Обсуждение

В настоящее время на практике при вынесении индивидуального заключения о потребности в ЧКВ врачи чаще всего обращаются к клиническим рекомендациям. В России используются рекомендации Европейского общества кардиологов [5] и Общества специалистов по неотложной кардиологии [11]. В зарубежных странах, таких как Япония и США, помощь врачам оказывают Критерии целесообразности коронарной реваскуляризации [8, 12]. Критерии созданы на основе действующих клинических рекомендаций, но по сравнению с ними содержат инструменты для повседневной клинической практики и подробное описание ряда клинических ситуаций. Так, например, в Критериях более детально представлены ситуации для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, получивших тромболизис, для больных с ОКС без подъема сегмента ST в Критерии включен также тип реваскуляризации (одно- или многососудистая). Вместе с тем для последней категории больных в Критериях не указываются сроки ЧКВ, тогда как в клинических рекомендациях указаны временны́е рамки вмешательства. Таким образом, Критерии и клинические рекомендации дополняют друг друга и целесообразна интеграция в практическую медицину положений обоих документов. В Российской Федерации врачи широко пользуются клиническими рекомендациями, использование же Критериев не нашло широкого применения. В настоящем исследовании продемонстрированы результаты и преимущества применения Критериев в российской популяции больных с ОКС.

Показано, что, по данным федерального регистра, большинство ЧКВ при ОКС можно считать обоснованными, согласно Критериям (86,3%), необоснованными — 7,6% процедур. У части больных ОКС из анализируемой группы невозможно было определить обоснованность принятого врачебного решения с помощью Критериев в связи с отсутствием необходимых клинических данных (время начала болевого синдрома, время выполнения коронарной реваскуляризации, результаты коронарогафии, данные ЭхоКГ, сведения об успешности тромболизиса). Это говорит о недостаточной диагностической обоснованности части принятых решений о проведении или отсутствии необходимости в проведении ЧКВ у больных с ОКС, а также косвенно о недостаточном контроле за качеством медицинской помощи таким больным.

За рубежом первые результаты применения Критериев были опубликованы в 2011 г. Данные регистра National Cardiovascular Data Registry (США) продемонстрировали, что из 355 417 процедур ЧКВ 98,6% были признаны обоснованными, обоснованность 0,3% ЧКВ была признана сомнительной и лишь в 1,1% случаев ЧКВ было выполнено необоснованно. При этом доля лиц с ОКС, у которых недостаточно клинических данных, составила менее 1% [13]. Сходные данные продемонстрированы в исследовании S. Bradley, в котором были получены следующие результаты: среди ЧКВ, выполненных в 2010 г. по поводу ОКС в штате Вашингтон (США), около 98% вмешательств обоснованы с точки зрения Критериев, доля необоснованных процедур составила 1%, сомнительных — менее 1%. В исследовании S. Bradley и соавт. не удалось сопоставить с Критериями 15% пациентов с ОКС [14]. По данным JCD-PCI Registry (Япония), у 5100 больных с ОКС, получивших ЧКВ в период с 2008 по 2013 г., доля обоснованных процедур составила 77,6%, у 19,5% пациентов обоснованность ЧКВ определена как сомнительная, необоснованно ЧКВ было выполнено в 2,9% случаев. Среди всех 11 258 пациентов, включенных в JCD-PCI Registry (ОКС и стабильная ишемическая болезнь сердца), лишь у 182 отсутствовали клинические данные, необходимые для определения обоснованности ЧКВ [15].

При сравнении с результатами исследований, проведенных в развитых странах мира, доля обоснованных ЧКВ в России довольно высока и может быть сопоставима с зарубежными результатами. Частота нецелесообразных процедур коронарной реваскуляризации у больных ОКС в РФ превышала таковую в зарубежных странах. Обращает на себя внимание высокая доля лиц, у которых клинических данных недостаточно для определения обоснованности реваскуляризации при ОКС, значительно превышающая аналогичный показатель в зарубежных исследованиях.

Особенно важной частью настоящего исследования явилась оценка доли пациентов с ОКС, которым требовалось проведение ЧКВ, среди тех, кому вмешательство проведено не было. Результаты настоящего исследования продемонстрировали, что в 2016 г. среди пациентов, данные которых внесены в базу федерального регистра ОКС и которым не выполнено ЧКВ, 10 695 (77,7%) больных не получили необходимой им помощи — это более ½ всех пациентов с ОКС, отобранных для исследования (53,6%). Лишь у небольшого числа пациентов потребность в ЧКВ действительно отсутствовала (3,8% из пациентов, у которых не было проведено ЧКВ). Среди пациентов с ОКС, которым не было выполнено ЧКВ, больше лиц женского пола, эти больные старше по сравнению с больными, которым проведено ЧКВ, в их анамнезе чаще встречаются сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет. Аналогичные данные были получены авторами и в более раннем исследовании [16]. P. Sabouret и соавт. представили сходные результаты относительно возраста и половой принадлежности больных ОКС, подвергшихся и не подвергшихся ЧКВ [17]. В исследовании J. Udell и соавт. установлено, что среди лиц с ОКС, не подвергшихся ЧКВ, больше женщин и лиц, страдающих артериальной гипертензией и ХСН [18]. Эти исследования демонстрируют существующую тенденцию — более редкое выполнение ЧКВ женщинам, пожилым больным, а также лицам, страдающим прочими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Указанная тенденция при принятии клинического решения о выполнении ЧКВ может привести к повышению смертности больных от инфаркта, а также повысить частоту осложнений. В связи с этим существует необходимость в объективном расчете потребности в ЧКВ при определении показаний к данному вмешательству.