Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: I80.0, I80.8, I82.1, O22.2, O87.0

Год утверждения: 2024

Пересмотр: не позднее 2026

Возрастная категория: Взрослые

Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация флебологов России» при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов», Национальной ассоциации экспертов по санаторно-курортному лечению, Национальной ассоциации специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии.

Association of Phlebologists of Russia with participation of the Association of Cardiovascular Surgeons of Russia, Russian Society of Angiologists and Vascular Surgeons, Russian Society of Surgeons, National Association of Experts in Spa Treatment, National Association of Specialists in Thrombosis, Clinical Hemostasiology and Hemorheology.

Введение

Рабочей группой Ассоциации флебологов России было проведено очередное обновление клинических рекомендаций «Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов» [1—4]. В данной публикации представлены формулировки рекомендаций в версии 2024 г., без преамбул к разделам и комментариев. Рекомендации, у которых в сравнении с версией 2021 г. были изменены формулировки или уровни достоверности и убедительности доказательств, а также новые рекомендации выделены цветом.

Нумерация разделов соответствует полному тексту рекомендаций, которые доступны на сайте общероссийской общественной организации «Ассоциация флебологов России»¹.

Пояснения к выделению цветом:

Изменена формулировка

Новый текст

Изменен уровень достоверности доказательств (УДД), уровень убедительности рекомендаций (УУР) или текст выведен из разряда рекомендаций с изменением формулировки.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.1.1. Тромбофлебит поверхностных вен и посттромботические изменения

— При формулировке диагноза необходимо разделять тромбофлебит поверхностных вен (ТФПВ) и посттромботические изменения в поверхностных венах².

1.1.2. Стадии тромбофлебита поверхностных вен в зависимости от фазы течения и проявлений воспалительной реакции

— При формулировке диагноза пациента с ТФПВ необходимо использовать следующее деление ТФПВ на стадии: острый, стихающий, стихший¹.

1.1.3. Степень риска перехода тромба на глубокие вены

— При формулировке диагноза пациента с ТФПВ необходимо использовать следующую градацию риска перехода тромба на глубокие вены: низкий, умеренный, высокий².

1.1.4. Формулировка диагноза

— При формулировке диагноза пациента с ТФПВ необходимо использовать деление ТФПВ на стадии и указывать степень риска перехода тромба на глубокие вены².

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1. Лабораторные диагностические исследования

— Не рекомендуется проведение лабораторных тестов при ТФПВ с целью диагностики или определения тактики лечения.

УДД 5 УУР C

— Не рекомендуется обследование на наследственную тромбофилию пациента с ТФПВ, если результат тестирования не повлияет на тактику тромбопрофилактики пациента или его родственников в ситуациях повышенного риска.

УДД 5 УУР C

2.2. Инструментальные диагностические исследования

— При подозрении на тромбоз поверхностных вен верхних или нижних конечностей рекомендуется выполнение дуплексного сканирования вен верхних или нижних конечностей с оценкой состояния поверхностных и глубоких вен обеих конечностей с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения.

УДД 5 УУР C

2.3. Иные диагностические исследования

— При подозрении на распространение тромба на глубокие вены и затруднениях в визуализации глубоких вен с помощью дуплексного сканирования вен нижних конечностей рекомендуется выполнение дополнительных методов инструментального обследования (флебография нижней конечности прямая или ретроградная, магнитно-резонансная томография нижней конечности с внутривенным контрастированием или без (МР-венография), компьютерная томография нижней конечности с внутривенным болюсным контрастированием (КТ-венография)).

УДД 5 УУР C

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Показания к госпитализации

— Рекомендуется госпитализировать пациента с тромбозом поверхностных вен с высоким риском перехода тромба на глубокие вены в стадии острого ТФПВ при невозможности оказания адекватной медицинской помощи в амбулаторных условиях или с гнойным тромбофлебитом.

УДД 5 УУР C

— Рекомендуется госпитализировать пациента с острой стадией ТФПВ и клиническими признаками острого воспаления, достигающими средней трети бедра в системе большой подкожной вены и/или верхней трети голени в системе малой подкожной вены при невозможности выполнения дуплексного сканирования вен нижних конечностей.

УДД 5 УУР C

3.2. Тактика лечения в зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены и стадии тромбофлебита поверхностных вен

3.2.1. Низкий риск перехода тромба на глубокие вены

— При низком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) системного действия (АТХ: M01A, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты).

УДД 2 УУР B

— При низком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего ТФПВ рекомендуется ограничиться симптоматической терапией или наблюдением.

УДД 5 УУР C

3.2.2. Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены

— При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ рекомендуется считать приоритетным методом лечения антикоагулянтную терапию (АКТ).

УДД 2 УУР A

— При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) рекомендуется подкожное введение промежуточных доз низкомолекулярных гепаринов (НМГ; АТХ: B01AB Группа гепарина) (50—75% от лечебной дозы) или подкожное введение фондапаринукса натрия в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки.

УДД 1 УУР B

— При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ и наличии ограничений к применению парентеральных форм антикоагулянтов (АХТ: антитромботические средства) с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ТГВ и ТЭЛА рекомендуется использование #ривароксабана** в дозе 10 мг в сутки.

УДД 2 УУР A

3.2.3. Высокий риск перехода тромба на глубокие вены

— При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ТГВ и ТЭЛА рекомендуется использовать лечебные дозы антикоагулянтов (АХТ: антитромботические средства), применяемые для лечения ТГВ (Приложение A3.8. Лечебные дозы антикоагулянтов (АТХ: Антитромботические средства)).

УДД 5 УУР C

— При высоком риске перехода тромба на глубокие вены и невозможности проведения АКТ в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики перехода тромба на глубокие вены и развития ТГВ и ТЭЛА рекомендуется выполнить приустьевую перевязку (высокое лигирование) или кроссэктомию.

УДД 2 УУР C

3.2.4. Тактика лечения при флотации тромба в поверхностных венах

— Рекомендуется не учитывать наличие флотации тромба в поверхностных венах при определении тактики лечения.

УДД 5 УУР C

3.2.5. Дополнительная терапия в стадию острого и стихающего тромбофлебита поверхностных вен

— В стадию острого и стихающего ТФПВ, вне зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, с целью ускорения реканализации тромбированных поверхностных вен рекомендуется использовать эластическую компрессию (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) с уровнем давления 23—32 мм рт.ст.

УДД 2 УУР B

— В стадию острого и стихающего ТФПВ, вне зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, с целью купирования воспалительной реакции и боли рекомендуется рассмотреть возможность применения НПВП системного действия (АТХ: M01A, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), НПВП для наружного применения (АТХ: M02AA, нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения), гепаринсодержащих препаратов для местного применения, эластической компрессии.

УДД 2 УУР C

— Рекомендуется использовать локальную гипотермию в составе комплексной терапии ТФПВ в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью купирования местных симптомов воспаления и боли.

УДД 5 УУР C

3.3. Длительность антикоагулянтной терапии

1.3.1. Длительность антикоагулянтной терапии при умеренном риске перехода тромба на глубокие вены

— При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется проведение АКТ в течение 45 сут от начала ТФПВ.

УДД 2 УУР B

— Рекомендуется оценить целесообразность продления АКТ ТФПВ сверх 45 сут при рецидивирующем характере тромбоза, сохранении у пациента симптомов по завершении лечения или при наличии дополнительных факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

УДД 2 УУР A

3.3.2. Длительность антикоагулянтной терапии при высоком риске перехода тромба на глубокие вены

— При высоком риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется проведение АКТ в течение 3 мес от начала ТФПВ.

УДД 5 УУР C

Таблица 1. Уровень доказательности применения различных видов лечения ТФПВ нижних конечностей

Примечание. * — риск перехода тромба на глубокие вены; ** — только у пациентов с низким риском геморрагических осложнений; *** — при невозможности АКТ, подробно изложено в разделе «Хирургическое лечение»; **** — B01 Антитромботические средства.

Таблица 2. Тактика и длительность терапии ТФПВ нижних конечностей с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ТГВ и ТЭЛА

Примечание. * — B01 Антитромботические средства.

3.5. Тактика и длительность терапии: сводные данные

3.5.1. Прогрессирование ТФПВ

— При отсутствии положительной динамики клинических проявлений ТВПФ на фоне проводимого лечения для выявления прогрессирования тромбоза (распространения тромба на ранее не тромбированные участки поверхностных вен) рекомендуется повторное выполнение дуплексного сканирования вен нижних конечностей.

УДД 4 УУР C

— При инструментальном подтверждении или клинических признаках прогрессирования ТФПВ, если в лечении ТФПВ не использовались антитромботические средства, в любой стадии ТФПВ с целью профилактики дальнейшего прогрессирования тромбоза, перехода тромба на глубокие вены и развития ТГВ и ТЭЛА рекомендуется провести АКТ в соответствии с риском перехода тромба на глубокие вены.

УДД 3 УУР C

— При инструментальном подтверждении или клинических признаках прогрессирования ТФПВ, если в лечении ТФПВ использовались антитромботические средства, в любой стадии ТФПВ с целью профилактики дальнейшего прогрессирования тромбоза, перехода тромба на глубокие вены и развития ТГВ и ТЭЛА рекомендуется оценить выполнение пациентом назначений и увеличить дозу антикоагулянта (АХТ: антитромботические средства) и/или сменить антитромботический препарат.

УДД 2 УУР B

При инструментальном подтверждении или клинических признаках прогрессирования ТФПВ в любой стадии ТФПВ необходимо рассмотреть целесообразность госпитализации.

3.6. Особые ситуации, влияющие на тактику обследования и лечения

3.6.1. Симультанный тромбоз глубоких вен или переход тромба на глубокие вены

— При симультанном ТГВ или переходе тромба на глубокие вены рекомендовано лечение в соответствии с рекомендациями по лечению ТГВ и назначение лечебной дозы антикоагулянта (АХТ: антитромботические средства) не менее чем на 3 мес.

УДД 5 УУР C

3.6.2. Тромбофлебит неварикозных поверхностных вен

— Лечение тромбофлебита неварикозных поверхностных вен (ТНПВ) рекомендуется проводить в соответствии с рекомендациями лечения ТФПВ.

УДД 5 УУР C

— В случае ТНПВ, при наличии симптомов, лабораторных или инструментальных признаков, указывающих на возможность наличия онкозаболевания, для оценки необходимости проведения онкопоиска рекомендуется направить пациента к врачу общей практики, врачу-терапевту или к врачу-онкологу.

УДД 4 УУР C

— Для лечения постинъекционного ТФПВ в стадию острого и стихающего тромбофлебита с целью более быстрого купирования симптомов рекомендуется использовать системные и/или местные НПВП (M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, M02AA Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения) и/или местные гепаринсодержащие средства (C05BA Гепарины или гепариноиды для местного применения).

УДД 1 УУР A

3.6.3. Рецидивирующий тромбофлебит

— Лечение рецидива ТФПВ рекомендуется проводить в соответствии с рекомендациями по лечению первого эпизода ТФПВ.

УДД 5 УУР C

3.6.4. Гнойный тромбофлебит

— При подозрении на гнойный тромбофлебит рекомендуется госпитализация в стационар и ранняя эмпирическая антибактериальная терапия.

УДД 5 УУР C

3.6.5. Тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей

— Если развитие ТФПВ верхних конечностей ассоциировано с периферическим внутривенным катетером, рекомендуется прекращение внутривенного введения препаратов через этот катетер и его удаление.

УДД 4 УУР C

— При ТФПВ верхних конечностей в стадию острого и стихающего заболевания с целью более быстрого купирования симптомов рекомендуется использовать НПВП системного действия (АТХ: M01A, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), НПВП для наружного применения (АТХ: M02AA нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения), гепаринсодержащие препараты для местного применения, локальную гипотермию.

УДД 5 УУР C

3.6.6. Тромбофлебит поверхностных вен во время беременности и в послеродовом периоде

3.6.6.1. Общие положения

— Риск развития и рецидива ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде с целью определения тактики профилактики ВТЭО рекомендуется оценивать с учетом градации значимости факторов риска.

УДД 5 УУР C

— При определении тактики лечения после перенесенного ТФПВ рекомендуется учитывать перенесенный ТФПВ как фактор среднего риска.

УДД 4 УУР C

— Факторы риска геморрагических осложнений для определения целесообразности госпитализации беременной с ТФПВ рекомендуется учитывать в соответствии с рекомендациями RCOG/РОАГ.

УДД 5 УУР C

— Дозы НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) для профилактики и лечения ТФПВ во время беременности и в послеродовом периоде рекомендуется определять в соответствии с Приложениями А3.2 и А3.3 с учетом массы тела женщины до беременности.

УДД 5 УУР C

— После родоразрешения рекомендуется провести переоценку факторов риска ВТЭО для определения дозировки антикоагулянта (АХТ: антитромботические средства) и длительности антикоагуляции в послеродовом периоде.

УДД 5 УУР C

3.6.6.2. Показания к госпитализации

Во время беременности и в послеродовом периоде действительны общие для пациентов с ТФПВ показания к госпитализации.

3.6.6.3. Тактика при остром и стихающем тромбофлебите во время беременности

Низкий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего тромбофлебита

— При низком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ рекомендуется проведение АКТ с помощью промежуточных доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (50—75% от лечебной дозы) (Приложение А3.3. Лечебные дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) до 45 сут от начала ТФПВ (до перехода в стихший период).

УДД 5 УУР C

— После завершения 45-дневного курса АКТ для решения вопроса ее отмены или пролонгирования рекомендуется оценить риск развития повторного эпизода ВТЭО.

УДД 5 УУР C

— При выявлении хотя бы одного дополнительного фактора высокого риска или 3 и более дополнительных факторов среднего и/или низкого риска, вне зависимости от срока беременности на момент развития ТФПВ, рекомендуется продлить антикоагуляцию профилактическими дозами НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) на весь оставшийся срок беременности и на 6 нед послеродового периода.

УДД 5 УУР C

— При выявлении 2 дополнительных факторов среднего и/или низкого риска и развитии ТФПВ с 20-й недели беременности рекомендуется продлить антикоагуляцию профилактическими дозами НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) на весь оставшийся срок беременности и не менее 10 сут послеродового периода.

УДД 5 УУР C

— При выявлении 2 дополнительных факторов среднего и/или низкого риска и развитии ТФПВ до 20-й недели беременности рекомендуется временно завершить АКТ после 45-дневного курса и возобновить ее с помощью профилактических доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) с 28-й недели беременности до родоразрешения и не менее 10 сут послеродового периода.

УДД 5 УУР C

— При выявлении одного дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска продолжение АКТ после 45-дневного курса не рекомендуется.

УДД 5 УУР C

— При выявлении одного дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска после родоразрешения рекомендуется проведение антикоагулянтной профилактики рецидива ВТЭО с помощью профилактических доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) не менее 10 сут.

УДД 5 УУР C

Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего тромбофлебита

— При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ рекомендуется проведение АКТ с помощью промежуточных доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (50—75% от лечебной дозы) до 45 сут от начала ТФПВ.

УДД 5 УУР C

— После завершения стандартного 45-дневного курса рекомендуется продлить антикоагуляцию на весь оставшийся срок беременности и на 6 нед послеродового периода профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности).

УДД 5 УУР C

Высокий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего тромбофлебита

— При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ рекомендуется проведение АКТ с помощью лечебных доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.3. Лечебные дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) до 3 мес от начала ТФПВ.

УДД 5 УУР C

— После завершения 3-месячного курса АКТ рекомендуется продлить антикоагуляцию на весь оставшийся срок беременности и на 6 нед послеродового периода профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности).

УДД 5 УУР C

3.6.6.4. Тактика при выявлении стихшего тромбофлебита поверхностных вен, развившегося во время беременности

Низкий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего тромбофлебита

— При выявлении стихшего ТФПВ, развившегося во время беременности, для определения тактики рекомендуется оценить риск развития повторного эпизода ВТЭО.

УДД 5 УУР C

— При наличии хотя бы одного дополнительного фактора высокого риска или 3 и более факторов среднего и/или низкого риска рекомендуется начать и провести антикоагуляцию весь оставшийся срок беременности и в течение 6 нед послеродового периода профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности).

УДД 5 УУР C

— При наличии 2 дополнительных факторов среднего и/или низкого риска рекомендуется начать и провести антикоагуляцию с 28-й недели беременности до родоразрешения и не менее 10 сут послеродового периода профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности).

УДД 5 УУР C

— При наличии только одного дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска проведение АКТ в оставшийся срок беременности не рекомендуется.

УДД 5 УУР C

— При наличии только одного дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска рекомендуется проведение антикоагулянтной профилактики рецидива ВТЭО после родоразрешения профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) не менее 10 сут.

УДД 5 УУР C

Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего тромбофлебита

— При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего ТФПВ рекомендуется проведение АКТ с помощью промежуточных доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (50—75% от лечебной дозы) (Приложение А3.3. Лечебные дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) до 45 сут от начала ТФПВ (до перехода в стихший период)

УДД 5 УУР C

— После завершения стандартного 45-дневного курса рекомендуется продлить антикоагуляцию на весь оставшийся срок беременности и на 6 нед послеродового периода профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности).

УДД 5 УУР C

Высокий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего тромбофлебита

— При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего ТФПВ рекомендуется проведение АКТ с помощью лечебных доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.3. Лечебные дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) до 3 мес от начала ТФПВ.

УДД 5 УУР C

— После завершения 3-месячного курса АКТ рекомендуется продлить антикоагуляцию на весь оставшийся срок беременности и на 6 нед послеродового периода профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности).

УДД 5 УУР C

3.6.6.5. Тактика при остром и стихающем тромбофлебите в послеродовом периоде

— При низком или умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ в послеродовом периоде рекомендуется проведение АКТ с помощью промежуточных доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (50—75% от лечебной дозы) (Приложение А3.3. Лечебные дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) в течение 45 сут от начала ТФПВ вне зависимости от наличия дополнительных факторов риска.

УДД 5 УУР C

— При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ в послеродовом периоде рекомендуется проведение АКТ с помощью лечебных доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.3. Лечебные дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) в течение 3 мес от начала ТФПВ.

УДД 5 УУР C

3.6.6.6. Тактика при выявлении в послеродовом периоде стихшего тромбофлебита, развившегося во время беременности

— При выявлении в послеродовом периоде стихшего ТФПВ, развившегося во время беременности, для определения тактики рекомендуется оценить риск развития повторного эпизода ВТЭО.

УДД 5 УУР C

— При наличии хотя бы одного дополнительного фактора высокого риска или 3 и более факторов среднего и/или низкого риска рекомендуется начать и провести антикоагуляцию до срока 6 нед от родов профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности).

УДД 5 УУР C

— При наличии 2 или менее дополнительных факторов среднего и/или низкого риска или при отсутствии дополнительных факторов риска рекомендуется начать и провести антикоагуляцию до срока 10 сут от родов профилактической дозой НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) (Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности) или ограничиться наблюдением.

УДД 5 УУР C

3.6.6.7. Особенности антикоагулянтной терапии на фоне беременности и послеродового периода

— Для проведения АКТ/профилактики в антенатальном и постнатальном периоде, в том числе на фоне лактации и грудного вскармливания, рекомендуется использовать НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина).

УДД 5 УУР C

— При экстремально низкой или высокой массе тела рекомендуется проводить оценку адекватности суточной дозы НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) с помощью определения анти-Ха-активности.

УДД 5 УУР C

— Фондапаринукс натрия (АТХ: B01AX05 Фондапаринукс), используемый при лечении ТПФП у небеременных пациенток, не рекомендуется к рутинному применению у беременных и кормящих женщин.

УДД 5 УУР C

— Ривароксабан**, используемый при лечении ТПФП у небеременных пациенток, не рекомендуется к применению у беременных и кормящих женщин.

УДД 5 УУР C

3.6.6.8. Родоразрешение у женщин, получающих низкомолекулярные гепарины (АТХ: B01AB Группа гепарина) в связи с тромбофлебитом поверхностных вен

— Тактику родоразрешения рекомендуется определять в первую очередь по акушерской ситуации.

УДД 5 УУР C

— При начале родовой деятельности рекомендуется прекратить применение НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина).

УДД 5 УУР C

— В случае невозможности прекращения введения НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) в родах (например, у женщин с самопроизвольными родами в течение 12 ч после введения последней терапевтической дозы НМГ) не рекомендуется выполнение методик регионарной анестезии/аналгезии.

УДД 5 УУР C

— При планируемом начале родоразрешения (плановое кесарево сечение, программируемые роды) последнее введение профилактической дозы НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) рекомендуется за 12 ч до начала родовой деятельности, промежуточной и лечебной дозы НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) — за 24 ч до начала родовой деятельности.

УДД 5 УУР C

— Применение методик регионарной анестезии/аналгезии рекомендуется не ранее 12 ч после введение последней профилактической дозы НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) и не ранее 24 ч после введения промежуточной или лечебной дозы НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина).

УДД 5 УУР C

— Возобновление профилактических НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) рекомендуется через 6—12 ч после родоразрешения, но не раньше чем через 4—6 ч после применения спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера.

УДД 5 УУР C

— Возобновление промежуточных и лечебных доз НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) рекомендуется через 24 ч после родоразрешения и не раньше чем через 24 ч после применения спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера.

УДД 5 УУР C

3.6.6.9. Другая медикаментозная терапия тромбофлебита поверхностных вен на фоне беременности и в послеродовом периоде, в том числе в период грудного вскармливания

— Применение НПВП (АТХ: M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), НПВП для наружного применения (АТХ: M02AA нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения) и парацетамола** (АТХ: N02BE01) на фоне беременности и при грудном вскармливании не рекомендуется.

УДД 3 УУР B

— Применение ацетилсалициловой кислоты** (АСК**) в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ во время беременности и послеродового периода не рекомендуется.

УДД 5 УУР C

— С целью купирования местных симптомов воспаления в период острого или стихающего ТФПВ во время беременности и в период грудного вскармливания рекомендуется использовать гепаринсодержащие препараты для местного применения (АТХ группа: C05BA гепаринсодержащие препараты для местного применения) (мази, гели) на основе гепарина натрия в составе комплексной терапии.

УДД 4 УУР C

3.6.7. Тромбофлебит поверхностных вен у онкологических пациентов

3.6.7.1. Общие положения

— У пациента с установленным онкологическим диагнозом при клиническом подозрении на тромбоз поверхностных вен или установленном диагнозе ТФПВ рекомендуется определить уровень тромбоцитов с целью оценки возможности применения антикоагулянтов (АТХ: Антитромботические средства).

УДД 5 УУР C

— У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних или нижних конечностей, ассоциированного с периферическим катетером, рекомендовано удаление периферического катетера.

УДД 5 УУР C

3.6.7.2. Тактика лечения онкологического пациента с тромбофлебитом поверхностных вен

— У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и ТФПВ предплечья в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью купирования воспалительной реакции и боли рекомендуется краткосрочная симптоматическая терапия и периодический ультразвуковой контроль для выявления прогрессирования тромбоза.

УДД 5 УУР C

— У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и ТФПВ предплечья в стадию острого и стихающего ТФПВ рекомендуется рассмотреть целесообразность проведения АКТ профилактическими дозами антикоагулянтов (АТХ: Антитромботические средства) в течение 45 сут.

УДД 5 УУР C

— У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних конечностей в стадию острого и стихающего ТФПВ с распространением на поверхностные вены плеча не ближе 3 см от подмышечной (аксиллярной) вены с целью профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуется АКТ не менее 45 сут с последующей оценкой баланса риска и пользы продления антикоагуляции.

УДД 5 УУР C

— У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних конечностей с распространением на поверхностные вены плеча ближе 3 см от подмышечной (аксиллярной) вены в любую стадию ТФПВ с целью профилактики рецидива и прогрессирования тромбоза и развития ТЭЛА рекомендуется проведение АКТ лечебными дозами в течение 3 мес.

УДД 5 УУР C

— У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ нижних конечностей в любую стадию ТФПВ низкого и умеренного риска перехода тромба на глубокие вены с целью профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуется АКТ не менее 45 сут с последующей оценкой баланса риска и пользы продления антикоагуляции.

УДД 5 УУР C

— У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ нижних конечностей высокого риска перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ с целью профилактики рецидива и прогрессирования тромбоза и развития ТЭЛА рекомендуется АКТ лечебными дозами 3 мес с последующей оценкой баланса риска и пользы продления антикоагуляции.

УДД 5 УУР C

— При симультанном ТГВ или переходе тромба на глубокие вены верхних или нижних конечностей у пациентов с установленным онкологическим диагнозом рекомендовано лечение в соответствии с рекомендациями по лечению ТГВ и назначением лечебной дозы антикоагулянта (АХТ: антитромботические средства) не менее чем на 3 мес.

УДД 5 УУР C

3.6.7.3. Тактика лечения онкологического пациента с тромбофлебитом поверхностных вен при наличии устройств постоянного венозного доступа

— Рекомендуется выполнение дуплексного сканирования вен верхних или нижних конечностей онкологическим пациентам с установленной системой PICC (254610 Катетер венозный центральный периферически вводимый) через 1 нед после ее установки с целью выявления бессимптомного венозного тромбоза.

УДД 4 УУР C

3.6.7.4. Оценка риска прогрессирования или рецидива тромбофлебита поверхностных вен

К дополнительным факторам риска прогрессирования или рецидива ТФПВ у пациентов со злокачественным новообразованием рекомендуется относить:

— сохранение/усиление симптомов несмотря на проводимую терапию;

— множественное тромботическое поражение (особенно, если не связано с наличием катетеров);

— прогрессирование тромба несмотря на удаление катетера и начало лечения;

— продвинутые стадии злокачественного новообразования (метастатический рак);

— активное специальное лечение рака (химиотерапия, лучевая терапия и т.д.) на момент развития тромбофлебита.

УДД 5 УУР C

— При наличии дополнительных факторов риска прогрессирования или рецидива ТФПВ рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении продленной АКТ с периодической оценкой целесообразности продления.

УДД 5 УУР C

3.6.8. Мигрирующий тромбофлебит, тромбофлебит Мондора

3.6.8.1. Мигрирующий тромбофлебит

— В случае мигрирующего тромбофлебита с целью оценки необходимости и проведения онкопоиска рекомендуется направить пациента к врачу общей практики, врачу-терапевту или к врачу-онкологу.

УДД 5 УУР C

3.6.8.2. Синдром Мондора (тромбофлебит Мондора)

— В случае тромбофлебита Мондора с целью купирования симптомов заболевания и профилактики прогрессирования тромбоза рекомендуются НПВП системного действия (АТХ: M01A, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), НПВП для наружного применения (АТХ: M02AA нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения) или антикоагулянты (АХТ: антитромботические средства).

УДД 5 УУР C

3.7. Эластичная компрессия

— В стадию острого и стихающего ТФПВ, вне зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, с целью ускорения реканализации тромбированных поверхностных вен рекомендуется использовать эластическую компрессию (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) с уровнем давления 23—32 мм рт.ст.

УДД 2 УУР B

1.3. Медикаментозная терапия

3.7.1. Антибиотики (Антибактериальные препараты системного действия, АТХ J01)

— Рутинное применение антибактериальных препаратов при ТФПВ не рекомендуется.

УДД 5 УУР C

3.7.2. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ M01A)

— В стадию острого и стихающего ТФПВ, вне зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены, с целью купирования воспалительной реакции и боли рекомендуется использовать НПВП системного действия (АТХ: M01A, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), НПВП для наружного применения (АТХ: M02AA нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения).

УДД 1 УУР A

3.7.3. Антитромботические средства (АТХ B01A)

3.7.3.1. Гепарин натрия** (антикоагулянты прямого действия, АТХ группа гепарина B01AB)

— При выборе в качестве антитромботического средства #гепарина натрия** (АТХ: B01AB Группа гепарина) при ТФПВ в зависимости от риска перехода тромба на глубокие вены рекомендуется использовать лечебные (333 ЕД/кг подкожно (п/к), однократно, далее через 12 ч 250 ЕД/кг п/к 2 раза в сутки (р/сут) без контроля активированного частичного тромбопластинового времени, промежуточные (12500 ЕД 2 р/сут п/к в течение недели и далее 10 000 ЕД 2 р/сутп/к) или профилактические (5000 ЕД 2 р/сут п/к) дозы препарата.

УДД 2 УУР C

3.7.3.2. Гепарины низкомолекулярные (АТХ группа: B01AB Группа гепарина)

— При выборе в качестве антитромботического средства НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина) при ТФПВ в зависимости от риска перехода тромба на глубокие вены рекомендуется использовать лечебные или промежуточные (50—75% от лечебной) дозы #надропарина кальция, #далтепарина натрия, #эноксапарина натрия** или #парнапарина натрия** (Приложение А3.7. Промежуточные дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ, АТХ: B01AB Группа гепарина), Приложение А3.8. Лечебные дозы антикоагулянтов (АТХ: Антитромботические средства)).

УДД 2 УУР B

— При выборе в качестве антитромботического средства #парнапарина натрия** (АТХ: B01AB07 Парнапарин) рекомендуется подкожное введение #парнапарина натрия** в дозе 8500 МЕ 1 раз в сутки на протяжении 10 сут и далее 6400 МЕ 1 раз в сутки.

УДД 2 УУР A

3.7.3.3. Фондапаринукс натрия (АТХ: B01AX05 Фондапаринукс)

— При выборе в качестве антитромботического средства #фондапаринукса натрия (АТХ: B01AX05 Фондапаринукс) рекомендуется его подкожное введение в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки.

УДД 2 УУР A

3.7.3.4. Прямые ингибиторы фактора Xa (АТХ B01AF)

— При выборе в качестве антитромботического средства прямых оральных антикоагулянтов (препараты из групп АТХ B01AE Ингибиторы тромбина прямые и B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) рекомендуется использовать #ривароксабан** в дозе 10 мг 1 раз в сутки.

УДД 2 УУР A

3.7.3.5. Антагонисты витамина К (АТХ B01AA)

— Применение антагонистов витамина К в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ при доступности гепарина натрия** (АТХ: B01AB Группа гепарина), НМГ (АТХ: B01AB Группа гепарина), фондапаринукса натрия (АТХ: B01AX05 Фондапаринукс) или прямых пероральных антикоагулянтов (АТХ: B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa, АТХ: B01AE Ингибиторы тромбина прямые) не рекомендуется.

УДД 1 УУР A

3.7.3.6. Ацетилсалициловая кислота (АТХ B01AC06)

— Применение ацетилсалициловой кислоты** (АСК**, АТХ: B01AC06 Ацетилсалициловая кислота) в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ не рекомендуется.

УДД 2 УУР A

3.7.3.7. Сулодексид (АТХ: B01AB11 Сулодексид)

— Применение сулодексида (АТХ: B01AB11 Сулодексид) в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ не рекомендуется.

УДД 5 УУР C

(АТХ: Антитромботические средства).

3.7.8. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (АТХ C10AA)

— Применение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) в качестве антитромботического средства для лечения и вторичной профилактики ТФПВ и ВТЭО не рекомендуется.

УДД 5 УУР C

3.7.9. Биофлавоноиды (АТХ C05CA)

— Рекомендуется применение биофлавоноидов только в стадию острого или стихающего ТФПВ с целью уменьшения боли и проявлений воспаления при информировании пациента об отсутствии прямых доказательств эффективности применения таких средств с указанной целью.

УДД 5 УУР C

3.7.10. Препараты для местного применения

— С целью купирования местных симптомов воспаления в стадию острого или стихающего ТФПВ рекомендуется использование гепаринсодержащих препаратов для местного применения (АТХ группа: C05BA) (мази, гели) на основе НПВП и/или гепарина натрия** в составе комплексной терапии ТФПВ.

УДД 2 УУР A

3.8. Хирургическое лечение

3.8.1. Тактика хирургического лечения в зависимости от стадии тромбофлебита поверхностных вен

— В острую стадию ТФПВ рекомендуется выполнять только вмешательства, направленные на снижение риска ТЭЛА (кроссэктомия или приустьевая перевязка сафенной вены), а также на снижение проявлений воспаления.

УДД 5 УУР C

— В стадию стихающего или стихшего ТФПВ рекомендуется выполнять только вмешательства, направленные на снижение риска распространения тромбоза по поверхностным венам или их тромбоза после отмены АКТ.

УДД 5 УУР C

— Вмешательства, направленные на полную ликвидацию патологических рефлюксов и варикозно измененных поверхностных вен, рекомендуется проводить на стадии стихшего тромбофлебита или после перенесенного ТФПВ.

УДД 5 УУР C

3.8.2. Приустьевая перевязка (высокое лигирование), кроссэктомия, тромбэктомия из глубоких вен

— Рекомендуется выполнить приустьевую перевязку (высокое лигирование) или кроссэктомию при высоком риске перехода тромба на глубокие вены и невозможности АКТ в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики перехода тромба на глубокие вены и развития ВТЭО.

УДД 4 УУР C

— При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ и выполнении приустьевой перевязки (высокого лигирования) или кроссэктомии в дополнение к антикоагуляции рекомендуется применение после операции профилактических или промежуточных доз НМГ в течение 45 сут от начала ТФПВ.

УДД 1 УУР A

— При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ рекомендуется выполнение высокого лигирования или кроссэктомии только при невозможности проведения АКТ.

УДД 2 УУР C

— При низком риске перехода тромба на глубокие вены вне зависимости от стадии ТФПВ не рекомендуется выполнение высокого лигирования или кроссэктомии.

УДД 5 УУР C

— Тромбэктомию из магистральных глубоких вен рекомендуется выполнить при распространении тромба за пределы сафено-феморального либо сафено-поплитеального соустья в тех случаях, когда принято решение о выполнении кроссэктомии/высокого лигирования.

УДД 4 УУР C

3.8.3. Пункционная тромбэктомия

— Рекомендуется рассмотреть целесообразность выполнения пункционной тромбэктомии (флебоцентеза) из тромбированных подкожных вен как дополнения к медикаментозной терапии при выраженных признаках воспаления с целью ускорения их регресса в стадию острого ТФПВ.

УДД 5 УУР C

1.4.4. Эндовенозная термооблитерация

— В стадию стихающего или стихшего тромбофлебита или после перенесенного ТФПВ рекомендуется рассмотреть целесообразность выполнения эндовенозной термооблитерации несостоятельных участков сафенных вен с целью предотвращения распространения тромбоза по поверхностным венам или предотвращения их тромбоза после отмены АКТ.

УДД 4 УУР C

3.9. Диетическое лечебное питание пациентов с флебитом и тромбофлебитом поверхностных сосудов

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

5.1. Диспансерное наблюдение

5.2. Профилактика первого эпизода тромбофлебита поверхностных вен

— С целью профилактики первого эпизода варикотромбофлебита рекомендуется ликвидация патологических рефлюксов и варикозно измененных поверхностных вен в плановом порядке с учетом баланса рисков, ассоциированных с вмешательством, и риска развития ВТЭО.

УДД 4 УУР C

— Рекомендуется рассмотреть применение эластического компрессионного трикотажа (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) с давлением у лодыжки 103—0 мм рт.ст. с целью профилактики бессимптомных ТГВ, ТФПВ и отеков при длительных перелетах (продолжительность перелета свыше 5 ч).

УДД 1 УУР A

3.2. Профилактика рецидива тромбофлебита поверхностных вен

— С целью профилактики рецидива варикотромбофлебита рекомендуется ликвидация патологических рефлюксов и варикозно измененных поверхностных вен в плановом порядке на стадии стихшего тромбофлебита или после перенесенного ТФПВ.

УДД 5 УУР C

— С целью профилактики рецидива ВТЭО при рецидивирующем ТФПВ (2 и более эпизодов) рекомендуется рассмотреть целесообразность продленной тромбопрофилактики.

УДД 3 УУР B

— При необходимости продленной тромбопрофилактики при рецидивирующем ТФПВ рекомендуется применение #ривароксабана** 10 мг в сутки или #сулодексида 500 ЛЕ (250 ЛЕ × 2) 2 раза в сутки или #ацетилсалициловую кислоту** 100 мг в сутки неопределенно долго с регулярной оценкой пользы и риска дальнейшего продления.

УДД 5 УУР C

6. Организация оказания медицинской помощи

Пациентам с ТФПВ все виды специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, оказываются врачами-хирургами, врачами — сердечно-сосудистыми хирургами в амбулаторных условиях или в условиях стационара (дневного стационара).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ www.phlebounion.ru Сокращенная ссылка clck.ru/3FcvEB

²Данная формулировка в предыдущей версии носила характер рекомендации. В данной версии в связи с характером требований к обоснованию формулировок статус рекомендации был снят. Вместе с тем рабочая группа планирует при следующем пересмотре в 2026 г. вернуть формулировке прежний статус.