Артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным, легко диагностируемым и обратимым фактором риска сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, расслоение аорты), фибрилляции предсердий. Прогнозируется рост превалентности АГ во всем мире. АГ остается ведущей причиной смерти и главной проблемой общественного здоровья. АГ является одним из главных приоритетов наблюдения в системе здравоохранения Грузии. Традиция изучения проблемы АГ в нашей стране имеет историю 70-летней давности. По личной инициативе основоположника кардиологической отрасли в Грузии акад. М.Д. Цинамдзгвришвили, в феврале 1946 г. в системе Академии наук Грузинской ССР был создан сектор кардиологии, реорганизованный в том же году в Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной кардиологии.

Научные контакты кардиологических школ А.Л. Мясникова и М.Д. Цинамдзгвришвили восходят к 40-м годам прошлого столетия. Неоценим вклад Евгения Ивановича Чазова, выдающегося кардиолога современности в создании единой системы кардиологической службы в СССР и в постсоветском пространстве.

Воспитанники Е.И. Чазова работали на ведущих позициях Института кардиологии им. акад. М.Д. Цинамдзгвришвили. Под руководством Евгения Ивановича разрабатывались совместные научные проекты по приоритетным проблемам популяции.

Цель исследования — анализ проведенных исследований в Грузии по проблеме АГ (1946—2018 гг.).

Обзор исследований, количественного и качественного характера, изучающих следующие вопросы: раннее выявление и оценка АГ, процесс диагностики, немедикаментозный подход, первичная и вторичная превенция и медикаментозное лечение в общей популяции страны и в отдельных популяционных группах.

Исследования сгруппированы в трех направлениях: распространенность АГ и конечных точек; оценка ведения клинического состояния; качество регистрации так называемых основных конечных точек как индикаторов исхода заболевания. Особое место в обзоре посвящено гипертоническому кризу (показателю тяжести клинического течения и одному из частых результатов неэффективного лечения АГ).

Эффективность разных инноваций в области здравоохранения требует оценки статистической информации. Грузинское общество гипертензии и Национальный центр контроля заболеваний и общественного здоровья совместно работают в этом направлении.

Финансирование по нозологическому принципу в рамках Государственной программы всеобщего здравоохранения предопределило изменения формирования структуры диагнозов заболеваний.

При поддержке Всемирной организации здравоохранения в 2009 г. был создан документ: «Оценка механизмов превенции и контроля неинфекционных заболеваний в первичном звене здравоохранения» [1].

В перечне проблем, связанных с регистрацией клинических случаев, подчеркнуто, что главным барьером является нозологическое и программное финансирование. В главе, посвященной сердечно-сосудистым заболеваниям, основные причины смерти рассматриваются как фатальные конечные точки гипертензии. Делается вывод, что АГ должна фигурировать в структуре основного диагноза.

Этот вопрос актуален и по сей день. Исследования качественного дизайна дают возможность выявить дефекты рутинной статистики с целью улучшения ее качества.

Особо актуальна активность, направленная на усовершенствование информации о причинах смерти в стране. В этой связи главной проблемой является фактическое отсутствие патологоанатомических исследований с 2002 г.

В 2013—2015 гг. Грузинским обществом по гипертензии были проведены исследования этой проблемы. В тех случаях, когда была указана неизвестная причина смерти (ICD10 — код R99), приблизительно в 80% выявлена кардиологическая нозология — «Вербальная аутопсия».

Одним из создателей направления и соответствующей системы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является акад. Евгений Иванович Чазов.

Институт кардиологии им. акад. М.Д. Цинамдзгвришвили в течение многих лет активно сотрудничал с Институтом профилактической кардиологии ВКНЦ. В кооперативных исследованиях участвовали 15 советских республик.

Тематика исследований была многообразной, включая распространенность АГ и ишемической болезни сердца — ИБС (в том числе электрокардиографические формы болезни, диагностируемые кодированием по системе Миннесота), изучение особенностей питания (оценка 24-часового рациона муляжным методом), изучение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли.

Стандартная методика указанных выше исследований, стандартные инструменты, унифицированный протокол и единая система супервизирования давали возможность сравнения данных разных популяций и выработки соответствующих рекомендаций. Например, самый высокий порог вкусовой чувствительности имеется к поваренной соли, он определяет привычку избыточного потребления соли, исходя из особенностей грузинской национальной кухни, его учитывали при характеристике поведения в питании лиц с АГ.

Институтом кардиологии Минздрава ГССР в 1946 г. было начато изучение распространения сердечно-сосудистых заболеваний среди населения Грузии. В первое десятилетие деятельности института было проведено изучение распространения АГ и гипертонической болезни. Исследования вели бригады научных сотрудников в широком масштабе с применением сложной методики обследования. За этот период были обследованы до 40 000 населения разных районов Грузии. Собран уникальный материал, анализ которого выявил возрастные нормативы артериального давления (АД) населения республики (от детского до старческого возраста), степень распространения АГ и гипертонической болезни среди разных групп населения, характер течения в зависимости от различных факторов внешней и внутренней среды.

Руководителем Института академиком М.Д. Цинамдзгвришвили были разработаны специальный план и методика исследовательской работы, в которые входило детальное изучение анамнестических данных, бытовых и различных внешних факторов, состояния сердечно-сосудистой и почечной системы, клинические и лабораторно-инструментальные исследования, офтальмологические и капилляроскопические методы. Но, что самое важное, АД измеряли динамически, в течение 6 дней, утром и вечером, т. е. всего 12 раз.

Обследование населения Грузии вышеуказанным комплексным методом проведено пятью научными экспедициями. В каждую экспедицию входили: руководитель, врачи-терапевты, офтальмолог. В 1947—1949 гг. в упомянутых районах были обследованы 8268 человек обоих полов, разных возрастов, с повторными (12 раз) измерениями АД, т. е. произведено было около 100 000 измерений А.Д. Наконец, следует отметить следующую, весьма важную повторную работу научных экспедиций. В 1952 г. были организованы специальные экспедиции для повторного обследования зарегистрированных ранее больных гипертонической болезнью в тех же районах Грузии, где экспедиционная работа проводилась 3 или 5 лет тому назад. Каждого больного обследовали теми же динамическими методами, что и в прежние годы.

Кроме того, для выявления и изучения гипертонических, вернее, прегипертонических состояний в юношеском возрасте специальные научные бригады обследовали 781 ученика в возрасте старше 13 лет в школах вышеуказанными методами.

C целью установления нормального уровня АД у детей и выявления истоков гипертонических (прегипертонических) состояний обследованы 1430 детей, причем оказалось, что распространенность прегипертонических состояний в детском возрасте составляла 0,5%.

Наконец, было проведено однократное измерение АД у рабочих и служащих разных предприятий с учетом профессии и возраста. Всего были обследованы 7297 человек.

При разработке накопившегося материала для установления гипертонии руководствовались нормой АД <140/90 мм рт.ст.

Гипертоническая болезнь была обнаружена у представителей обоего пола в 598 случаях, т. е. 7,23%; из них среди мужчин больные АГ составили 6,6% (196 человек), среди женщин —7,4% (402 человека).

Были установлены интересные и важные факты. В 12% случаев (41 из 341 ранее зарегистрированного больного АГ) стойкая гипертония стала лабильной. Это сопровождалось значительным улучшением общего состояния больных. В других случаях больные, у которых в 1947—1949 гг. была выявлена поздняя стадия гипертонической болезни, в 1952 г. оказались клинически здоровыми и трудоспособными.

Эпидемиологические исследования, проведенные Институтом кардиологии им. акад. М.Д. Цинамдзгвришвили в различных регионах Грузии в течение 70 лет, свидетельствуют о растущей тенденции превалентности А.Г. Тенденцию роста этих показателей подтверждает также официальная статистика последнего десятилетия (рис. 1, 2).

С целью изучения факторов риска неинфекционных заболеваний в грузинской популяции дважды были проведены исследования STEPS. На рис. 3 приведены

В 1996 г. вместе с CDC (Атланта, США) и Грузинским обществом по гипертензии было проведено исследование с целью изучения распространенности АГ и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в Аджарском регионе. Кластерным методом обследовали 900 семей. Распространение А.Г. составило 26,9%.

В 2001 г. результаты исследования того же контингента автономной республики в рамках Государственной программы показали, что распространенность АГ составила 49,8%.

В 2016—2017 гг. Грузинским обществом по гипертензии вместе с Кардиологическим центром им. акад. М.Д. Цинамдзгвришвили, который является университетской клиникой Тбилисского государственного университета им. Джавахишвили, было проведено 15—20-летнее динамическое исследование этих лиц в Аджарии. Показатель распространения АГ увеличился до 53,6%. В 2001 г. в 80% случаев причинами смерти явились сердечно-сосудистые заболевания, в том числе в 60% случаев — инсульт. Смертность от инсульта была обусловлена АГ в 100% случаев.

Одной из главных причин такого стремительного роста распространенности АГ особенно в последние годы является недостаточный контроль АГ в популяции. Не достигая адекватной дозы назначенного препарата, пациент меняет его на другой. Подобный процесс ведения АГ очень типичен из-за низкой осведомленности пациентов.

Надо отметить, что в структуре общей смертности АГ с пятой позиции в 2005 г. переместилась на третью в 2017 г. (рис. 4).

Таким образом, АГ и ее сосудистые осложнения занимают ведущие места в причинах общей смертности страны. Сказанное подтверждается сравнительными показателями кардиоваскулярной смертности в постсоветском пространстве (рис. 5).

Восьмидесятые годы прошлого столетия были отмечены высокой активностью Института кардиологии им. акад. М.Д. Цинамдзгвришвили, в частности Отделения профилактической кардиологии, в вопросе выявления превалентности АГ и различных форм ИБС в регионах Грузии.

Инструментами исследования являлись: эпидемиологический опросник, включая сегмент для диагностики стенокардии напряжения, возможного инфаркта миокарда, перемежающейся хромоты (Rose, Bleackburn, 1968), антропометрия, измерение АД, ЭКГ-исследование в 12 стандартных отведениях, кодирование результатов с помощью системы кодирования Миннесота (см. таблицу).

Изучение ИБС (в частности, инфаркта миокарда) как основной формы конечных точек АГ являлось приоритетным клиническим направлением Института кардиологии Грузии. Открытие отделения инфаркта миокарда в Институте кардиологии было связанно с инициативной активностью академика Е.И. Чазова.

Оценка персонального кардиоваскулярного риска подразумевает информирование пациента с целью улучшения качества медикаментозного лечения и коррекции образа жизни.

В рамках Государственной программы «Раннее выявление и превенция заболеваний», Грузинским обществом по гипертензии было осуществлено исследование с целью выявления факторов риска ИБС [2].

В первичном звене здравоохранения были использованы 4 инструмента:

1. Вопросник для оценки медицинской документации.

2. Вопросник для пациента.

3. Путеводитель для углубленного интервью с медицинским персоналом.

4. Оценка врачебной консультации (5 Аs-модель).

Были выявлены слабая приверженность к лечению АГ, низкая информативность пациентов в сфере персонального кардиоваскулярного риска, недостаточное внимание к бессимптомным пациентам, необходимость дальнейшего обучения врачей в вопросах партнерского отношения с пациентами [3].

Проведенными фармакоэпидемиологическими исследованиями в 2008—2010 гг. были выявлены значительные дефекты медикаментозной терапии АГ: низкая приверженность к лечению, частая смена препаратов ввиду их неэффективности, перерывы в лечении, дефицит титрационных и так называемых follow-up визитов.

При оценке ведения АГ (2006—2016 гг. — 10-летняя динамика) выявлены следующие изменения: если при начале реформы первичного звена здравоохранения основной причиной неадекватного контроля АГ популяции считались финансовые проблемы, то при повторном опросе названа низкая осведомленность пациентов. Среди принимаемых антигипертензивных средств наиболее популярными оказались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Основным барьером слабого контроля АГ врачи сочли нерегулярность процесса лечения.

Эффективная имплементация методических рекомендаций требует новых познаний и навыков среди врачей, а также организационных изменений в системе.

Грузинским обществом по гипертензии была осуществлена оценка процесса внедрения клинических рекомендаций по лечению АГ (2010 г.). Был разработан специальный опросник с учетом доказательств, полученных в течение последних лет. Из опрошенных 80% считали, что процесс внедрения требует специальных образовательных мероприятий, которые должны ориентироваться на клиническую практику [4, 5].

Особенное значение имеет оценка ведения АГ как фактора риска и нозологии в популяционных группах специального риска.

В 2008 г. в стране был проведен GERAMOS-06 (Reproductive Age Mortality Survey) среди женщин репродуктивного возраста (15—49 лет). Среди причин смерти, на третьем месте, в 11,7% случаев оказались кардиоваскулярные заболевания, в структуре которых превалировал геморрагический инсульт на фоне плохо контролируемой гипертензии. Среди женщин этого контингента в 80% случаев персональный кардиоваскулярный риск не был известен ни в семье, ни в системе здравоохранения [6].

В 2011 г. в рамках Всемирного дня сердца «Одна вселенная, одна семья, одно сердце» был проведен скрининг в организованной популяции женщин (средний возраст составил 46 лет). Распространенность А.Г. составила 38%, распространенность ИБС, по данным анкеты Роуза и данным ЭКГ, — около 5% [7].

Оценка АГ и факторов риска среди детей и подростков была проведена Грузинским обществом по гипертензии в 2008 г. (Всемирная неделя соли — World Salt Awareness Week).

Показатель ювенильной гипертензии в популяционных группах страны составил 8—10%, чаще всего она была индуцирована ожирением и избыточным потреблением поваренной соли.

В 2017 г. инициативой Интернационального общества гипертензии (ISH) был проведен первый глобальный скрининг АГ «May Measurement Month».

В 80 странах мира (в том числе и в Грузии) в рамках оппортунистического скрининга были обследованы 1 201 570 взрослых лиц. Координатором кампании в Грузии было Грузинское общество по гипертензии вместе с постоянным партнером — Национальным центром контроля заболеваний и общественного здоровья.

Были обследованы 6144 человека. Распространение А.Г. в грузинской популяции составило 60,0% (среди женщин — 63,6%, мужчин — 36,4%). Особенно актуальной оказалась псевдорезистентность АГ, а показатель контроля гипертензии был низкий — 16,7%. Данные опубликованы в журнале «Lancet» в мае 2017 г. [8, 9].

В 2018 г. вторично был проведен скрининг. Размер выборки составил 11 202 пациента. В 2017 и 2018 г. в кампании на добровольной основе участвовали врачи и студенты медицинских вузов. Участие медицинского персонала позволило информировать опрошенных во время скрининга пациентов.

С целью оценки ведения гипертонического криза в популяции страны Грузинское общество по гипертензии проводило исследование в 2013—2018 гг.

С 2013 г. гипертонический криз был внесен в реестр неотложных амбулаторных клинических состояний, которые финансируются Программой всеобщего здравоохранения.

Инструментами исследования явились специально разработанный вопросник для оценки медицинской документации и путеводитель для углубленного интервью с медицинским персоналом.

Исследование включало 4 раунда по времени, а также по показателям поставки медицинских услуг на всех уровнях системы здравоохранения (госпитальный уровень, амбулаторные учреждения, сельские врачи, неотложная медицинская помощь). Важность этого клинического состояния была оценена результатами 5-летнего исследования.

На данном этапе исследования были получены следующие обобщающие результаты:

— Гипертонический криз преимущественно является результатом нерегулярного медикаментозного лечения.

— Алгоритм лечения гипертонического криза в отдельных случаях не соответствует современным стандартам — не учитывается оптимизация антигипертензивной терапии.

— Рекомендации при выписке пациента не учитывают специфику амбулаторного ведения пациентов в посткризовом периоде.

— Из-за отсутствия соответствующего статистического кода в классификаторе ICD10 гипертонический криз, как правило, кодируется как эссенциальнaя гипертензия (код I10), что искажает статистические данные по этому клиническому состоянию.

Обзорная статья рассматривает проблему АГ в Грузии как фактор риска и нозологию.

Особую значимость приобретает преемственность изучения проблемы. Идентичность инструментов исследований, их стандартный характер в течение многих лет дают возможность сравнивать полученные результаты распространения АГ среди популяционных групп. Результаты исследований национального масштаба (STEPS 2010, 2016) иллюстрируют тенденции эпидемической ситуации в стране.

Особенный интерес приобретает обзор новейших исследований качественного дизайна, которые демонстрируют дефекты ведения клинического состояния А.Г. Доказательства, выявленные благодаря перманентной активности Грузинского общества по гипертензии, становятся основаниями для интервенций в этом направлении. Важен вклад со стороны государства в лечение хронических заболеваний. Финансированием обеспечения медикаментами в целевых группах населения достигается доступность современных антигипертензивных препаратов.

Исходя из того что основными слабыми местами в этом процессе являются в первую очередь дефицит превентивной стратегии на первичном уровне здравоохранения, низкая обращаемость бессимптомных пациентов в медицинские учреждения, дефекты медикаментозного лечения АГ (частые перерывы, отсутствие титрационных визитов и т. д.), оперативной задачей остаются образовательные интервенции для двух основных участников процесса: врачей и пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Цинамдзгвришвили Бежан Вахтангович — директор Кардиологического центра им. акад. М.Д. Цинамдзгвришвили, Президент Грузинского общества по гипертензии, заведующий Кафедрой внутренних болезней Государственного университета им. Джавахишвили

Буркадзе Н.Н. — руководитель группы превентивного направления Грузинского общества по гипертензии

Трапаидзе Дали Даниеловна — сотрудник Группы контроля качества Кардиологического центра им. акад. М.Д. Цинамдзгвришвили, руководитель группы направления исследований Грузинского общества по гипертензии, сотрудник кафедры внутренних болезней Государственного университета им. Джавахишвили.

Абесадзе Тамара Георгиевна — сотрудник Группы контроля качества Кардиологического Центра им. акад. М.Д. Цинамдзгвришвили, руководитель группы образовательного направления Грузинского общества по гипертензии, сотрудник кафедры внутренних болезней Государственного университета им. Джавахишвили.