ЭЭГВ обусловлено формированием постэмболизационного синдрома (ПЭС), возникающего вследствие имплантации инородных тел в просвет вены и развития воспалительной реакции в стенке сосуда.
Цель исследования — изучение частоты развития ПЭС после ЭЭГВ спиралями.
Материал и методы
Проспективное когортное исследование проведено с включением 67 пациентов с СТВП, находившихся на лечении в Университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева РНИМУ им. Н.И. Пирогова в 2015—2019 гг. Всем пациентам осуществляли ЭЭГВ спиралями. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова. От всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Возраст больных колебался от 25 до 42 лет.
Показаниями к выполнению ЭЭГВ служили: наличие клинических признаков СТВП, патологический рефлюкс крови (более 0,5 с) по гонадным венам (ГВ), диаметр ГВ не более 10 мм, клапанная недостаточность параметральных и маточных вен по данным трансвагинального и трансабдоминального дуплексного ангиосканирования (ДУС), отсутствие синдромов щелкунчика и Мея—Тернера по данным ренофлебографии и мультипланарной тазовой флебографии.
ЭЭГВ выполняли под местной анестезией 0,5% раствором лидокаина, 5,0 мл. Трансфеморальный доступ использовали для эмболизации левой ГВ (ЛГВ), трансъюгулярный доступ применяли для эмболизации правой ГВ (ПГВ) или для двусторонней окклюзии ГВ. В качестве эмболизационного агента применяли стальные спирали 0,035'' с вплетенными длинными коллагеновыми волокнами. Диаметр спиралей составил 8—12 мм, длина — 10—20 см. Для окклюзии одной ГВ использовали от 3 до 6 спиралей. После эмболизации осуществляли контрольную оварикографию. Левосторонняя эмболизация ГВ была проведена 58 пациентам, правосторонняя — 3 пациентам, двусторонняя — 6 пациентам (рис. 1). Все вмешательства осуществляли в условиях хирургического стационара. Селективную катетеризацию притоков внутренних подвздошных вен и их эмболизацию у пациентов с вульварным варикозом не проводили.
Рис. 1. Флебограммы после право- (а) и двусторонней (б) эмболизации гонадных вен.
Спирали в просвете левой и правой гонадных вен (указано стрелками).
Fig. 1. Phlebograms after right- (a) and bilateral (b) embolization of the gonadal veins.
The coils are inserted into the left and right gonadal veins (arrows).
Вульварный варикоз устраняли путем склерооблитерации вен наружных половых органов с использованием 1% раствора полидоканола через 1—2 мес после ЭЭГВ в амбулаторных условиях.
Всем пациентам на следующие сутки после выполнения ЭЭГВ проводили ультразвуковое исследование тазовых вен и зоны эмболизации. Пациентам с усилением тазовой боли либо возникновением болевых ощущений в проекции ГВ и лихорадкой после эмболизации, сохранением этих симптомов более 3 сут после вмешательства помимо ДУС выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Методика выполнения ультразвукового исследования вен таза представлена в предыдущих работах [11]. ДУС выполняли на 1, 3, 10 и 30-е сутки после ЭЭГВ.
В качестве средств купирования ПЭС использовали нестероидные противовоспалительные (диклофенак 75 мг/сут в течение 5—7 сут) и веноактивные (микронизированная очищенная фракция флавоноидов (МОФФ) 1000 мг/сут в течение 2 мес) препараты. В случае обнаружения тромбоза внутритазовых вен проводили антикоагулянтную терапию согласно регламенту, разработанному в Университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева РНИМУ им. Н.И. Пирогова (эноксапарин натрия 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки в течение 7 сут, затем в течение 1 мес — ривароксабан 20 мг/сут).
Критерием оценки служило наличие/отсутствие постэмболизационной боли, выраженной в баллах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), у пациентов после ЭЭГВ.
Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistica 6.0 и статистического онлайн-калькулятора medstatistic.ru. Рассчитывали среднее арифметическое и стандартное отклонение (M±σ), t-критерий Стьюдента, отношение шансов (ОШ). Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин. Для оценки качественных, а также не имеющих нормального распределения количественных данных были использованы непараметрические статистические методы (критерии Макнемара, χ2 Пирсона, Фишера). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Клинические характеристики группы больных представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинические характеристики пациентов с СТВП (n=67)
Table 1. Clinical characteristics of patients with PCS (n=67)
| Параметр | Показатель |
| Возраст, годы | 29,3±3,7 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 27,4±3,5 |
| Количество беременностей, абс. | 2—6 |
| Количество родов, абс. | 1—4 |
| Указания на аллергию на металлы, абс. | 0 |
| Тромбозы глубоких вен нижних конечностей и таза в анамнезе, абс. (%) | 0 |
| Длительность заболевания, годы | 4,6±1,3 |
| Венозная тазовая боль, абс. (%) | 67 (100) |
| Диспареуния, абс. (%) | 58 (86,5) |
| Тяжесть в гипогастрии, абс. (%) | 67 (100) |
| Вульварный варикоз, абс. (%) | 11 (16,4) |
| Выраженность венозной тазовой боли, баллы* | 7,7±1,3 |
Примечание. * — по ВАШ.
Результаты инструментального обследования больных представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты ультразвуковых и флебографических исследований пациентов с СТВП (n=67)
Table 2. Ultrasound and venography data in patients with PCS (n=67)
| Параметр | ДУС | Флебография |
| Клапанная недостаточность ЛГВ, абс. (%) | 58 (86,5) | 58 (86,5) |
| Клапанная недостаточность ПГВ, абс. (%) | 9 (13,5) | 9 (13,5) |
| Диаметр ЛГВ, мм | 7,9±0,5 | 8,1±0,6 |
| Диаметр ПГВ, мм | 6,8±0,4 | 7,2±0,3 |
| Диаметр ЛПВ, мм | 6,9±0,7 | 7,2±1,1 |
| Аорто-мезентериальная компрессия ЛПВ, абс. (%) | 0 | 0 |
| Клапанная недостаточность ВПВ, абс. (%) | 0 | 0 |
| Диаметр левой/правой ОПВ, мм | 13,3±0,5/13,1±0,3 | 13,5±0,4/12,9±0,7 |
| Диаметр левой/правой НПВ, мм | 12,3±0,6/11,5±0,7 | 12,5±0,2/12,1±0,3 |
| Диаметр левой/правой ВПВ, мм | 7,1±0,2/6,8±0,5 | 7,0±0,3/6,9±0,4 |
| Клапанная недостаточность вульварных вен, абс. (%) | 11 (16,4) | Не исследовали |
Примечание. ДУС — дуплексное ангиосканирование; ЛГВ — левая гонадная вена; ПГВ — правая гонадная вена; ЛПВ — левая почечная вена; ВПВ — внутренняя подвздошная вена; ОПВ — общая подвздошная вена; НПВ — наружная подвздошная вена.
Полного технического успеха ЭЭГВ, т.е. устранения рефлюкса крови по ГВ, достигли у 100% больных. Осложнений в ходе выполнения вмешательств не было зарегистрировано. Уменьшение выраженности тазовой боли через 1 сут после ЭЭГВ отметили 54 пациента (с 8,1±1,2 до 4,3±1,7 балла по ВАШ, p=0,07).
ПЭС, характеризующийся усилением тазовой боли, возникновением болевых ощущений в проекции эмболизированной вены, гипертермией до 37,5—37,8°С, развился у 13 (19,4%) больных (табл. 3). Следует отметить, что болевой синдром, характерный для ПЭС, кардинально отличался от характеристик венозной тазовой боли при СТВП и пациенты четко отмечали особенности болей после ЭЭГВ. Боль, связанная с ЭЭГВ, т.е. постэмболизационная боль, локализовывалась в правом или левом фланке живота, тазовой области, нередко иррадиировала в нижние конечности.
Таблица 3. Характеристика групп пациентов с развитием ПЭС и без него (n=67)
Table 3. Characteristics of patients with and without PES (n=67)
| Параметр | ЭЭГВ без ПЭС (n=54) | ЭЭГВ с ПЭС (n=13) | p |
| Уменьшение тазовой боли, абс. (%) | 54 (80,6) | 0 | — |
| Усиление тазовой боли, абс. (%) | 0 | 5 (7,5) | — |
| Возникновение постэмболизационной боли в проекции эмболизированной вены, абс. (%) | 0 | 8 (11,9) | — |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 26,1±1,5 | 19,4±1,3 | 0,001 |
| Рост, см | 164,4±2,3 | 167,2±1,7 | 0,33 |
| Сторона эмболизации, абс. (%) | 0,667 | ||
| левая | 46 (68,6) | 12 (17,9) | |
| правая | 3 (4,5) | 0 | |
| двусторонняя | 5 (7,4) | 1 (1,4) | |
| Количество имплант. спиралей, абс. | |||
| левая | 5,2±0,5 | 5,4±0,6 | 0,79 |
| правая | 4,4±0,3 | 0 | — |
| двусторонняя | 9,1±1,7 | 10±0,6 | 0,61 |
| Миграция спиралей, абс. (%) | 0 | 0 | — |
| Тромбоз ПВ после ЭЭГВ, абс. (%) | |||
| левосторонняя | 4 (7,4) | 1 (7,6) | >0,05 |
| правосторонняя | 1 (1,8) | 0 | — |
| двусторонняя | 3 (5.5) | 1 (7,6) | >0,05 |
Примечание. ПВ — параметральные вены.
Постэмболизационную тазовую боль пациентки описывали как постоянную, жгучую, острую, не связанную с какой-либо нагрузкой, уменьшающуюся в течение 20—30 мин после введения диклофенака, затем, через 1—2 ч, — вновь возобновляющуюся. Напротив, венозная тазовая боль характеризовалась как постоянная, тупая, ноющая, усиливающаяся при статических и физических нагрузках, не изменяющаяся при использовании нестероидных противовоспалительных средств.
В общем анализе крови у всех 13 пациентов с ПЭС в первые дни после ЭЭГВ был выявлен умеренно выраженный лейкоцитоз (9,5—10·109/л). В анализах мочи, биохимическом анализе крови патологических изменений не было обнаружено.
Повторные трансабдоминальные и трансвагинальные ДУС указывали на отсутствие кровотока по ГВ в зоне эмболизации у всех больных. У 8 (14,8%) из 54 пациентов с положительным эффектом ЭЭГВ и у 2 (15,3%) из 13 больных с ПЭС после эмболизации в ходе ультразвукового исследования был выявлен тромбоз параметральных вен (рис. 2). Им было назначено антикоагулянтное лечение по указанной выше схеме.
Рис. 2. Ультразвуковая сканограмма.
Тромб в одной из параметральных вен (указано стрелкой).
Fig. 2. US-scan.
A clot in one of the parametric veins (arrow).
С целью купирования признаков ПЭС 13 пациентам была назначена противовоспалительная и флеботропная терапия. Длительность применения диклофенака колебалась от 3 до 7 сут (4,2±1,1 сут). Флеботропное лечение предполагало курсовой прием МОФФ в течение 2 мес, поэтому после купирования симптомов ПЭС пациенты продолжали принимать веноактивный препарат.
По данным МСКТ, выполненной 13 больным с сохраняющимся болевым синдромом на 3-и сутки после ЭЭГВ, какой-либо патологии не было выявлено. ГВ дистальнее уровня окклюзии не визуализировались, депонирования контрастного вещества в параметральных и маточных венах не было. Экстравазации контрастного препарата в зоне эмболизации ГВ не было отмечено.
На фоне проводимого медикаментозного лечения явления ПЭС существенно регрессировали у всех больных в течение 10—14 сут и полностью исчезли к 30-м суткам постэмболизационного периода (табл. 4).
Таблица 4. Динамика признаков постэмболизационного синдрома (n=13)
Table 4. Symptoms of post-embolization syndrome (n=13)
| Параметр | Сроки постэмболизационного периода, сутки | |||||
| 1-е | 3-и | 5-е | 10-е | 14-е | 30-е | |
| Тазовая боль, баллы (ВАШ) | 7,4±0,5 | 5,2±0,7 | 2,1±0,5* | 1,2±0,4 | 0,8±0,1* | 0,5±0,2 |
| Боль в области эмболизированной вены, баллы (ВАШ) | 7,8±1,2 | 6,5±0,4 | 3,2±0,3* | 1,7±0,2 | 1,1±0,3* | 0 |
| Гипертермия, °С | 37,6±0,2 | 37,2±0,4 | 37,3±0,4** | 36,4±0,1 | 36,4±0,1* | 36,5±0,2 |
Примечание. Сравнение параметров на 1-е сутки ПЭС с показателями на 5-е и 14-е сутки ПЭС: * — p<0,05; ** — p>0,05
Купирование боли и нормализация температуры носили неравномерный характер: у 6 пациентов болевой синдром практически полностью был купирован к 3—5-м суткам после ЭЭГВ, у 7 больных значимые болевые ощущения сохранялись до 10—14 сут после эмболизации. В течение последующего наблюдения в течение 12 мес болевой синдром у этих больных отсутствовал. Уровень лейкоцитов крови нормализовался на фоне консервативного лечения на 3—5-е сутки постэмболизационного периода.
Анализ возникновения ПЭС и тромбоза параметральных вен не показал какой-либо значимой взаимосвязи. Число больных с постэмболизационными тромбозами тазовых вен без ПЭС статистически не отличалось от числа пациентов с ПЭС. Тромбоз вен параметрия наиболее часто возникал у пациентов, перенесших двустороннюю ЭЭГВ, — у 4 (66,6%) из 6 больных. Односторонняя ЭЭГВ сопровождалась развитием тромбоза тазовых венозных сплетений лишь у 6 (9,8%) из 61 пациента. Не было установлено какой-либо связи между возрастом, количеством имплантированных спиралей и стороной эмболизации и возникновением ПЭС. Вместе с тем было отмечено, что ПЭС чаще развивался у пациентов с нормальным или пониженным индексом массы тела (19,4±1,3 кг/м2). Шанс развития (ОШ) ПЭС у этих больных составил 2,8 (95% ДИ 1,21—6,53).
Обсуждение
ЭЭГВ металлическими спиралями большинство авторов рассматривают в качестве оптимального способа лечения СТВП, устранения тазового венозного рефлюкса [1—6, 12, 13]. Многими исследованиями доказана высокая эффективность и безопасность ЭЭГВ в лечении СТВП [7, 14, 15]. Надежная редукция кровотока по ГВ, минимальная травматичность, возможность выполнения вмешательства в условиях местной анестезии определяют широкое применение ЭЭГВ у пациентов с СТВП. Вместе с тем этот эндоваскулярный метод лечения имеет ряд негативных моментов. К ним относят миграцию и протрузию спиралей, сохранение либо усиление тазовых болей, лучевую нагрузку на врача и пациента, аллергические реакции на контрастные препараты и имплантируемые спирали [16—18]. А.И. Кириенко и соавт. (2016), R. Leatherby и соавт. (2020) указывали на усиление болевого синдрома после выполнения ЭЭГВ, обусловленного протрузией спиралей [18, 19]. J. Fahrni и соавт. (2015), A. Stamm и соавт. (2017) сообщили о развитии выраженной аллергической реакции на нитиноловые спирали, имплантированные в ГВ, что потребовало их хирургического удаления [20, 21]. Безусловно, эти аллергические осложнения не имеют систематического характера и представлены в виде единичных клинических наблюдений. Вместе с тем, учитывая распространенность аллергии на никель и другие металлы, используемые в эндоваскулярной хирургии (15% в общей популяции), клиницистам следует обращать пристальное внимание на эту проблему [22].
В настоящем исследовании изучена проблема усиления тазовой боли, возникновения выраженных болевых ощущений в проекции эмболизированных ГВ в сочетании с лихорадкой после ЭЭГВ. Данное осложнение расценено как ПЭС, который был диагностирован у 19,4% больных. В связи с отсутствием анамнестических указаний на никелевую аллергию специальные пробы для выявления гиперчувствительности к металлам не проводили и возникновение болевого синдрома после ЭЭГВ расценивали как местную воспалительную реакцию венозной стенки на имплантированные никельсодержащие спирали (никельхромовый сплав Inconel). Применение нестероидного противовоспалительного средства в сочетании с МОФФ позволило эффективно купировать болевой синдром и гипертермию без использования кортикостероидных гормонов и антигистаминных препаратов, что косвенно свидетельствует о неаллергическом характере ПЭС. Вместе с тем нельзя полностью исключить гиперчувствительность к никелю у этих больных, с той лишь разницей, что предполагаемая аллергическая реакция носила невыраженный, местный, несистемный характер. Каких-либо кожных изменений (изменения цвета, сыпи, папулезных высыпаний), отека конечностей после ЭЭГВ не было.
Результаты настоящего исследования указывают на высокую частоту развития тромбоза параметральных вен (15% в общей группе) после ЭЭГВ, в особенности после двустороннего вмешательства. Вместе с тем значительная распространенность аллергии на никель и другие металлы, используемые в эндоваскулярной хирургии (15% в общей популяции) [20], обусловливает необходимость учета аллергического фактора при планировании ЭЭГВ с использованием спиралей. Число больных с тромбозом вен параметрия и ПЭС статистически не отличалось от пациентов без ПЭС (15,2% и 14,8% соответственно, точный критерий Фишера 1,0; p>0,05), что свидетельствует об отсутствии очевидной взаимосвязи между развитием тромбоза параметральных вен и ПЭС. Тем не менее можно предположить, что наличие тромбоза тазовых вен в качестве дополнительного очага асептического воспаления может способствовать усилению тазовой боли после ЭЭГВ и в сочетании с воспалительной реакцией стенки ГВ на спирали, вероятно, усугубляет клинические проявления ПЭС. Проведенное антикоагулянтное лечение сопровождалось стабилизацией тромботического процесса в параметральных венах, их полной реканализацией через 1 мес после ЭЭГВ.
Ограничения исследования. Проведенное исследование имеет ограничения, обусловленные отсутствием результатов кожных аллергологических тестов на металлы, иммунологического статуса пациентов, небольшим числом больных.
Заключение
Усиление тазовых болей, возникновение болевого синдрома в проекции эмболизированной ГВ в сочетании с гипертермией у пациентов, перенесших ЭЭГВ, следует рассматривать как проявления ПЭС, встречающегося у 19,4% больных. Его продолжительность не превышает 14 сут, а симптомы успешно купируются применением нестероидных противовоспалительных и веноактивных препаратов. Для предупреждения венозных тромбоэмболических осложнений после ЭЭГВ целесообразно использовать антикоагулянтную профилактику в качестве рутинной процедуры.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.Г. Гаврилов, Г.В. Красавин
Написание текста — С.Г. Гаврилов, Н.Ю. Мишакина
Иллюстрации — С.Г. Гаврилов, Г.В. Красавин, Н.Ю. Мишакина, К.В. Кирсанов
Анализ и интерпретация результатов — С.Г. Гаврилов, Г.В. Красавин, Н.Ю. Мишакина, К.В. Кирсанов
Статистический анализ — Г.В. Красавин, Н.Ю. Мишакина, К.В. Кирсанов
Критический анализ рукописи — С.Г. Гаврилов, Г.В. Красавин, Н.Ю. Мишакина, К.В. Кирсанов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.