Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) в развитых странах составляет 1—1,5%. По данным различных популяционных регистров, рост числа новых случаев развития ФП составляет 3,68 на тысячу человек в год и к 2050 г. может достигнуть 12 млн человек [1, 2]. Так же актуальна проблема сердечной недостаточности (СН), которой страдают около 23 млн человек в мире. Ежегодно в развитых странах регистрируется более полумиллиона случаев вновь возникшей СН [3].

Распространенность ФП у больных с СН, по данным европейских регистров, составляет 34—42% [4, 5]. Так, по данным Фрамингемского исследования, из 382 пациентов в 41% случаев ФП развивалась на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН), у 38% больных ХСН развивалась на фоне ФП, и в 21% случаев оба состояния диагностировались одновременно. Эти результаты свидетельствуют о тесных патогенетических механизмах развития этих заболеваний.

Точные причины развития ФП при ХСН и наоборот до конца не изучены. Коморбидность Ф.П. и ХСН обусловлена общими факторами риска. Активация воспалительных систем, дисфункция нейрогуморальных механизмов и структурные изменения тканей являются неотъемлемым компонентом развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Так, потеря систолы предсердий играет важную роль в развитии хронотропной недостаточности. Образование избыточного давления на стенки предсердий способствует возникновению и прогрессированию фиброза, активации нейрогуморальных факторов и системы цитокинов, часто выявляемых у пациентов с ХСН. В свою очередь, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы потенцирует прогрессирование предсердного фиброза [6]. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система также влияет на проаритмогенное ремоделирование, ангиотензин II вызывает предсердный фиброз и анизотропию проведения электрического импульса [7]. У пациентов с ХСН выявляют нарушения кальциевого обмена, которые могут привести к развитию постдеполяризационных аритмий и ФП [8]. Таким образом, для ХСН и ФП свойственны общие факторы риска и патофизиологический механизм (см. рисунок).

Р. Sanders и соавт. в исследовании показали, что пациенты со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (<35%) демонстрировали повышение эффективного рефрактерного периода предсердий, что свидетельствовало о развитии и прогрессировании фиброза предсердий [9].

Пока не существует эффективных методик профилактики развития ХСН у пациентов с постоянной формой ФП, однако хорошие результаты дают контроль модифицируемых факторов риска (особенно гипертонии), контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) и лечение сопутствующих заболеваний (в частности обструктивного апноэ сна) [10].

Результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований демонстрируют, что использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II позволяет снизить риск развития ФП у пациентов с ХСН [11, 12]. Результаты исследования эффективности кандесартана у пациентов с ХСН (Candesartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity program (CHARM)) показали, что применение блокаторов рецепторов ангиотензина II может уменьшить риск развития ФП у пациентов с ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ [13]. Назначение пациентам с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и синусовым ритмом β-адреноблокаторов ассоциировалось со значительным снижением риска развития ФП [14—16].

ФП повышает риск тромбоэмболических осложнений и ухудшает сократительную функцию кардиомиоцитов, меняя ЧСС. Нередко Ф.П. и СН одновременно развиваются после перенесенного инфаркта. Так, по данным исследований, риск развития ФП при инфаркте миокарда колеблется от 5 до 21% и заметно повышает частоту повторных госпитализаций, а также уровень смертности [17, 18]. Риск развития острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов с СН составляет порядка 18 на тысячу человек к концу 1-го года после постановки диагноза и уже к 5-му году достигает 47 на тысячу [19]. Высокий риск развития тромбоэмболических осложнений в настоящее время корригируется назначением данной группе пациентов пероральных антикоагулянтов [20].

Эволюция взглядов

От контроля частоты к контролю ритма. С начала 2000-х годов тактика контроля ритма не имела доказанных преимуществ у пациентов с систолической дисфункцией и при ее отсутствии. Как правило, в стратегии контроля частоты предпочтение отдавалось назначению бета-блокаторов (средняя ЧСС в данном случае не должна была превышать 90 уд/мин). В исследовании L. Fauchier и соавт. было проанализировано влияние ХСН (при проведении теста 6-минутной ходьбы и по данным холтеровского мониторирования) на качество жизни пациентов с персистирующей формой Ф.П. Получено заметное различие результатов, оцениваемых физическим состоянием с максимальной ЧСС 110 уд/мин и более 110 уд/мин [21]. Контроль частоты заметно снижал симптоматику, предотвращал ухудшение сердечной деятельности, ассоциированное с высокой ЧСС во время Ф.П. Вдобавок к этому возрастали толерантность к физической нагрузке и качество жизни.

Опубликованное в 2002 г. исследование AFFIRM [22] демонстрировало преимущество контроля частоты над контролем ритма. Пожалуй, главными причинами критики контроля ритма являлись нестабильность в удержании синусового ритма и непереносимость препаратов. К тому же в группе контроля ритма было больше летальных исходов (p=0,08, отношение рисков (ОР) 1,15 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,99—1,34]).

Впоследствии проводилось немало исследований, результаты которых не были столь однозначными. Тактика контроля ритма начала укреплять свои позиции, предлагая все больше альтернативных методов, в первую очередь хирургическое лечение. Несомненно, бета-адреноблокаторы, согласно современным клиническим рекомендациям, являются препаратами выбора при лечении ХСН в сочетании со сниженной Ф.В. При этом данная группа медикаментов наиболее эффективна в случае ХСН без нарушений ритма. AF-СHF Substudy продемонстрировало неоднозначные результаты среди пациентов с ФП и ХСН в сочетании со сниженной ФВ: несмотря на меньший уровень смертности (ОР 0,721, 95% ДИ 0,549—0,945; p=0,0180), число последующих госпитализаций сократилось незначимо (ОР 0,886; 95% ДИ 0,715—1,100; p=0,2232) [23].

В исследовании CAFÉ-II при сравнении тактики контроля ЧСС и контроля синусового ритма у пациентов с ХСН и персистирующей ФП были получены следующие результаты: среди пациентов из группы контроля ритма (n = 30) 66% сохраняли синусовый ритм в течение года, в свою очередь, в группе контроля ЧСС в 90% (n = 31) случаев удалось добиться оптимальных показателей ЧСС. Однако по данным годового наблюдения, функциональный класс СН (p = 0,424) и результаты теста 6-минутной ходьбы (p = 0,342) были идентичны в обеих группах, при этом у пациентов с синусовым ритмом наблюдались заметное улучшение функции ЛЖ (p = 0,014), снижение концентрации NT-proBNP (p = 0,046) и улучшение качества жизни (p = 0,019) по сравнению с группой контроля ЧСС [24].

В исследовании, проведенном канадскими учеными, были продемонстрированы результаты долгосрочного наблюдения за пациентами с ФП. В исследование были включены 26 130 человек, средний период наблюдения составил 3,1 года. За это время зарегистрировано 13 237 случаев смерти (49,5%). Обращало внимание некоторое преобладание смертности среди пациентов с активным контролем синусового ритма в первые полгода наблюдения (ОР 1,07; 95% ДИ 1,01—1,14), однако по прошествии 4 лет уровень летальности среди больных с активным контролем синусового ритма стал таким же, как у пациентов с поддержанием ЧСС, а уже к 5-му году наблюдения заметно снизился в группе с поддержанием ритма (ОР 0,89; 95% ДИ 0,81—0,96 и ОР 0,77; 95% ДИ 0,62—0,95 после 5 и 8 лет соответственно) [25].

Пожалуй, единственным препаратом, способным поддерживать стратегию сохранения синусового ритма при ХСН (50%), является амиодарон, однако ввиду большого количества побочных эффектов риски могут превосходить ожидаемую пользу от его назначения. Кроме того, у пациентов с ХСН лечение амиодароном повышает риск развития симптоматической брадикардии [26, 27]. Единственная попытка изменить молекулу и отойти от ряда серьезных побочных эффектов препарата закончилась неудачей: новый антиаритмический препарат дронедарон вызвал повышение смертности в группе больных с СН и исследование было прекращено досрочно [28].

Окончательно подтвердило необходимость контроля исследование RACE, показавшее лучшие результаты в группе пациентов с проведенной кардиоверсией и удерживающих синусовый ритм по сравнению с применением тактики контроля ЧСС [29].

От антиаритмической терапии к катетерной аблации. Убедившись в необходимости контроля синусового ритма у больных, исследователи столкнулись с непростой задачей выбора тактики контроля. Как упоминалось ранее, медикаментозная терапия демонстрирует низкую эффективность и высокую частоту осложнений. Вместе с тем уже накоплен опыт и доказаны эффективность и безопасность хирургического лечения ФП у больных без сопутствующей органической патологии. Эти результаты позволили расширить показания для катетерного лечения.

В исследовании PABA-CHF были продемонстрированы положительные результаты радиочастотной катетерной аблации (РЧА) пациентов с ФП и С.Н. Пациенты (n=41), которым была выполнена изоляция легочных вен, по сравнению с группой аблации атриовентрикулярного узла (n=40) имели более эффективные показатели теста 6-минутной ходьбы (340 и 297 м соответственно; р<0,001), более высокую ФВ ЛЖ (35 и 28% соответственно; р<0,001), а также лучшие результаты опросника качества жизни (60 — в 1-й группе, 82 — во 2-й; p<0,001). В 1-й группе 88% пациентов, получающих антиаритмическую терапию, и 77% без соответствующей терапии удерживали синусовый ритм в течение 6 мес [30].

В исследовании AATAC впервые сравнили хирургическое и медикаментозное лечение ФП в сочетании с СН. В нем приняли участие 203 пациента, в анамнезе которых имелись персистирующая ФП, имплантация двухкамерного кардиовертера дефибриллятора, ФВ ЛЖ <40%. Пациентов разделили на две группы, 1-я из которых (n=102) подверглась процедуре РЧА, вторая (n=101) получала амиодарон. Результаты оказались ошеломляющими. Основными конечными точками являлись удержание синусового ритма и отсутствие пароксизмов ФП за весь период наблюдения (24 мес). В группе, подвергшейся катетерной аблации, 71 (70%; 95% ДИ 60—78%) пациент не имел пароксизмов ФП за весь период наблюдения, во 2-й группе количество пациентов без пароксизмов составило 34 (34%; 95% ДИ 25—44%) (р<0,001). Частота успешности выполнения одной процедуры катетерной аблации колебалась в различных центрах от 29 до 61%. По прошествии двухлетнего периода наблюдения частота повторных госпитализаций составила 32 (31%) в 1-й группе и 58 (57%) — во 2-й. Значительно более низкий уровень смертности отмечался в группе катетерной аблации (8 (8%)), нежели в группе, принимающей амиодарон (18 (18%), р=0,037) [31].

Не менее значимыми оказались и результаты исследования CAMTAF, которое укрепило позиции контроля ритма при выборе соответствующей тактики лечения у больных с ФП и ХСН. 1-й группе пациентов (n=26) с персистирующей формой ФП, симптоматической СН, а также сниженной ФВ <50% была выполнена катетерная аблация, 2-я группа (n=24) получала медикаментозное лечение, нацеленное на поддержание частоты сердечных сокращений. Первичной конечной точкой являлось изменение ФВ ЛЖ в группах по прошествии 6 мес. В группе хирургического лечения исходный уровень ФВ ЛЖ составлял 32±8%, а в группе медикаментозного лечения — 34±12. После 6 мес наблюдения ФВ ЛЖ в группе катетерной аблации возросла до 40±12%, по сравнению с 31±13% в группе контроля ЧСС (p=0,015) [32]. Таким образом, в очередной раз была доказана эффективность тактики восстановления синусового ритма у пациентов с ФП и ХСН.

В 2017 г. были опубликованы результаты исследования CASTLE AF, в котором сравнивались катетерная аблация и консервативное лечение ФП у пациентов со сниженной систолической функцией Л.Ж. Всего в исследовании приняли участие 363 пациента с симптоматической пароксизмальной или персистирующей ФП и ХСН с ФВ ЛЖ ≤35%. Всем пациентам были установлены имплантируемые КВД с возможностью домашнего мониторирования. Пациенты были рандомизированы в две группы, первой из которых проводилась РЧА, второй было назначено медикаментозное лечение. Основными конечными точками являлись смерть от всех причин и незапланированная госпитализация по причине декомпенсации ХСН. Период наблюдения составил 37,8 мес. Согласно результатам, риск смерти был значительно ниже в группе аблации (28,5%) по сравнению с контрольной группой (44,6%). В свою очередь, риск смерти (13,4% против 25%) и повторной госпитализации (20,7% против 35,9%) также был ниже в группе РЧА. Данное исследование позволило «пролить свет на необходимость восстановления и поддержания синусового ритма посредством аблации» и «может являться большим вкладом в снижение стоимости, связанной с частотой госпитализаций» [33].

В нашем учреждении было проведено собственное исследование эффективности РЧА у пациентов с ХСН. Катетерное лечение ФП было проведено 23 больным со сниженной ФВ ЛЖ (<45%) с симптомной СН (I—III ФК по NYHA), персистирующей/пароксизмальной формой фибрилляции/трепетания предсердий (15 пациентов имели ФП, 8 — трепетание предсердий). Среди 15 пациентов с ФП — 11 имели длительно персистирующую форму. Все случаи трепетания предсердий были персистирующими. Средний возраст больных составил 62,5±8,7 года. По результатам исследования у всех пациентов с трепетанием предсердий отмечалось восстановление синусового ритма во время процедуры РЧА. По прошествии года наблюдения общий процент эффективности составил 60,8%. Среди пациентов с восстановленным синусовым ритмом отмечен прирост ФВ ЛЖ с 38,6±2,4 до 42,6±3,46%. Более того, 6 пациентам, получавшим дигоксин до аблации, не потребовалось возобновление приема препарата. Также отмечено заметное снижение потребности в диуретиках у пациентов со стабильным синусовым ритмом (доза фуросемида снизилась с 48±25 до 20±28 мг; p=0,046). Кроме того, не было ни одного случая повторной госпитализации в течение года по причине декомпенсации СН [34].

В скором времени ожидаются результаты исследования CABANA, которые должны продемонстрировать данные безопасности и эффективности катетерной аблации у пациентов высокого риска [35].

В таблице